董 攀，許元智，尹 帥，李金彪

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone， GCT)又稱破骨細(xì)胞瘤，為東方人群較為常見的一種原發(fā)性骨腫瘤，男女發(fā)病率統(tǒng)計(jì)不盡一致[1]。四肢長管狀骨的骨端為GCT的好發(fā)部位，偶見于髂骨、下頜骨，脊柱、肋骨、距骨、跟骨及髕骨發(fā)病者較為少見[2-3]。雖然GCT屬于良性骨腫瘤，但是其具有潛在惡性病變可能，甚至可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危及患者生命安全，故術(shù)前明確診斷，制定正確合理的治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。目前，臨床上對(duì)于GCT的診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，病理檢查為該病診斷金標(biāo)準(zhǔn)[5]。然而，在實(shí)際臨床工作中，早期GCT無臨床癥狀或臨床癥狀不典型，加之其影像學(xué)表現(xiàn)與幾種骨腫瘤及腫瘤樣病變相似，常易造成誤診，而GCT與其他骨腫瘤病變的生物學(xué)行為、治療方案及預(yù)后均不相同，故術(shù)前進(jìn)行診斷與鑒別診斷對(duì)患者預(yù)后極為重要[6]。本研究回顧性分析2018年1月—2019年1月滄州和平醫(yī)院收治的術(shù)前誤診的GCT 8例的臨床資料，總結(jié)GCT的誤診原因及防范措施，以降低其誤診率，提高其臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡17～68(42.16±0.24)歲。8例均符合GCT明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2臨床表現(xiàn) ①2例因右側(cè)髖部疼痛10和13個(gè)月，行走困難3和5個(gè)月入院。患者自訴10和13個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛不適，近3和5個(gè)月行走困難，此次因行走困難加重入院治療。查體：2例右側(cè)股四頭肌較對(duì)側(cè)輕度萎縮，右側(cè)髖部活動(dòng)均受限，局部有壓痛，右下肢跛行。行X線檢查示病變側(cè)股骨頸部分別可見5.0 cm×3.0 cm與6.0 cm×4.0 cm大小的透亮影，邊緣均無硬化，內(nèi)無骨性間隔及鈣化影，骨皮質(zhì)膨脹變薄，無骨膜反應(yīng)。擬診為骨囊腫。②2例因左側(cè)和右側(cè)脛骨上段疼痛4和6個(gè)月余入院?；颊咴V4和6個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)和右側(cè)脛骨上段疼痛。查體均未見疼痛處紅腫，皆存在明顯壓痛不適，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均可，不影響日?；顒?dòng)。X線檢查示左側(cè)與右側(cè)脛骨近端內(nèi)后側(cè)分別可見一大小為3.6 cm×1.0 cm及3.8 cm×1.4 cm的梭形、骨小梁消失的與骨長軸平行的透亮區(qū)，密度不均，邊緣局部硬化，骨皮質(zhì)變薄，稍呈膨脹樣改變；相鄰軟組織無異常。診斷為脛骨近端良性骨腫瘤(非骨化性纖維瘤)。③2例因背部疼痛15 d和1月余，疼痛向右胸肋放射，夜間加重入院。查體：一般情況均尚好。脊柱無畸形，胸4、胸5及胸3、胸4椎體棘突輕度壓痛，局部無紅、腫，未觸及腫塊，右4、5肋間及右3、4肋間微觸痛，皮膚無皰疹。X線檢查示心影形態(tài)均正常,肺及胸膜無異常發(fā)現(xiàn)，擬診肋間神經(jīng)痛，予以物理治療。④1例因胸前腫物2年余，腫物逐漸增大6個(gè)月伴疼痛1月余入院。患者自訴咳嗽、吐痰10余年，胸前長一腫物2年余，近6個(gè)月來腫物逐漸增大，伴疼痛1月余，故來院就診。有肺結(jié)核病病史。查體：一般情況可。慢性病容。左胸前胸鎖關(guān)節(jié)處隆起一8.0 cm×8.0 cm硬性腫物，質(zhì)硬，有壓痛，左側(cè)肩部活動(dòng)輕度受限，皮膚顏色和皮溫正常；右下肺呼吸音弱。查紅細(xì)胞沉降率40 mm/h。痰涂片結(jié)核分枝桿菌陽性。X線檢查示左側(cè)鎖骨內(nèi)端可見5.0 cm×4.0 cm大小的密度減低區(qū)，其內(nèi)可見細(xì)小的骨間隔，骨皮質(zhì)膨脹變薄，病變下緣骨皮質(zhì)斷裂，胸鎖關(guān)節(jié)間隙變模糊。擬診為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核。⑤1例因右膝關(guān)節(jié)不適和疼痛3月余入院?；颊咴V3個(gè)多月前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)不適和疼痛，初為活動(dòng)性疼痛，逐漸發(fā)展為不能行走。自述1年前踢足球時(shí)曾扭傷，未予特殊處理。查體：膝關(guān)節(jié)無紅、腫、脹，肉眼檢查未見異常。X線檢查示右脛骨近側(cè)骨骺端髁間嵴見一輕度膨脹性生長，可見一大小2.5 cm×2.2 cm溶骨破壞透光，輕度硬化緣，內(nèi)隱約可見斑片狀鈣化影及骨嵴突入，髁間嵴受壓，外突明顯。擬診為軟骨母細(xì)胞瘤。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組8例，誤診為骨囊腫、非骨化性纖維瘤和肋間神經(jīng)痛各2例，胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核及軟骨母細(xì)胞瘤各1例。誤診時(shí)間為2～9(8.02±0.14)d。

