前言
——老年安寧療護

王玉梅

隨著科技進步和社會發(fā)展,人口老齡化已經(jīng)成為一個世界范圍內(nèi)日益嚴重的問題,是民眾和政府都必須面對的嚴峻現(xiàn)實。根據(jù)實際情況,給予恰當?shù)膽?yīng)對,是解決疾病、衰老和死亡的必經(jīng)之路。在這樣的形勢下,老年安寧療護應(yīng)運而生。

安寧療護在國內(nèi)又被稱為臨終關(guān)懷、寧養(yǎng)療護,在香港被稱為善終服務(wù),在歐美國家也被稱為生命末期照護。源于臺灣對臨終關(guān)懷的稱謂,考慮到公眾的接受度,近年來,經(jīng)過專家討論基本達成共識,統(tǒng)一稱為“安寧療護”。常與安寧療護相混淆的概念包括:姑息治療、緩和醫(yī)療、紓緩醫(yī)療等,需要加以區(qū)分。安寧療護是幫助終末期病人舒適、平靜而有尊嚴地離世,而姑息治療、緩和醫(yī)療、紓緩醫(yī)療則提倡在疾病早期就與其它治療同時進行,是在相同的理念和原則基礎(chǔ)上,針對患有不可治愈疾病病人不同階段的身、心、社、靈的全面照護。

自從1967年世界上第一家寧養(yǎng)院——英國圣克里斯多福寧養(yǎng)院成立至今,現(xiàn)代安寧療護已經(jīng)走過了五十年,通過不懈努力,安寧療護在世界各地陸續(xù)發(fā)展起來,尤其是歐美國家和臺灣地區(qū),逐漸形成了符合當?shù)貙嶋H需求的政策法規(guī)、準入標準和成熟的發(fā)展模式,成為安寧療護的先鋒和楷模。但安寧療護的發(fā)展過程并不是一帆風順。2015年,新英格蘭雜志發(fā)表了一篇文章,來自法律、生物倫理、公共政策方面的專家報道了近40年來臨終關(guān)懷的“螺旋式”發(fā)展歷程和存在的問題:第一階段是1976～1994年,這個時期的焦點是病人權(quán)利的確立、預先囑托的提出和囑托代理人的權(quán)力問題;第二階段是1995～2009年,這個時期的焦點是臨終關(guān)懷質(zhì)量的提高以及在臨床上遇到的障礙;第三階段是從2010年至今,這個時期專注于從各級機構(gòu)、系統(tǒng)設(shè)計和金融融資等層面推動臨終關(guān)懷的變革[1]。實踐證明,安寧療護的推廣之路面臨著很多困境,任重而道遠。

從服務(wù)覆蓋范圍看:全球范圍內(nèi),緩和醫(yī)療在42%的國家的覆蓋率為0,只有20個國家將緩和醫(yī)療納入醫(yī)療保健系統(tǒng),全球每年有四千萬人需要緩和醫(yī)療服務(wù),其中兩千萬為臨終病人,但只有14%的臨終病人得到了緩和醫(yī)療服務(wù),78%需要緩和醫(yī)療服務(wù)的臨終病人來自中低收入國家。

從覆蓋病種看:安寧療護起初只服務(wù)于惡性腫瘤病人,在各國的實踐中發(fā)現(xiàn),僅僅針對惡性腫瘤病人已經(jīng)遠遠不能滿足需求。因此,WHO調(diào)研全球死亡率數(shù)據(jù),提出以下建議:成年人如患以下疾病:癡呆、癌癥、心血管疾病(排除急性死亡)、肝硬化、慢性阻塞性肺病、糖尿病、艾滋病、腎功能衰竭、多發(fā)性硬化、帕金森綜合征、風濕性關(guān)節(jié)炎、耐藥性結(jié)核病;兒童如患以下疾病:癌癥、心血管疾病、肝硬化、先天畸形(除外心臟畸形)、血液和免疫功能障礙、艾滋病、腦膜炎、腎臟疾病、神經(jīng)障礙、新生兒異常[2],均需要采用姑息照護模式,主要以控制癥狀、提高生活質(zhì)量為目的,當疾病進展或進入終末期,則需要采取安寧療護模式提供全面照護。非惡性疾病的安寧療護由于種類繁多,情況復雜,其制定的規(guī)范仍有待完善。

