熊 鑫，劉 領(lǐng)，周榮榮，薛 兵

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病,嚴(yán)重影響人們健康，還可造成患者生存質(zhì)量下降,是我國重點(diǎn)防治疾病之一。我國結(jié)核分枝桿菌感染率為44.5%[1]，2007年結(jié)核病死亡病例約為176萬例[2]。肺炎支原體是我國成人社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia， CAP)的重要病原體，其感染比例甚至已經(jīng)超過肺炎鏈球菌,且仍有繼續(xù)升高趨勢[3]。這兩種高發(fā)病率的疾病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征有諸多相似之處，極易相互誤診[4]。目前臨床關(guān)于支原體肺炎誤診為肺結(jié)核的報(bào)道較多，而肺結(jié)核誤診為支原體肺炎的相關(guān)報(bào)道尚少。本研究收集2016年3月—2020年2月我院呼吸內(nèi)科收治的診斷為支原體肺炎患者資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中6例出院時(shí)確診為肺結(jié)核，現(xiàn)總結(jié)分析6例誤診病例的臨床特點(diǎn)及誤診原因、防范措施如下，以提高臨床醫(yī)師對此兩種疾病的認(rèn)識，減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例中男2例，女4例；年齡24～67歲；病程2 d～2個(gè)月。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.27～25.07 kg/m2；均無吸煙史。病變位于右肺下葉3例，左肺下葉1例，雙肺彌漫病變1例，右肺多發(fā)病變1例；基礎(chǔ)疾病：消化性潰瘍、支氣管哮喘、反流性食管炎、2型糖尿病、肝功能異常、高血壓病及冠心病各1例；存在過敏史1例；住院時(shí)間5～17 d。

1.2癥狀和體征 6例中存在發(fā)熱4例(37.7～39.0 ℃)，其中咳黃白色黏痰2例，伴畏寒、咳嗽、痰中帶血1例，干咳、咽痛1例；干咳、氣短1例；咳嗽、咳痰伴頭痛、頭暈、胸悶1例。聽診濕啰音3例，干鳴音1例;未聞及雜音2例。

1.3醫(yī)技檢查 ①實(shí)驗(yàn)室檢查：查血白細(xì)胞升高1例(10.8×109/L)，正常4例，下降1例(3.3×109/L)；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高1例(7.1×109/L)，正常4例，下降1例(1.4×109/L)；血紅蛋白升高1例(171 g/L),正常4例，下降1例(106 g/L)；降鈣素原均正常；紅細(xì)胞沉降率6例均升高[(22～84)mm/h]；C反應(yīng)蛋白(CRP)升高3例[(5.0～26.2)mg/L]，正常3例。咽拭子肺炎支原體核酸檢測6例均陰性。腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、糖類抗原125均正常；糖類抗原199升高1例(57.9 U/ml)，正常5例。6例結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)均陽性，其中4例弱陽性、2例陽性。6例血腺苷脫氨酶均正常；血白蛋白下降2例(33.7～37.8 g/L)，正常4例。γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)陽性3例，陰性3例。動(dòng)脈血?dú)夥治龃嬖谘醴謮合陆?例(66～68 mmHg)，正常4例；血二氧化碳分壓升高1例(50 mmHg)，正常5例。痰涂片抗酸染色陽性3例，陰性2例，無痰1例。②胸部CT檢查：病變位于右肺下葉3例，左肺下葉1例，雙肺彌漫病變1例，右肺多發(fā)病變1例；表現(xiàn)為小斑片滲出和小葉中心結(jié)節(jié)影3例(合并實(shí)變1例)，實(shí)變合并磨玻璃影2例(合并小葉中心結(jié)節(jié)及支氣管氣相各1例)，實(shí)變、呈“樹芽征”和小葉間隔增厚1例。3例住院期間曾復(fù)查胸部CT，病變無吸收。③其他檢查：行氣管鏡檢查3例，鏡下見碳沫沉積及支氣管開口狹窄各1例；肺泡灌洗液抗酸染色均陽性。

1.4誤診情況 6例入院后均誤診為支原體肺炎。2例咳嗽、咳痰1個(gè)月曾就診我院呼吸科門診2次，其中1例考慮反流性食管炎導(dǎo)致咳嗽，治療效果不佳;1例考慮變應(yīng)性咳嗽，對癥治療效果不佳，2例復(fù)診時(shí)均完善胸部CT檢查，診斷為支原體肺炎收入院。1例干咳、咽痛2個(gè)月反復(fù)就診社區(qū)醫(yī)院，考慮咽炎，因癥狀持續(xù)不緩解，就診我院呼吸科門診,因刺激性咳嗽伴發(fā)熱，考慮支原體肺炎收入院。1例咳嗽、咳痰2個(gè)月，就診社區(qū)醫(yī)院，考慮支氣管炎，予相應(yīng)治療效果不佳，遂就診我院呼吸科門診,因癥狀控制不佳，并出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為支原體肺炎收入院。1例因發(fā)熱、咳嗽和咳痰4 d就診我院發(fā)熱門診，診斷為支原體肺炎收入院。1例發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血2 d就診我院發(fā)熱門診，考慮為支原體肺炎收入院。本組誤診時(shí)間9 d～2個(gè)月。

