張 彥，張瑩瑩，閆光烈

腘血管陷迫綜合征(popliteal vascular entrapment syndrome, PVES)是一種罕見的血管外科疾病,是腘窩的異常肌肉和纖維索帶等壓迫腘動脈或腘靜脈而引起的相應(yīng)病理改變和臨床表現(xiàn)，有時也可累及神經(jīng)，但以腘動脈受累最為常見[1-2]。PVES主要表現(xiàn)為進行性加重的間歇性跛行，晚期可出現(xiàn)患肢缺血和壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。文獻報道，PVES發(fā)病率0.22%，因發(fā)病率低，部分臨床醫(yī)生對其認(rèn)識局限，容易誤診和漏診[4-5]。2010年1月—2020年2月在我院診治的PVES 6例，超聲檢查誤診1例，誤診率16.7%。本文回顧性分析6例PVES的超聲表現(xiàn)及誤診病例的誤診原因，以期為臨床影像學(xué)診斷PVES積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 6例PVES均為男性；年齡18～35歲，平均26歲；皆單下肢受累，其中左下肢4例，右下肢2例；病史2個月～2年。6例接受超聲、CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)檢查。6例均無高血壓病、糖尿病及冠心病病史，皆排除因動脈粥樣斑塊所致腘動脈管壁增厚或狹窄。

1.2儀器與方法 采用PHLIPS EPIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～10 MHz?；颊叱浞直┞峨p下肢，平臥位及俯臥位按照血管走行常規(guī)檢查雙側(cè)股動脈、脛前動脈、脛后動脈內(nèi)徑及管壁回聲，重點觀察腘動、靜脈關(guān)系，有無受壓移位，腘動脈有無管壁增厚，管腔有無狹窄或血栓閉塞、瘤樣擴張，彩色多普勒超聲觀察血流通暢情況并測定頻譜。

1.3超聲位置應(yīng)力試驗(positional stress test， PST) 對常規(guī)超聲檢查懷疑PVES者行超聲PST。先囑患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)中立位略背曲，踝關(guān)節(jié)中立位輕度跖曲至腓腸肌放松狀態(tài)，掃查腘動脈及脛后動脈，記錄二維灰階圖像和彩色血流圖；然后再囑患者膝關(guān)節(jié)中立位過伸，踝關(guān)節(jié)中立位抗阻跖曲，使腓腸肌張力性收縮，再次掃查腘動脈并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；如腓腸肌收縮后腘動脈出現(xiàn)管腔受壓變細(xì)或管腔閉塞，則為PST陽性[4-5]。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 6例PVES均表現(xiàn)為患肢間歇性跛行，出現(xiàn)跛行的距離300～900 m，運動后加劇，休息后好轉(zhuǎn)；4例伴患肢麻木，2例伴患肢怕冷、蒼白。查體：1例足背動脈搏動消失伴皮溫減弱；5例皮溫正常，其中足背動脈搏動減弱4例，足背及脛后動脈搏動均減弱1例。

2.2超聲表現(xiàn) 6例PVES超聲檢查可見腘動脈近段向內(nèi)側(cè)不同程度移位，腘動靜脈間距離增寬>0.5 cm，二者間有肌束穿行，其中患側(cè)腘動脈3例局部內(nèi)膜不光滑、管壁輕度增厚；2例管腔狹窄，狹窄率分別為50%和70%；1例管腔閉塞。PVES管腔狹窄超聲表現(xiàn)為腘動、靜脈局部管壁增厚、管腔變細(xì)，彩色多普勒超聲檢查管腔內(nèi)見窄束花色血流，局部流速大于近端正常節(jié)段流速2倍以上。PVES管腔閉塞超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)充填低至中等回聲光團,彩色多普勒超聲檢查管腔內(nèi)無血流信號,動脈狹窄和閉塞其遠(yuǎn)端血流速度減低,足背動脈呈小慢波或靜脈樣頻譜，周圍可見側(cè)支血管；靜脈狹窄和閉塞其遠(yuǎn)端可見管腔增寬，呈血流淤積改變。

2.3超聲PST 6例PVES中5例行超聲PST；1例未行超聲PST。5例行超聲PST伸膝和足背屈時，腘動脈中段受壓處內(nèi)徑均明顯變細(xì)，彩色多普勒超聲檢查3例呈窄束花色血流，流速明顯增快，2例血流不顯示；脛后動脈、足背動脈血流暗淡，速度明顯減慢，3例呈“小慢波”樣頻譜，2例呈“靜脈”樣頻譜。

2.4其他影像學(xué)檢查 6例PVES接受CTA檢查2例，MRA檢查4例，均可見腘動靜脈分離，兩者間距離增寬；結(jié)合誘發(fā)試驗可見5例腘動脈不同程度受壓，1例腘動、靜脈均受壓，1例腘動脈閉塞，流空信號消失，2例可見腘動脈側(cè)支血管形成。6例均診斷為PVES。