從發(fā)展模式看:理想的安寧療護模式應(yīng)該使納入服務(wù)的病人無論身處何處都能得到連續(xù)的照顧。目前服務(wù)的模式包括住院、居家、日間照料、醫(yī)院和社區(qū)共同照顧、醫(yī)院內(nèi)的安寧團隊會診等形式,但目前具備這樣條件的國家和地區(qū)并不多,很多病人只能接受到片段式的服務(wù)。此外,安寧療護團隊也有待完善,目前是以醫(yī)護人員為主,需要下大力氣科學地培養(yǎng)和發(fā)展社會工作者、心理咨詢師、靈性照顧師、康復師、藥劑師、志愿者等多專業(yè)人員,為病人提供真正高品質(zhì)的安寧療護。

從納入的服務(wù)人群看:目前是由醫(yī)生判斷,預期生存時間不超過3～6月的病人可進入臨終關(guān)懷項目,但由于缺乏精準的生存期預測工具,很多慢性遷延性疾病病人的生存期很難被準確地預測,造成遺漏或者過早地納入。此外,有些病人處于否認階段,恐懼面對臨終和死亡,雖然符合安寧療護準入標準,但很難從服務(wù)中受益。因此,需要在社會支持下,加強死亡教育和安寧療護的宣傳和培訓,讓民眾真正了解和接受安寧療護。

安寧療護自1988年被引入我國,但由于種種原因,發(fā)展緩慢。2015年英國《經(jīng)濟學人》智庫進行全球死亡質(zhì)量指數(shù)調(diào)研,在全球80個國家中,我國排名第71位,引起了極大反響,在正確處理疾病、衰老和死亡的考試中,我們上交了一份不合格的答卷,也讓我們清醒地認識到,大力發(fā)展我國的安寧療護刻不容緩?？上驳氖?在政府和醫(yī)學界的不斷努力下,2017年1月25日,國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》,對中心的床位、科室設(shè)置、人員、建筑要求、設(shè)備的基本標準做了明確而詳實的要求[3]。其后,于2017年2月9日又發(fā)布了《安寧療護實踐指南(試行)》,從機構(gòu)管理、質(zhì)量管理、感染防控與安全管理、人員培訓、管理與監(jiān)督方面制定了嚴格的管理規(guī)范。這是我國安寧療護事業(yè)發(fā)展的一個里程碑式的事件,未來一定會帶動安寧療護的快速發(fā)展。

綜上所述,老年安寧療護是一項艱巨而崇高的事業(yè),可以幫助患有不可治愈疾病的病人在疾病、衰老和死亡面前獲得舒適和尊嚴,需要政府、社會和醫(yī)學界的同心協(xié)力。為了系統(tǒng)闡述老年安寧療護的相關(guān)內(nèi)容,特組織相關(guān)專業(yè)的專家、學者,對于國內(nèi)外老年安寧療護發(fā)展現(xiàn)狀、準入標準、模式探討、心理精神照護、社會支持以及常見癥狀控制進行系統(tǒng)綜述,以饗讀者。

[1] Wolf SM,Berlinger N,Jennings B. Forty years of work on end-of-life care——from patients’ rights to systemic reform[J]. N Engl J Med,2015,372(7):678-682.

[2] Worldwide Palliative Care Alliance. Global atlas of palliative care at the end of life[M]. London:Worldwide Palliative Care Alliance,2014:10.

[3] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)[J]. 中國護理管理,2017,17 (3):289-290.

110004 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)科

王玉梅 教授

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.001

2017-09-12)