◎何欽

福建公立醫(yī)院醫(yī)療改革情況調查

◎何欽

2015年，福建與江蘇、青海、安徽省被納入全國第一批綜合醫(yī)改試點省份。本文通過對部分市縣醫(yī)改部門和市民進行調查，介紹福建醫(yī)改做法，分析醫(yī)改成效和遇到的困難，反映群眾期盼，并提出對策建議。

醫(yī)療改革；公立醫(yī)院；福建

醫(yī)療改革，關系到人民群眾切身利益，涉及面廣、情況復雜。筆者于今年5-7月通過對福州、莆田、漳州、三明和寧德5個地級市醫(yī)改相關單位、部分公立醫(yī)院和市民進行調查，了解了福建省醫(yī)改實踐情況，尤其是遇到的困難，并針對性地提出建議。

醫(yī)療改革實踐

2009年4月，國務院頒布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》之后，福建三明、廈門、莆田、石獅、長汀和連江等地積極探索，醫(yī)療改革取得積極成效。2015年，福建、江蘇、青海和安徽四省被國務院醫(yī)改領導小組納入全國第一批綜合醫(yī)改試點省份，在總結各地試點經(jīng)驗的基礎上推進公立醫(yī)院全面綜合醫(yī)療改革。

1.政府主導，強化改革組織保障

成立福建省醫(yī)改領導小組，建立醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”領導體制，加強對醫(yī)改工作統(tǒng)籌協(xié)調；設立公立醫(yī)院管理委員會，作為實施改革的具體平臺；各地比照省級領導體制在市、縣（區(qū)）全部覆蓋。2016年7月，成立福建省醫(yī)療保障管理委員會，由省政府辦公廳、省財政廳等13家單位組成，主任由省政府分管副省長擔任。下設辦公室（簡稱“省醫(yī)保辦”），設有“三處三中心”，即醫(yī)保基金管理處、醫(yī)療服務價格處、藥械采購配送監(jiān)管處三個內設行政組織；下設省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合收購中心和省醫(yī)療保障電子結算中心三個事業(yè)單位。各市（縣）也成立相應的機構負責醫(yī)改工作。

2.統(tǒng)籌謀劃，做好醫(yī)改頂層設計

2015年《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》出臺，以“三醫(yī)聯(lián)動”為主線，提出了“12345”醫(yī)改總體思路。即一個總體要求：堅持“?；尽娀鶎?、建機制”；兩大改革重點：突出“強基層”和體制機制創(chuàng)新；三個推進階段：2015年實現(xiàn)全省公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，2017年基本形成分級診療制度，2020年普遍建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；四項主要任務：合理配置醫(yī)療資源，推進公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌推進各項政策配套改革，加快推進社會資本辦醫(yī)；五條差別化政策：實行差別化的財政投入、醫(yī)保支付、價格、人事和績效考評政策。同時，根據(jù)總體方案要求，先后出臺配套文件30份，醫(yī)改頂層設計漸成體系。

3.“三醫(yī)聯(lián)動”，實施藥品（耗材）零差率和醫(yī)療服務價格補償機制

（1）全面實施藥品（耗材）零差率。公立醫(yī)院實行藥品（耗材）零差率減少的收入通過調整醫(yī)療服務價格補償，醫(yī)療服務價格調整、醫(yī)保支付和財政補助等政策同步出臺、同步實施。省、市、縣醫(yī)院，藥品零差率減少收入分別按90%、85%和82%補償，市和縣公立醫(yī)院分別按10%、15%予以財政補償；耗材零差率減少的收入，分別按100%、100%和82%補償，縣級公立醫(yī)院按15%予以財政補償。同時，將醫(yī)療服務項目全部按規(guī)定納入醫(yī)保（包括新農合）報銷范圍，以保證不增加患者負擔、醫(yī)保資金運行平穩(wěn)和醫(yī)院收入得到合理補償。

（2）建立藥品集中采購新機制。福建省人民政府辦公廳出臺了《關于完善公立醫(yī)療機構藥品集中采購工作的若干意見》。一是整合目錄。由全省各級醫(yī)院自下而上按需申報藥品清單，經(jīng)過篩選形成最終采購目錄，品種由2654種減少到1696種，品種規(guī)格由11995個減少到3376個。整合目錄這一做法從源頭上遏止了“帶金銷售” “帶金開藥”的行為。二是分類采購。將省級目錄分為若干個子目錄，通過公開招標、價格談判、集中掛網(wǎng)和定點生產(chǎn)等方式開展分類采購。三是監(jiān)督管理。實施省、市、縣三級聯(lián)動的藥品采購服務監(jiān)管機制，統(tǒng)一公開遴選確定全省公立醫(yī)療基本藥物配送企業(yè)，實現(xiàn)“以公開促公正、以透明保廉潔”。