2.2確診及治療 ①診斷為骨囊腫2例，由于嚴(yán)重影響患者日常生活，在患者知情同意后完善相關(guān)檢查擬擇日進(jìn)行手術(shù)切除治療，術(shù)后病理檢查證實(shí)GCT，病情好轉(zhuǎn)后出院，隨訪1年均未見復(fù)發(fā)。②診斷為脛骨近端良性骨腫瘤(非骨化性纖維瘤)2例，患者要求查明病變性質(zhì)，在完善相關(guān)檢查后予以擇日手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實(shí)GCT，病情好轉(zhuǎn)后出院，隨訪1年均未見復(fù)發(fā)。③診斷為肋間神經(jīng)痛2例，予以物理治療10次后患者病情未見好轉(zhuǎn)，停止治療,進(jìn)一步行X線檢查示胸4、胸5及胸3、胸4有團(tuán)塊影,懷疑椎體腫瘤,經(jīng)全面體格檢查及CT檢查證實(shí)為椎體腫瘤，均行手術(shù)探查，術(shù)后病理檢查證實(shí)為GCT，術(shù)后病情穩(wěn)定后予以放射治療病情好轉(zhuǎn)后出院，隨訪1年均未見復(fù)發(fā)。④診斷為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核1例，進(jìn)一步行病變區(qū)穿刺活組織病理檢查診斷為GCT，在患者簽署知情同意書后擇期進(jìn)行手術(shù)切除治療，術(shù)后病理檢查證實(shí)GCT，病情好轉(zhuǎn)后出院，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。⑤診斷為軟骨母細(xì)胞瘤1例，行刮除術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實(shí)GCT，病情好轉(zhuǎn)后出院，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 GCT屬于原發(fā)性骨腫瘤的一種，具有較強(qiáng)的侵襲性，對(duì)骨質(zhì)的溶蝕破壞作用較大，極少數(shù)有反應(yīng)性新骨生成及自愈傾向，可穿過骨皮質(zhì)形成軟組織腫物，刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，少數(shù)可出現(xiàn)局部惡性變或肺轉(zhuǎn)移[8-9]。GCT具有如下臨床特點(diǎn)：①病變?cè)缙诨颊呖蔁o明顯或典型臨床癥狀和體征；②當(dāng)病變范圍擴(kuò)大時(shí)，患者可出現(xiàn)患處酸痛或鈍痛不適，部分嚴(yán)重者可表現(xiàn)為劇痛、夜間痛及局部腫脹不適；③隨著疾病進(jìn)展，當(dāng)病變穿破骨皮質(zhì)侵入軟組織時(shí)，患者病變部位可呈現(xiàn)明顯腫物，常伴壓痛不適，而局部皮膚溫度升高常用做判斷術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)之一；④疾病進(jìn)展至活躍期時(shí)，腫瘤血運(yùn)豐富，血管造影檢查顯示彌漫的血管網(wǎng)進(jìn)入瘤內(nèi)，類似惡性腫物的影像，進(jìn)而導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，從而使鄰近關(guān)節(jié)組織等出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。目前，臨床上對(duì)于GCT的治療主要以手術(shù)切除為主，常采用切刮術(shù)加滅活處理，植入自體或異體松質(zhì)骨或骨水泥，但該病術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床針對(duì)復(fù)發(fā)患者，常給予切除或節(jié)段截除術(shù)或假體植入術(shù)[10-11]。保守化學(xué)治療對(duì)該病效果不佳，針對(duì)部分未能手術(shù)者，可采用放射治療，但采用放射治療患者要謹(jǐn)防肉瘤病變。目前，靶向藥物在難治性GCT中的應(yīng)用前景較大，對(duì)控制疾病發(fā)展和復(fù)發(fā)效果較佳。