1.5確診及治療 ①3例經(jīng)氣管鏡下肺泡灌洗液抗酸染色陽性確診。2例痰涂片抗酸染色多次陰性，給予莫西沙星0.4 g每日1次治療，其中1例因復(fù)查胸部CT無吸收，PPD試驗(yàn)陽性，IGRAs陽性而行氣管鏡檢查；另1例因咳嗽癥狀突出，PPD試驗(yàn)弱陽性而行氣管鏡檢查。1例干咳、無痰，入院后給予阿奇霉素0.5 g每日1次治療，癥狀無緩解，胸部CT檢查病灶無吸收，PPD試驗(yàn)弱陽性，IGRAs陽性而行氣管鏡檢查。②3例因痰涂片抗酸染色陽性確診。1例入院時(shí)無痰，PPD試驗(yàn)陽性，IGRAs陽性，給予莫西沙星0.4 g每日1次治療，體溫正常，復(fù)查胸部CT病灶無吸收，且患者出現(xiàn)咳痰癥狀，留取痰液行抗酸染色陽性確診；2例PPD試驗(yàn)弱陽性，IGRAs陰性，給予莫西沙星0.4 g每日1次治療，體溫均正常，但癥狀緩解不明顯，多次(3～4次)留取痰液行抗酸染色陽性確診。

1.6治療及轉(zhuǎn)歸 6例均轉(zhuǎn)至結(jié)核病專科醫(yī)院后確診并給予抗結(jié)核治療。電話隨訪6個(gè)月，4例已完全治愈，停藥；2例尚在治療中，胸部CT檢查提示病灶已明顯吸收。

2 討論

2.1疾病概述 結(jié)核分枝桿菌屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬[5-7]。人類肺結(jié)核的致病菌多為人形結(jié)核分枝桿菌，因抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又稱抗酸桿菌[8-9]。肺結(jié)核分為原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核以及菌陰肺結(jié)核[10-11]。成人最常見的是繼發(fā)性肺結(jié)核，本組誤診病例均為繼發(fā)性肺結(jié)核。

2.2臨床表現(xiàn)與診斷 肺結(jié)核最常見癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，同時(shí)伴有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。體征則多寡不一，主要取決于病變性質(zhì)和范圍。浸潤性肺結(jié)核影像表現(xiàn)呈多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，早期表現(xiàn)為滲出性病變，隨病情逐步進(jìn)展，可出現(xiàn)干酪樣壞死、液化、空洞表現(xiàn)。肺結(jié)核以病原學(xué)(包括分子生物學(xué)及細(xì)菌學(xué))和病理學(xué)檢查為確診依據(jù)，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)和胸部影像、相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。痰涂片抗酸染色操作簡單、快捷，可重復(fù)性強(qiáng)，但不能區(qū)分造成抗酸染色陽性的是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌，因此一般作為基礎(chǔ)檢查。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法結(jié)果更為可靠，但費(fèi)時(shí)較長，一般需要2～6周，可能錯(cuò)過臨床最佳治療時(shí)機(jī)。PPD試驗(yàn)臨床應(yīng)用廣泛，對兒童、青少年結(jié)核病的診斷更有意義，但并不能區(qū)分是卡介苗接種反應(yīng)、現(xiàn)癥感染還是既往感染。IGRAs對肺結(jié)核的診斷具有良好的敏感性和特異性，已成為臨床診斷肺結(jié)核的首選方法[12-14]。雖然其在技術(shù)原理上避免了卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染對其檢測結(jié)果的影響，但是仍不能完全排除假陰性的可能。

