李 論，徐濤濤，楊 佳

兒童骨骼與肌肉系統(tǒng)感染性疾病是兒童骨科的常見病，而急性骨髓炎在其中占較大比例[1-2]。在發(fā)達(dá)國家，急性骨髓炎發(fā)病率為1/(5000～10 000)[3-6]，且發(fā)病率有逐漸增高趨勢[7-9]。新生兒急性骨髓炎，由于患兒較小，家長常常代訴不清，加之疾病早期癥狀缺乏特異性，常伴發(fā)關(guān)節(jié)化膿性感染，易造成誤診誤治。急性骨髓炎若早期誤漏診，?？稍斐筛腥具w延不愈，導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長、多次手術(shù)，甚至引發(fā)肢體殘余畸形和功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。2015年1月—2018年12月我院骨科共收治新生兒急性骨髓炎21例，其中2例早期漏診，1例早期誤診，誤漏診率為14.3%，3例均為急性血源性骨髓炎，現(xiàn)分析誤診病例臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組3例，男2例，女1例；年齡10～21 d，平均15.3 d；首診時(shí)病程2～7 d，平均4.6 d。3例均無患側(cè)肢體外傷或手術(shù)病史，皆未合并其他基礎(chǔ)疾病。

1.2臨床表現(xiàn) 3例均因患側(cè)肢體活動障礙來我院骨科就診，其中2例為下肢，1例為上肢；2例伴有發(fā)熱(38.8℃和39.0℃)。下肢2例有患側(cè)大腿輕度腫脹伴髖關(guān)節(jié)屈伸活動受限；上肢1例肢體腫脹不明顯，僅有患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動活動受限。3例均行末梢血血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查，血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白：12.0×109/L、21.0 mg/L，21.4×109/L、45.5 mg/L，44.0×109/L、110.0 mg/L。下肢2例入院后行患側(cè)髖關(guān)節(jié)B超檢查示化膿性髖關(guān)節(jié)炎，X線檢查提示患側(cè)股骨和脛腓骨未見明顯骨折征象。

1.3誤診情況 3例來我院門診首診均未診斷急性血源性骨髓炎，其中2例診斷為患側(cè)化膿性髖關(guān)節(jié)炎，收入院后予髖關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)治療，術(shù)后抗感染治療，但臨床癥狀無緩解。1例以患側(cè)臂叢神經(jīng)損傷收入院，予對癥支持治療，患肢活動無改善。本組誤漏診時(shí)間4～10 d，平均6.5 d。

1.4確診及治療 本組2例經(jīng)患側(cè)股骨、脛腓骨MRI檢查確診,見股骨骨髓腔內(nèi)信號改變伴骨膜下膿腫形成，確診為股骨急性血源性骨髓炎，采取患側(cè)股骨切開、盥洗、引流手術(shù)及術(shù)后抗感染治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。1例入院經(jīng)對癥治療無好轉(zhuǎn)，行降鈣素原檢查示0.33 ng/ml,予抗感染治療，于起病10 d后行X線檢查示患側(cè)肱骨骨膜反應(yīng)，進(jìn)一步行患側(cè)肱骨分層穿刺抽吸出黃色膿液確診肱骨急性血源性骨髓炎，繼續(xù)予抗感染治療2周后病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年，2例預(yù)后良好；1例轉(zhuǎn)為股骨慢性骨髓炎伴髖關(guān)節(jié)病理性脫位，現(xiàn)仍在進(jìn)一步治療、隨訪中。

2 典型病例

男，21 d。因左側(cè)下肢活動受限2 d來診。查體：左側(cè)大腿輕度腫脹，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸活動受限。門診行血常規(guī)及生化檢查，血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白分別為44.0×109/L、110.0 mg/L；左側(cè)髖關(guān)節(jié)B超檢查示左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)膿腫形成，見圖1；左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線檢查示左側(cè)髖關(guān)節(jié)病理性脫位，股骨未見明顯異常，見圖2，以化膿性髖關(guān)節(jié)炎收入院。急診行髖關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)，術(shù)后膿液培養(yǎng)示大腸埃希菌，予以敏感抗生素抗感染治療，臨床癥狀無改善；進(jìn)一步行左側(cè)股骨MRI檢查示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端髓腔信號改變伴局部骨膜下及臀部肌間隙膿腫形成，見圖3。確診股骨急性血源性骨髓炎，遂急診行左側(cè)股骨切開、盥洗、引流手術(shù)，術(shù)后積極抗感染治療，患兒逐漸恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年，患兒患側(cè)股骨呈慢性骨髓炎改變，伴髖關(guān)節(jié)病理性脫位，現(xiàn)仍在進(jìn)一步治療、隨訪中。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) 兒童急性骨髓炎多見于下肢，最常見部位依次為股骨[12]、脛骨、肱骨。由于新生兒骨骼血運(yùn)特點(diǎn)，使新生兒急性骨髓炎易伴發(fā)關(guān)節(jié)化膿性感染，常使骨骺受累而后遺嚴(yán)重畸形[13]。新生兒急性骨髓炎多無特異性表現(xiàn)，常以患側(cè)肢體活動障礙為最初臨床表現(xiàn)，可為數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，伴或不伴發(fā)熱，查體可見患側(cè)肢體腫脹，局部皮溫升高，壓痛明顯，活動受限[14]；實(shí)驗(yàn)室檢查可有血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高和紅細(xì)胞沉降率加快等表現(xiàn)；B超檢查可于部分病例發(fā)現(xiàn)骨膜下積膿等征象[15]，MRI檢查較B超檢查更為敏感，更易發(fā)現(xiàn)早期病變[16]。