3.2診斷及鑒別診斷 GCT通常發(fā)生在骨已發(fā)育成熟的人群中，在骨骺未閉合前發(fā)病率極低。GCT患者常表現(xiàn)為四肢長骨骨端出現(xiàn)不同程度疼痛，同時(shí)伴有局部腫物、活動(dòng)受限，病程從數(shù)周發(fā)展至數(shù)月不等，不伴其他典型癥狀，X線檢查表現(xiàn)為病灶位于干骺端，呈偏心性、溶骨性、膨脹性骨破壞，邊界清楚，有時(shí)呈皂泡樣改變，有明顯包殼時(shí)可考慮GCT，但還需進(jìn)一步行CT或MRI檢查，病理學(xué)檢查是診斷GCT的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征，GCT在臨床上需與骨囊腫、骨纖維瘤、軟骨母細(xì)胞瘤和骨肉瘤等進(jìn)行鑒別診斷。①骨囊腫[14]：骨囊腫多為孤立性發(fā)病，且無明顯疼痛癥狀，多在病理性骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于青少年骨骺未閉合前的干骺端，呈對(duì)稱性分布，分隔較少。②骨纖維瘤[15]：骨纖維瘤屬于良性腫瘤，發(fā)病年齡較早，多發(fā)生于青年人，常為單發(fā)，以下頜骨多見。X線檢查表現(xiàn)為頜骨局限性膨脹，病灶邊界清楚。③軟骨母細(xì)胞瘤[16]：軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于10～20歲年輕人群，與GCT類似，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為疼痛伴活動(dòng)受限。軟骨母細(xì)胞瘤影像學(xué)檢查可見病灶邊界清楚，周圍骨質(zhì)輕度硬化；而GCT影像學(xué)表現(xiàn)為病灶邊緣模糊不清，可侵犯周圍軟組織。軟骨母細(xì)胞瘤病灶呈地圖狀骨質(zhì)破壞，偏心生長，內(nèi)常有點(diǎn)狀、片狀、環(huán)狀鈣化，可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)；而GCT病灶內(nèi)可見囊變、出血及含鐵血黃素沉著，MRI檢查可顯示液-液平，T1WI及T2WI呈低信號(hào)，但病灶內(nèi)缺少鈣化，且GCT 病灶破壞區(qū)內(nèi)部主要為不均勻的軟組織密度影，當(dāng)其包殼被沖破時(shí)，可在突破骨殼時(shí)形成軟組織腫物和骨膜反應(yīng)。④骨肉瘤[17]：骨肉瘤患者多為青少年，好發(fā)于長管狀骨的干髓端，病情進(jìn)展快，發(fā)病早期即可出現(xiàn)疼痛不適，由間歇性迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，疼痛劇烈，在夜間尤其明顯，嚴(yán)重時(shí)皮溫升高，且可出現(xiàn)皮下靜脈曲張。