2.3誤診原因分析 ①支原體肺炎好發(fā)于青壯年，本組誤診病例相對年輕，僅2例大于60歲。同時(shí)支原體肺炎和肺結(jié)核臨床進(jìn)程可快可慢，本組誤診病例中慢性病程、亞急性病程及急性病程各2例，臨床醫(yī)師不易分辨。②肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，而本組誤診病例或多葉累及或?yàn)橄氯~多發(fā)病變，非結(jié)核好發(fā)部位，不易首先想到肺結(jié)核的診斷。③肺結(jié)核及支原體肺炎臨床癥狀均不典型。肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，可僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)疾病所共有癥狀，且肺部體征少，極易與支原體肺炎混淆，而綜合醫(yī)院年輕醫(yī)師接診支原體肺炎病例多于肺結(jié)核，因此更容易首先想到支原體肺炎診斷。本組1例慢性咳嗽，曾有陪護(hù)支原體肺炎患兒經(jīng)歷，誤導(dǎo)了臨床醫(yī)師診斷。④莫西沙星除可以治療支原體肺炎外，還是二線抗結(jié)核藥物，本組4例發(fā)熱使用莫西沙星后體溫降至正常，因此也導(dǎo)致了臨床醫(yī)生篤定支原體肺炎的錯(cuò)誤診斷。⑤支原體肺炎和肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣,且缺乏特異性，同時(shí)又存在相似性。肺炎支原體肺部感染常見小氣道受累，表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)與分枝狀線狀影，類似發(fā)芽的樹枝，稱為“樹芽征”[15-16]。但“樹芽征”并非支原體肺炎所特有，當(dāng)肺結(jié)核存在支氣管內(nèi)播散引起細(xì)支氣管炎時(shí)也可出現(xiàn)“樹芽征”[17]。此外，兩種疾病均可累及多個(gè)肺葉，表現(xiàn)為多形態(tài)病灶同時(shí)存在。部分肺結(jié)核表現(xiàn)為小斑片實(shí)變影、磨玻璃影、“樹芽征”、小葉中心結(jié)節(jié)影同時(shí)存在，且病灶在非結(jié)核好發(fā)部位，與支原體肺炎鑒別困難。⑥放射科醫(yī)師對患者病史了解較少,因思維局限,通常只報(bào)告炎癥，部分臨床醫(yī)生未養(yǎng)成獨(dú)自閱片的習(xí)慣和能力，過分依賴影像報(bào)告導(dǎo)致了誤診。⑦支原體肺炎和肺結(jié)核患者血白細(xì)胞可基本正?；蜉p度升高，CRP及紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)也均會(huì)有所升高，但提示意義不強(qiáng)。我國結(jié)核發(fā)病率及隱性感染率較高，PPD試驗(yàn)陽性較常見，導(dǎo)致陽性結(jié)果不能引起足夠重視。IGRAs特異性更高，但存在假陰性可能，本組誤診病例中3例IGRAs假陰性，也是早期誤診的主要原因，尤其是在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)、免疫功能正常人群及無可靠依據(jù)診斷結(jié)核病時(shí)，IGRAs假陰性結(jié)果容易引起結(jié)核病的漏診[18]。⑧患者及其家屬對自己的健康關(guān)注度不夠，自我保健意識匱乏。本組2例誤診時(shí)間較長，因反復(fù)就診效果不佳，已接受自己慢性咳嗽的狀態(tài)，若非癥狀進(jìn)一步加重，則可能長期延誤治療。

2.4防范誤診措施 臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，確立正確臨床思維，豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，開闊眼界，充分認(rèn)識支原體肺炎和肺結(jié)核的臨床特征。首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括肺部癥狀及肺外癥狀，不放過疾病的任何蛛絲馬跡。肺結(jié)核與支原體肺炎均有其好發(fā)部位，但并不絕對，繼發(fā)性肺結(jié)核患者急性起病相對少見，而支原體肺炎患者急性起病者較多[19]。因此，臨床上對表現(xiàn)為慢性病程的支原體肺炎患者應(yīng)高度警惕肺結(jié)核可能。對咳嗽、咳痰入院常規(guī)行痰涂片抗酸染色患者及可疑患者應(yīng)反復(fù)多次留取痰液行該檢查，以提高陽性率。對治療效果不佳的慢性咳嗽、咳痰患者應(yīng)及時(shí)完善胸部CT檢查。對支原體相關(guān)檢查陰性或治療效果不佳的支原體肺炎患者，必須結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，并與肺結(jié)核鑒別，如不能排除肺結(jié)核，可選用紅霉素和阿奇霉素等進(jìn)行診斷性治療，避免使用莫西沙星等藥物，以免掩蓋癥狀而造成漏診。因IGRAs可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，可依據(jù)胸部CT協(xié)助篩查，以有效提高結(jié)核病的檢出率[20]。遇到臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰或胸痛的首診肺炎者，即使治療后體溫正常，癥狀好轉(zhuǎn)，也應(yīng)復(fù)查胸部影像學(xué)，對病灶吸收不理想及不能除外結(jié)核的無痰干咳者應(yīng)及時(shí)行氣管鏡檢查，完善肺泡灌洗脫落細(xì)胞學(xué)、刷片或肺穿刺活組織病理檢查等，以提高氣管支氣管結(jié)核、肺結(jié)核的確診率,減少誤漏診[21]。

總之，肺結(jié)核與支原體肺炎存在較多相似之處，臨床工作中應(yīng)注意鑒別，當(dāng)遇到胸部CT多種表現(xiàn)同時(shí)存在及抗肺炎支原體治療效果不佳的支原體肺炎時(shí)，應(yīng)考慮到肺結(jié)核可能，對痰涂片抗酸染色多次陰性或干咳無痰者，可行氣管鏡檢查，以減少或避免誤診誤治，改善患者預(yù)后。