唐麗江　密亞琦　姚紅

【摘要】 目的 分析內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的臨床效果。方法 96例膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組和比較組， 每組48例。比較組采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石手術(shù)治療， 研究組采用ERCP聯(lián)合LC治療， 比較兩組患者的治療效果、手術(shù)各指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)成功率（97.9%）顯著優(yōu)于比較組（72.9%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.042， P<0.05）。兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.175， P>0.05）；研究組患者術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.315、29.129， P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%）顯著低于比較組（29.2%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.649， P<0.05）。結(jié)論 ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者的臨床效果好， 手術(shù)成功率更高， 且促進了患者的早日康復(fù)， 降低了并發(fā)癥的發(fā)生率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.021

膽囊結(jié)石是臨床上的常見病， 一般約有10%～20%膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1， 2]。單純膽囊結(jié)石的治療較簡單， 通常行膽囊切除術(shù)便可治愈， 但一旦患者合并膽總管結(jié)石， 不僅治療方案更加復(fù)雜， 而且患者要遭受更多的痛苦。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然治療費用低， 但是手術(shù)創(chuàng)傷大， 而且治療時間長， 對高齡及耐受能力差的患者來說尤其不適應(yīng)。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步， 微創(chuàng)手術(shù)得以廣泛應(yīng)用， 本文就ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的臨床效果進行了詳細的探討， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月本院治療的96例膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者作為本次實驗的研究對象， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組和比較組， 每組48例。比較組患者中， 男28例， 女20例， 年齡最大78歲， 最小44歲， 平均年齡（60.5±5.9）歲， 病程最長4年， 最短2個月， 平均病程（2.5±0.5）年。研究組患者中， 男30例， 女18例， 年齡最大76歲， 最小46歲， 平均年齡（61.4±4.9）歲， 病程最長3.5年，

最短3個月， 平均病程（3.0±1.2）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 比較組 采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石手術(shù)治療， 具體為：患者實施全身麻醉后， 擺放患者呈平臥位， 對手術(shù)部位進行常規(guī)消毒， 并鋪無菌巾， 取經(jīng)腹直肌切口， 解剖膽囊三角， 游離出膽囊管和膽囊動脈， 結(jié)扎后縫合膽囊床[3]；膽囊切除后用鹽水紗布塞住網(wǎng)膜孔， 防止膽汁溢出而流入網(wǎng)膜腔內(nèi)；用注射器抽吸膽汁， 縱行切開膽總管前壁， 用吸引器取石鉗取出結(jié)石， 隨后用纖維膽道鏡檢查膽總管內(nèi)有無結(jié)石存留或膽總管壺腹部括約肌是否暢通；將已剪好的“T”管置入膽總管內(nèi)， 用可吸收線間斷縫合“T”管周圍的膽總管切口， 隨后注入50 ml的生理鹽水到管腔內(nèi)， 觀察膽總管縫合處周圍有無滲漏， “T”管另外開口引出腹外， 溫鹽水清洗富強， 放置引流管；關(guān)閉腹腔， 逐層縫合切口， 并將“T”管固定于皮膚上， 切勿折疊， 保持引流暢通， 連接無菌引流袋。