3.3誤診原因分析

3.3.1臨床表現(xiàn)方面誤診原因分析：①GCT臨床表現(xiàn)不典型，且接診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。本組誤診的8例均表現(xiàn)為不同程度的疼痛、酸脹及皮溫升高，部分存在局部隆起，且部分發(fā)病年齡、部位與其他骨腫瘤病變類似，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之接診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)較少，易導(dǎo)致誤診。②接診醫(yī)生病史詢問及查體不詳細(xì)，且診斷思維存在局限性。如本組誤診為肋間神經(jīng)痛2例，接診醫(yī)生未能對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問和查體，未能發(fā)現(xiàn)特異性臨床表現(xiàn)，加之診斷思維局限于臨床常見的胸部疾病，從而未能發(fā)現(xiàn)胸椎問題。

3.3.2影像學(xué)表現(xiàn)方面誤診原因分析：GCT為常見骨性良性腫瘤，好發(fā)年齡為青壯年，好發(fā)部位為四肢長骨骺端，典型的影像學(xué)征象為偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞,病灶因?yàn)樯L不均勻而形成多房、梁狀,典型的病灶中心部出現(xiàn)“皂泡”狀透亮區(qū)[18]。與相關(guān)疾病影像學(xué)征象雷同也是造成GCT誤診的主要原因。GCT最常見的影像學(xué)誤診征象即為病灶邊緣局限性硬化，病灶內(nèi)鈣化、骨膜反應(yīng)及突破骨包殼的軟組織腫物，其中X線與CT檢查均可較好的呈現(xiàn)病灶邊緣局限性硬化情況，而薄層CT掃描檢查在體現(xiàn)病灶內(nèi)的鈣化及骨膜反應(yīng)上的效果更佳，高分辨CT可以更好地顯示病灶的“骨包殼”及其連續(xù)性和完整性，MRI能更好地顯示軟組織腫物的范圍及和周圍組織的關(guān)系。但臨床上當(dāng)GCT腫瘤生長較快，特別是穿破骨皮質(zhì)時(shí)，此時(shí)僅行X線檢查鑒別診斷存在難度，且有時(shí)CT和MRI也可能導(dǎo)致誤診事件；另外，當(dāng)GCT影像學(xué)檢查征象非典型時(shí)也可發(fā)生誤診事件[19-20]。如本組術(shù)前誤診為骨囊腫2例，X線檢查病變側(cè)股骨頸部可見透亮影，邊緣無硬化，其內(nèi)無骨性間隔及鈣化影，骨皮質(zhì)膨脹變薄，無骨膜反應(yīng)，上述征象為GCT少見的X線征象，故易發(fā)生誤診。

3.4防范誤診措施 通過對(duì)上述GCT誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下措施或可減少或避免GCT誤診誤治：①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GCT典型及不典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)和了解，并掌握GCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。②臨床醫(yī)生在接診患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面詢問患者病史、病程及疾病特征，并要拓展診斷思維，進(jìn)行診斷和鑒別診斷時(shí)不應(yīng)將思維僅局限于臨床常見疾病。③臨床接診類似本文病程較短、癥狀不明顯患者時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善各類實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，避免過早進(jìn)行診斷。對(duì)于X線特征不典型且懷疑GCT的患者應(yīng)進(jìn)一步完善CT和MRI檢查。

總之，GCT臨床表現(xiàn)與其他骨腫瘤病變類似，雖影像學(xué)特征具有一定特異性，但病變不同時(shí)期表現(xiàn)可出現(xiàn)差異，故易導(dǎo)致誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病認(rèn)識(shí)，仔細(xì)問診及查體，并要拓寬診斷思維，遇及類似本文臨床表現(xiàn)不典型的GCT患者要進(jìn)一步完善CT和MRI檢查，以提高診斷正確率，從而減少或避免GCT誤診誤治。