（3）逐步調整醫(yī)療服務價格。在三明市先行開展醫(yī)療服務價格改革的基礎上，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位” 的原則，在全省全面推進醫(yī)療服務價格改革，上調診查費、護理費與手術費等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，費用納入醫(yī)保報銷范圍，調減大型醫(yī)用設備檢查、治療和檢驗類項目價格。據(jù)省衛(wèi)計委有關資料，2015年1月省級三甲公立醫(yī)院調整醫(yī)療服務價格項目2565項（調增2382項、調減183項），三甲以下公立醫(yī)院調整醫(yī)療服務價格項目3310項（調增2097項、調減1213項）；2016年7月對兒科、護理和診察等價格偏低項目進行調整。三級以下醫(yī)院多分布于市、縣，雖然改革的做法和時間不盡相同，但也同樣實行價格補償，上調服務價格。如三明市從2013年至今，分五次共調整了4794個醫(yī)療收費項目（調增3696項、調減1098項），按開展實施的項目計算，調整面達74%；莆田市從2014年12月1日至今，縣級以上公立醫(yī)院共調整1804個醫(yī)療服務項目價格，診查、手術、護理、床位及治療五大類體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格呈不同幅度上漲，其中，診查項目價格上調幅度最大，平均上調127.9%。

4.加快整合，實施醫(yī)保支付新標準

（1）實現(xiàn)醫(yī)保政策統(tǒng)一。2015年，福建省完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化和設區(qū)市統(tǒng)籌工作，其中近半設區(qū)市還整合了醫(yī)保經(jīng)辦管理機構，實現(xiàn)了“三保合一”。如三明市將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合的醫(yī)保進行整合，成立了市醫(yī)保管理中心，實行垂直管理，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌；同時將藥品采購和醫(yī)療價格管理職能并入醫(yī)保管理中心，實行藥品招標的“招采合一”。目前，全省已經(jīng)全面推行“三保合一”管理體制，實現(xiàn)全覆蓋。

（2）實施醫(yī)保藥品支付新標準和方式?！陡＝ㄊ♂t(yī)保藥品支付標準實施辦法》的出臺，以新一輪藥品集中采購價作為醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構控制成本和合理用藥。如實施以總額控制為基礎的按病種、按人頭等復合式付費方式改革；職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)實行按單病種付費結算的病種達20多個；新農合在77個統(tǒng)籌縣（市）全部開展支付方式改革等。

5.創(chuàng)新機制，改革醫(yī)院管理體制

（1）實行院長目標年薪制?！陡＝ㄊ俟⑨t(yī)院院長目標年薪制管理辦法（試行）》從醫(yī)院服務評價、辦醫(yī)方向、平安建設與醫(yī)院發(fā)展方面設立19條管理細則。從社會效益、醫(yī)療服務提供、綜合管理與可持續(xù)發(fā)展4個方面51項指標對院長實施考核，考核結果與醫(yī)院工資總額掛鉤。院長年薪由財政全額負擔，不直接與醫(yī)院收入發(fā)生聯(lián)系。