2.5治療及隨訪 6例PVES確診后皆接受手術(shù)治療，其中5例行腘動脈松解術(shù)，1例行腘動脈松解加人工血管旁路手術(shù)；累及腘動脈5條，腘動脈、靜脈均受累1條；伴腓腸肌內(nèi)側(cè)頭發(fā)育異常4例，跖肌發(fā)育異常2例。術(shù)后1、3和6個月隨訪，6例患肢彩色多普勒超聲檢查腘動脈、旁路血管、脛后及足背動脈血流通暢，跛行癥狀消失，其中1例自述偶有患足麻、涼癥狀，囑其定期隨訪。

3 誤診病例

男，25歲。因無明顯誘因出現(xiàn)左下肢間歇性跛行1年就診?；颊?年前走路時出現(xiàn)左下肢無力，左足諸趾麻木，經(jīng)休息后癥狀可緩解；發(fā)病時無頭痛、頭暈和惡心、嘔吐等伴隨癥狀，未予特殊處理。近3個月來患者左下肢疼痛和麻木加重，休息后不緩解，且發(fā)現(xiàn)運動后左足各趾蒼白，感覺明顯減退，為求進一步診治來我院就診。門診查體：左足皮膚略蒼白，足背動脈搏動明顯減弱，皮溫減低。遂申請超聲及MRA檢查。超聲檢查示左下肢動脈內(nèi)膜光滑、內(nèi)中膜不厚；左股動脈血流充盈好，流速及頻譜形態(tài)正常；左腘動脈近段可見較粗大分支，內(nèi)徑3.0 mm，血流通暢；左腘動脈管腔內(nèi)透聲差，探及等回聲光團充填，彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢測可見起始段窄束血流信號，彩色寬度0.7 mm，腘動脈遠(yuǎn)段未見血流信號，見圖1a；左脛腓干可見血流信號，流速減慢，10.8 cm/s，見圖1b；左內(nèi)踝段脛后動脈及足背動脈血流暗淡，多普勒檢測呈單相波，流速減慢，分別為10.5 cm/s和9.6 cm/s。超聲檢查提示左腘動脈血栓性閉塞并側(cè)支血管形成；左脛后動脈、左足背動脈缺血性改變。MRA檢查示左腘動脈向內(nèi)側(cè)移位，動靜脈分離，兩者間距離增寬，左腘動脈受壓、管腔閉塞，其外側(cè)可見側(cè)支血管走行，見圖1c、1d，提示左腘動脈陷迫綜合征、腘動脈閉塞。臨床以PVES收入普通外科治療。患者自發(fā)病以來，飲食及睡眠可，大小便正常，體質(zhì)量未見明顯減輕。入院后完善相關(guān)醫(yī)技檢查：肝功能、腎功能和血生化檢查均正常，心肺功能檢查正常。行腘動脈松解加人工血管旁路術(shù)。術(shù)后1、3和6個月隨訪，患肢跛行癥狀消失，恢復(fù)良好。

圖1 超聲檢查誤診的腘血管陷迫綜合征患者影像學(xué)檢查結(jié)果(男，25歲)

4 討論

4.1疾病概述 PVES多見于下肢肌肉強壯的青年男性，當(dāng)劇烈運動或跑跳后出現(xiàn)進行性加重的間歇性跛行,患足背屈時脛后、足背動脈搏動明顯減弱或消失,而臨床檢查未見動脈硬化特征,常提示該病[6-8]。雖然該病發(fā)病率在整個人群中僅為0.2%～0.5%，但50歲以下間歇性跛行患者中50%是PVES[5]。PVES呈逐漸發(fā)展的病理變化過程，由于腘動脈受異常肌束、纖維索帶壓迫，與股骨反復(fù)擠壓摩擦，出現(xiàn)結(jié)締組織增生、動脈內(nèi)膜破壞和周圍炎性粘連等創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，可逐步發(fā)展為腘動脈狹窄、血栓，甚至血管閉塞[9]。其病變段管腔閉塞可造成相應(yīng)肢體急性缺血和壞死等嚴(yán)重后果。因此，臨床對PVES早期準(zhǔn)確診斷、及時界定手術(shù)時機和確定診治策略尤為重要，可顯著減少血管損害，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，降低致殘率[10-12]。

4.2超聲檢查特點 超聲檢查對于發(fā)現(xiàn)腘動脈病變，如管腔狹窄、閉塞、動脈瘤樣擴張及側(cè)支循環(huán)形成等均有較高的敏感性和特異性[13]。PVES超聲檢查包括以下特點[9-10,13]：①腘血管空間位置的變化，表現(xiàn)為腘動脈近段均向內(nèi)側(cè)不同程度移位,腘動脈與腘靜脈間距增大。②腘動脈狹窄或腘動脈、脛后動脈閉塞。③腘動脈遠(yuǎn)段擴張甚至呈瘤狀，并可見側(cè)支動脈與瘤體結(jié)構(gòu)相通,為遠(yuǎn)端動脈血管供血。④超聲PST陽性。