1. 2. 2 研究組 采用ERCP聯(lián)合LC治療， 具體為：患者術(shù)前12 h禁食， 采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉， 擺放患者呈俯臥位或左側(cè)臥位， 將十二指腸鏡依次通過食管、胃插至十二指腸降段， 找到十二指腸乳頭[4]；經(jīng)活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部， 注入造影劑后X線攝片， 明確膽管結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小、數(shù)量及位置等， 選擇性膽管插管， 抽吸膽汁；沿膽總管走向切開括約肌10～15 mm， 行內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)， 對于加大的結(jié)石先用碎石囊碎石后再用取石囊取出， 隨后再次行膽管造影檢查有無結(jié)石存留；待患者病情穩(wěn)定3 d后， 行LC；全身麻醉后， 采取仰臥位， 于劍突下1 cm處切10 mm的橫切口， 由此進入氣腹針， 建立氣腹， 腹腔內(nèi)壓達到12～13 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）后插入10 mm套管針， 作為主要操作孔， 插入電凝鉤；于鎖骨中線、肋緣下1 cm切開5 mm切口， 插入5 mm套管針， 作為膽囊抓鉗的操作孔；于腋前線、肋緣下切開5 mm切口， 插入5 mm套管針， 作為輔助操作孔；置入腹腔鏡， 解剖膽囊三角， 用電凝鉤于膽囊壺腹處切開漿肌層， 顯露并游離膽總管、膽囊管、肝總管， 確認三管關(guān)系后， 分離膽囊管周圍的組織， 距膽總管3～5 mm處用鈦夾鉗鉗夾并切斷距膽總管3～5 mm處的膽囊管， 于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動脈， 顯露膽囊動脈無誤后， 鉗夾切斷膽囊動脈[5]；提起膽囊頸部， 剝離膽囊， 充分電凝處理膽囊床上的滲血， 確認腹腔內(nèi)無活動性出血、無膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷之后， 將膽囊置入標本袋中， 再將腹腔鏡移到劍突下， 經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外；放出CO2， 消除氣腹， 留置膽囊床腹腔引流管， 術(shù)后48 h拔除。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者的治療效果（手術(shù)成功及失敗情況）、手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間）及并發(fā)癥（腹腔感染、切口感染、消化道出血、胰腺炎、膽漏）的發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 比較組患者中， 手術(shù)成功35例， 失敗13例， 成功率72.9%；研究組患者中， 手術(shù)成功47例， 失敗1例， 成功率97.9%。研究組患者的手術(shù)成功率顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.042， P<0.05）。

2. 2 兩組患者手術(shù)指標比較 兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.175， P>0.05）；而研究組患者術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.315、29.129， P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%）顯著低于比較組（29.2%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.649， P<0.05）。見表2。

3 討論

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是常見的外科疾病， 約有10%～

20%的膽囊結(jié)石的患者合并有膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療相對于單純的膽囊結(jié)石較為復(fù)雜， 患者所承受的痛苦也更大。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療一般采用傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)進行治療， 該方法適合各種膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的患者， 且治療費用相對較低[6]。但是， 對高齡患者或體質(zhì)差及耐受能力較差的患者， 很難采用或適應(yīng)， 因為該手術(shù)不僅手術(shù)創(chuàng)傷大， 而且治療時間長， 患者要帶一根T管出院， 1～2個月或更長時間后再次住院， 行T管膽道造影確認無膽總管結(jié)石殘留等病變后， 拔除T管；若有膽總管結(jié)石殘留， 則需行膽道鏡取石， 對患者的生活造成嚴重的影響。隨著ERCP、LC和膽道系統(tǒng)診斷技術(shù)的發(fā)展， 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的微創(chuàng)診治方案得到廣泛應(yīng)用。ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石， 即先用非手術(shù)方法在內(nèi)鏡下將膽總管內(nèi)結(jié)石取出， 再在腹腔鏡下完成膽囊切除， 不僅手術(shù)時間短， 創(chuàng)傷相對較小， 而且對合并其他系統(tǒng)疾病、合并胰腺炎或急性膽管炎的危重患者以及高齡患者也同樣適用。但值得注意的是， 該手術(shù)也有一定的缺陷， 主要是治療費用較高， 且在內(nèi)鏡下取石， 尤其是在切開括約肌后， 膽管遠端括約肌功能容易受損， 造成膽腸返流， 同時有導(dǎo)致胰腺炎和出血的危險[7-12]。因此， 手術(shù)治療時要格外注意， 嚴格按照步驟及無菌操作的要求實施。

本次實驗中， 比較組患者采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石手術(shù)治療， 研究組采用ERCP聯(lián)合LC治療， 治療后， 研究組患者的手術(shù)成功率（97.9%）顯著優(yōu)于比較組（72.9%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.042， P<0.05）。兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.175， P>0.05）；而研究組患者術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于比較組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.315、29.129， P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%）顯著低于比較組（29.2%）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.649， P<0.05）。

綜上所述， 膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者的治療中， 采用ERCP聯(lián)合LC進行治療， 不僅臨床效果好， 手術(shù)成功率更高， 而且促進了患者的早日康復(fù)， 降低了并發(fā)癥的發(fā)生率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-09-06]endprint