（2）改革醫(yī)院編制人事制度。以醫(yī)院實際開放床位為基數(shù)，按照不同等級和類別核定人員控制總量，逐步推進編內外人員同崗同薪同待遇等。

6.分級診療，構建多元辦醫(yī)格局

按照“一個目標、兩條主線、三大平臺、四個一點”的工作思路，推進分級診療制度的建立?！耙粋€目標”，即實現(xiàn)縣域內就診率提高到90%左右。“兩條主線”，即在農村，強化縣級政府辦醫(yī)責任，由縣醫(yī)管委代表政府統(tǒng)一歸口管理縣域內三級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構；落實院長辦醫(yī)自主權，讓院長擁有基層醫(yī)療機構人事、經(jīng)營和分配權。在城市，強化區(qū)級政府辦醫(yī)責任，推進以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺的家庭醫(yī)生簽約服務?！叭笃脚_”，即建設縣域醫(yī)療技術服務、縣域醫(yī)療聯(lián)合體和縣域醫(yī)療信息服務三大平臺，強化縣級公立醫(yī)院龍頭作用，增強對農村三級醫(yī)療機構的輻射帶動?！八膫€一點”，即堅持“越往基層，財政多補一點、醫(yī)療價格低一點、醫(yī)保報銷比例高一點、醫(yī)務人員飯碗鐵一點”要求，實行有利于分級診療的差別化政策。2015年，福建省出臺了《關于加快推進社會辦醫(yī)的若干意見》，從明確功能定位、加強規(guī)劃引導、放寬準入范圍、改善執(zhí)業(yè)環(huán)境、提升服務能力和加強監(jiān)督管理6個方面提出29條措施，促進多元化辦醫(yī)。僅2015年，全省共新批準設立社會資本興辦醫(yī)療機構38所，設置床位8669張。

醫(yī)改初見成效

1.醫(yī)院收入構成優(yōu)化

主要表現(xiàn)為“藥占比”下降和服務項目收入比重上升。據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2016年全省公立醫(yī)院“藥占比”為32.3%，比醫(yī)改前的2014年下降9.6個百分點；技術勞務性收入占比為27.5%，提高8.7個百分點。三明市22家縣級以上醫(yī)院2016年藥品耗材收入為8.6億元，占總收入的33%，比醫(yī)改前的2011年下降27個百分點；醫(yī)務收入占總收入的比重相應地上升27個百分點，達67%。

2.群眾看病負擔減輕

據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2016年，全省公立醫(yī)院醫(yī)療費用532.69億元，增幅為8.2%，比醫(yī)改前的2014年增幅回落6.7個百分點。莆田市某三甲醫(yī)院門診次均費用320.43元、門診次均個人支付金額85.93元、醫(yī)保次均支付比例73.2%，與醫(yī)改前的2014年相比，分別下降11.4%、19.6%和提高2.7個百分點。

3.醫(yī)務人員收入增加

據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2016年，全省公立醫(yī)院在職職工人均工資性收入比醫(yī)改前的2014年增長27.4%。三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)務人員年平均工資性收入為9.4萬元，比醫(yī)改前2011年增長1.23倍，年平均增長17.4%。

主要問題

1.醫(yī)改宣傳有待加強

由于對醫(yī)療改革的政策解讀及宣傳力度不夠，導致公眾對醫(yī)改的具體內容不夠了解。據(jù)對福州等7個市縣隨機抽取120名醫(yī)務人員和近一年來到醫(yī)院就診5次以上的323名市民調查顯示，59.1%的人對醫(yī)改有所了解，但不知具體內容；13.3%的人不知道醫(yī)改。

2.分級診療力度仍須加大

目前基層醫(yī)院基礎設施和醫(yī)療技術水平有待改善，患者到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)較少，到城市大醫(yī)院就醫(yī)較多，特別是傾向于大醫(yī)院的專家門診，分級診療成效有限。調查的120名醫(yī)務人員中分別有81.7%和78.3%的人認為促進分級醫(yī)療亟需“合理配置醫(yī)療資源”和“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設”。

3.藥品和耗材采購及定價環(huán)節(jié)有待完善

一是采購平臺納入的醫(yī)用耗材品種不夠，數(shù)量有限，不能滿足實際的需要。二是雖然統(tǒng)一采購平臺限定了廠家、規(guī)格和價格等藥品信息，藥品價格日趨合理，但部分采購目錄中的藥品和耗材仍有虛高空間，地市級“二次議價”辦法有待完善。

4.部分公立醫(yī)院效益下降

部分醫(yī)院反映實行藥品（耗材）零差率后收入減少多，而調整醫(yī)療服務價格所增加的收入少，即“價格平移”不到位，壓縮了醫(yī)院的盈利空間，甚至虧損。有的縣級醫(yī)院反映，雖然大型手術的費用上漲較多，但縣級及以下醫(yī)院大手術較少，增收有限。如漳浦縣級三家公立醫(yī)院2015年調整服務價格增加的收入不足以彌補實行藥品和耗材零差率減少的收入，兩者相差132.3萬元。漳州市某三甲醫(yī)院實行藥品和耗材零差率，2016年減少收入8000多萬元，而政府財政補助每年僅250萬元，今年4月后該院呈虧損狀態(tài)。