4.3診斷及鑒別診斷 PVES的診斷主要為基于PST的彩色多普勒超聲、MRA、CTA及數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查[14-16]。超聲檢查因無創(chuàng)和可重復(fù)性強等優(yōu)勢成為PVES的常用檢查手段。高頻超聲檢查不僅可顯示腘動脈解剖位置變化及周圍肌腱位置變異,還可以準(zhǔn)確定位血管受壓及阻塞部位，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查實時觀察超聲PST后腘動脈受壓及脛后、足背動脈血流減少情況,間接判斷血管受壓程度，可為動態(tài)觀察PVES病情變化提供影像學(xué)參考[17]。但是影像學(xué)檢查診斷PVES存在局限性[18]，如超聲檢查更依賴于檢查醫(yī)師的操作技巧、引起PVES的異常解剖結(jié)構(gòu)有時難以直接發(fā)現(xiàn)、超聲PST假陽性率較高；MRA、CTA及DSA不能反映血流速度和血流方向等重要指標(biāo)；影像學(xué)檢出率依賴于檢查醫(yī)師對疾病的認(rèn)知程度等。但是多種影像學(xué)手段相互補充可明顯提高該病檢出率，本組6例均通過超聲結(jié)合CTA、MRA等多種影像學(xué)檢查手段對患肢血流狀態(tài)客觀分析，從而做出了準(zhǔn)確診斷。

臨床上PVES尚需與血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化、腘動脈外腫塊和腘動脈瘤壓迫等疾病鑒別。單純腘動脈狹窄、血栓或閉塞和動脈瘤患者超聲檢查無腘血管與周圍肌肉、肌腱或纖維組織束的異常關(guān)系表現(xiàn)。血栓閉塞性脈管炎患者多為40歲以下有嗜煙史的男性，其動脈閉塞多從遠(yuǎn)端小血管開始，動脈造影腘動脈走行正常。動脈粥樣硬化常見于50歲以上的中老年人，多伴有高血壓、高血糖、高血脂及其他動脈硬化等相關(guān)病史。腘動脈外腫塊壓迫多可發(fā)現(xiàn)腘窩內(nèi)存在囊性或?qū)嵭哉嘉恍圆∽償D壓腘血管。單純腘動脈瘤多見于老年患者，影像學(xué)檢查?？梢娔N動脈呈瘤樣擴張，明顯血管壁硬化，彩色多普勒超聲檢查管腔內(nèi)呈旋渦狀血流信號。

4.4治療及預(yù)后 本組6例均為單側(cè)病變，但以往文獻報道20%～30%的PVES患者為雙側(cè)病變[19],故超聲檢查時應(yīng)注意對側(cè)肢體的檢查,以防遺漏。PVES一旦確診，手術(shù)干預(yù)是最佳治療方式，以避免不可挽回的損傷[20]。PVES治療方式包括傳統(tǒng)的手術(shù)治療、腔內(nèi)血管治療、動脈溶栓或幾種手術(shù)方法相結(jié)合[21]，需根據(jù)患者病情進展綜合運用不同手術(shù)方式，解除腘動脈壓迫是治療本病關(guān)鍵。在PVES患者術(shù)后隨訪過程中,超聲檢查可清晰顯示術(shù)后管腔及轉(zhuǎn)流血管的情況，在評估療效和監(jiān)測復(fù)發(fā)情況等方面起著不可替代的作用[22]。

4.5誤診原因分析及防范措施 回顧本組1例誤診病例檢查過程，患者為青年男性，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腘動脈血栓性閉塞，左脛后動脈及足背動脈流速減慢，而患者各節(jié)段動脈內(nèi)膜光滑、內(nèi)中膜不厚，無動脈硬化及脈管炎聲像圖表現(xiàn)，此時應(yīng)該想到PVES，但由于檢查醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，止步于查見血栓，未嘗試檢查有無遠(yuǎn)端血流動態(tài)變化；術(shù)后再次閱片發(fā)現(xiàn)腘動、靜脈間距的確增寬，之間可見纖維束分隔，檢查期間忽略了腘動、靜脈走行關(guān)系，以上原因綜合導(dǎo)致了誤診。提示當(dāng)臨床遇及青壯年男性患者出現(xiàn)腘動脈狹窄、閉塞，而問診和相關(guān)檢查卻未發(fā)現(xiàn)動脈硬化病史和特征時，無論是影像醫(yī)生還是臨床醫(yī)生都應(yīng)該考慮到PVES的可能性。臨床工作中應(yīng)充分結(jié)合各種影像學(xué)檢查優(yōu)勢、相互補充，以提高PVES診斷準(zhǔn)確率，避免誤診、漏診。以往資料表明臨床遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估了PVES的發(fā)病率，有學(xué)者通過86例尸檢報告發(fā)現(xiàn)腘動脈解剖異常占3.5%，遠(yuǎn)高于目前報道的發(fā)病率[23]。因此，提高對本病認(rèn)識，尋找可靠的診斷方法是臨床迫切需要解決的問題。

綜上所述，PVES雖然罕見,但卻是青壯年周圍血管缺血的重要病因。臨床工作中應(yīng)充分結(jié)合各種影像學(xué)檢查優(yōu)勢、相互補充，以提高PVES診斷準(zhǔn)確率，避免誤診、漏診。