圖1 曾診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎新生兒急性血源性骨髓炎患兒入院左側(cè)髖關(guān)節(jié)B超檢查結(jié)果(男，21 d)

3.2診斷方法 部分新生兒急性骨髓炎起病前可有上呼吸道或其他部位感染癥狀，且多以此類癥狀掩蓋了肢體局部癥狀[17]。新生兒急性骨髓炎實(shí)驗(yàn)室檢查與其他炎癥性疾病相比亦無明顯特異性[18]，分層穿刺檢查可明確診斷，但此為有創(chuàng)操作，兒童多難以配合；MRI檢查為無創(chuàng)性檢查，相較X線及CT檢查，可更早發(fā)現(xiàn)骨骼病變，多表現(xiàn)為受累骨髓腔內(nèi)信號改變，伴或不伴局部骨膜或軟組織內(nèi)膿腫形成，對該病具有早期診斷價(jià)值[19]。

3.3鑒別診斷 首先，新生兒急性血源性骨髓炎應(yīng)與其他新生兒常見疾病相鑒別，如臂叢神經(jīng)損傷和產(chǎn)傷等。因新生兒常包裹襁褓等原因，使家長往往忽略對患兒肢體活動狀態(tài)的觀察，加之新生兒查體困難，難以準(zhǔn)確定位疼痛部位，靠臨床體征多難以診斷[20]，故根據(jù)患兒治療后反應(yīng)及時(shí)調(diào)整診治方案極為重要，且需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。降鈣素原常用于成人感染性疾病的診斷及用藥指導(dǎo)[21]，但在兒童骨關(guān)節(jié)感染性疾病中的應(yīng)用國內(nèi)提及較少。國外學(xué)者提出，對于兒童骨關(guān)節(jié)感染性疾病，降鈣素原與血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率相比，具有更高的特異性，可用于此類疾病與其他疾病的鑒別診斷[22]。其次，由于新生兒骨骼血運(yùn)特點(diǎn)，關(guān)節(jié)內(nèi)感染常經(jīng)血行播散累及相鄰長骨的干骺端，使新生兒急性骨髓炎易伴發(fā)關(guān)節(jié)化膿性感染[13]，故新生兒急性骨髓炎需要與化膿性關(guān)節(jié)炎和蜂窩組織炎等感染性疾病相鑒別[23]。但此類疾病臨床癥狀及體征難以準(zhǔn)確定位病變部位，這就依賴于早期的MRI檢查。MRI檢查可明確病變部位及范圍，并了解鄰近關(guān)節(jié)有無受累，不但可用于此類疾病的診斷，亦可指導(dǎo)確定手術(shù)治療的范圍[16]。

3.4誤漏診原因分析及防范措施 分析本組誤漏診原因如下：①新生兒急性血源性骨髓炎的早期臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果缺乏特異性，極易與其他感染性疾病相混淆，加之接診醫(yī)生對該病缺乏一定警惕性，對新生兒肢體活動障礙病因認(rèn)識不足，未能掌握相關(guān)疾病鑒別診斷要點(diǎn)，易導(dǎo)致誤診。本組1例初診考慮臂叢神經(jīng)損傷，因未及時(shí)考慮到急性骨髓炎可能，導(dǎo)致診治延誤。②對新生兒骨與關(guān)節(jié)感染性疾病特點(diǎn)認(rèn)識不足，忽略關(guān)節(jié)炎與骨髓炎常可并發(fā)，初期檢查不夠全面，導(dǎo)致漏診。本組2例初診時(shí)均只考慮化膿性髖關(guān)節(jié)炎，未能及時(shí)安排相關(guān)檢查明確鄰近骨骼有無受累，均按關(guān)節(jié)化膿性感染予以治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)后才行MRI檢查確診，造成延誤診治，導(dǎo)致患兒多次手術(shù)。③接診醫(yī)生忽視新生兒家長代訴不清，患兒查體配合度差，未能仔細(xì)查體，導(dǎo)致誤漏診。本組均為新生兒，患兒家長代訴不清，接診醫(yī)師忽視查看患肢活動、體位及活動是否誘發(fā)哭鬧等情況，導(dǎo)致誤漏診。

為降低新生兒血源性骨髓炎的誤漏診率臨床應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①提高骨科及小兒外科醫(yī)生對新生兒急性血源性骨髓炎的警惕性和認(rèn)知度,增加其知識儲備,提升自身診治水平,并加強(qiáng)其對相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)和了解,當(dāng)診斷化膿性關(guān)節(jié)炎或肢體膿腫等外科感染性疾病明確時(shí),應(yīng)注意伴發(fā)骨髓炎的可能，術(shù)前全面檢查評估，明確病變范圍及鄰近部位有無受累，避免盲目手術(shù)治療。②兒科醫(yī)生，特別是急診科醫(yī)生，要對此類新生兒既往史及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果等資料進(jìn)行全面綜合分析,擴(kuò)寬診斷思維,不能僅考慮產(chǎn)傷和臂叢神經(jīng)損傷等新生兒肢體活動障礙的常見疾病，而忽視肢體腫痛的局部表現(xiàn)，也不能診斷思路局限于呼吸系統(tǒng)感染等新生兒內(nèi)科常見發(fā)熱類疾病,對于外科疾病、少見疾病也應(yīng)納入考慮和診斷范圍。③注意新生兒自身表達(dá)及情緒等特點(diǎn)，仔細(xì)體格檢查，重視MRI及B超等影像學(xué)檢查的早期應(yīng)用，爭取早期診治，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。