群眾期盼

1.解決“看病難”問題

推進分級診療制度力度仍然不夠，基層醫(yī)院基礎設施和醫(yī)療技術水平有限，是存在“看病難”的主要原因。調查的323名市民中分別有86.1%和62.9%的人認為目前區(qū)（縣）和社區(qū)醫(yī)院最需要“提高醫(yī)療水平”和“改善醫(yī)療基礎設施”。

2.解決“看病貴”問題

醫(yī)保藥品和耗材范圍還不夠廣，醫(yī)保報銷比例仍然偏低，是造成“看病貴”的主要原因。被調查的323名市民中分別有70%和65.3%的人認為當前需要“擴大醫(yī)保范圍提高報銷比例”和“降低看病費用”。

3.進一步理順醫(yī)療服務價格機制

調整后的醫(yī)療服務價格機制仍不能完全體現(xiàn)醫(yī)療技術性勞務價值，未能充分調動醫(yī)務人員工作積極性。調查的120名醫(yī)務人員中，認為本輪醫(yī)療服務價格調整對調動其工作積極性“作用較大”的占32.5%，認為 “有作用，但不明顯” 的占56.7%，還有10.8%的人認為“沒作用”。

4.實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農合醫(yī)療保險雖然進行了整合，但還沒有完全統(tǒng)一，未實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，不方便群眾到外地看病就醫(yī)。調查的323名市民中，56.0%的人認為要“實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)”。

對策建議

1.加強宣傳工作

在宣傳內容上要突出醫(yī)療改革內容、步驟、目標和做法，加強醫(yī)務人員道德規(guī)范的宣傳和教育；在宣傳主體上要強化醫(yī)改宣傳的政府行為，加大主流媒體的宣傳力度；在宣傳形式上可以通過新聞、典型經(jīng)驗、典型案例、先進單位和個人的宣傳等形式；在宣傳渠道上充分利用電臺、電視臺、報刊、雜志、社區(qū)、醫(yī)院衛(wèi)生墻報以及網(wǎng)絡等媒體進行宣傳。

2.著力解決“看病難”“看病貴”問題

解決“看病難”問題，重點是推進分級診療制度。在抓好區(qū)（縣）及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療基礎設施建設、充實醫(yī)療衛(wèi)生技術人員，合理配置醫(yī)療資源基礎上，切實抓好分級診療和雙向轉診制度落實。同時，還要抓好多元化辦醫(yī)，吸收社會資本興辦醫(yī)療機構，增加就醫(yī)渠道，分流患者。解決“看病貴”問題，從財政保障方面看，要加強財力投入，逐步擴大醫(yī)保用藥和耗材的范圍，提高醫(yī)保報銷比例；從醫(yī)保人群看，著重抓好減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合人員的負擔；從醫(yī)保病種上看，進一步實施慢性病和大病優(yōu)惠政策以及新農合重大慢性病門診統(tǒng)籌等；從醫(yī)療費用上看，杜絕 “大處方”“大檢查”“大化驗”，讓藥品、耗材量價齊降，避免醫(yī)療資源的浪費，減輕患者的負擔。

3.逐步理順醫(yī)療服務價格機制

建立以體現(xiàn)醫(yī)務人員技術價值為核心的定價機制和可持續(xù)性的價格動態(tài)調整機制，逐步理順醫(yī)療服務價格體系。加大儀器診斷檢查類的降價力度，加大基本醫(yī)療服務、技術勞務性醫(yī)療服務項目的上調力度，逐步改變醫(yī)療技術服務長期偏低的狀況。

4.進一步完善藥品、耗材采購機制

主要是根據(jù)實際情況，及時調整、補充、完善藥品和耗材的目錄及編碼，實行全省統(tǒng)一陽光采購，包括供應廠（商）、藥品和耗材的品種規(guī)格、質量保證和價格等實現(xiàn)公開、公正、廉潔。

5.做好公立醫(yī)院補助，提高醫(yī)務人員收入水平

各地要發(fā)揮醫(yī)保在價格改革中的補償作用，按時足額對公立醫(yī)院因藥品耗材實行零差率和醫(yī)療器械檢查類等價格下調造成的收益下降予以補助。同時積極探索醫(yī)務人員工資分配制度和考核辦法改革，加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制，提高醫(yī)務人員特別是縣級醫(yī)院醫(yī)務人員的收入，調動工作積極性，留住人才。

（作者單位：國家統(tǒng)計局福建調查總隊）

C812

A

10.13561/j.cnki.zggqgl.2017.09.022 ■ 編輯：云霞