文/吳皓

抑郁癥的心理治療

文/吳皓

就抑郁癥的治療而言，綜合治療是提高療效的有效方法。現(xiàn)有研究顯示抑郁癥藥物治療對(duì)70%的患者有效，臨床治愈率在30%～35%左右，伴有軀體生物性特征癥狀的抑郁癥更易成為難治性抑郁癥，而心理治療以及電痙攣治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療等物理治療不僅可以提高抑郁癥的療效，在某些人群中可以達(dá)到主要的治療效果，如輕度抑郁癥患者，心理治療可能是最佳的方法之一。

研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的心理治療可有下述效能：①減輕和緩解心理社會(huì)應(yīng)激源的抑郁癥狀；②改善正在接受抗抑郁藥治療患者對(duì)服藥的依從性；③矯正抑郁癥繼發(fā)的各種不良心理社會(huì)性后果，如婚姻不睦、自卑絕望、退縮回避等；④最大限度地使患者達(dá)到心理社會(huì)功能和職業(yè)功能的康復(fù)；⑤協(xié)同抗抑郁藥維持治療，預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。

什么是心理治療

心理治療是一類應(yīng)用心理學(xué)原理和方法，由專業(yè)人員有計(jì)劃地實(shí)施的治療疾病的技術(shù)。心理治療人員通過與患者建立良好的治療關(guān)系與互動(dòng)，積極影響患者，達(dá)到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的，幫助患者健全人格、適應(yīng)社會(huì)、促進(jìn)康復(fù)。心理治療要遵循科學(xué)原則，不使用超自然理論。有個(gè)體治療及集體（小組、家庭）治療，以面談為主。

心理治療遵循科學(xué)原則，不使用超自然理論。有個(gè)體治療及集體（小組、家庭）治療，以面談為主。

心理治療的適應(yīng)癥包括：

1.神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙。

2.心境（情感）障礙。

3.伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征（如進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性功能障礙等）。

4.通常起病于兒童與少年期的行為與情緒障礙。

5.成人人格與行為障礙。

6.使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙。

7.精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙。

8.心理發(fā)育障礙，以及器質(zhì)性精神障礙等。

在針對(duì)以上各類精神障礙的治療中，心理治療可以作為主要的治療方法，也可以作為其他治療技術(shù)的輔助手段。

心理治療的禁忌癥主要包括：

1．精神病性障礙急性期患者，伴有興奮、沖動(dòng)及其他嚴(yán)重的意識(shí)障礙、認(rèn)知損害和情緒紊亂等癥狀，不能配合心理治療的情況。

2．伴有嚴(yán)重軀體疾病患者，無法配合心理治療的情況。

心理治療的種類：

心理治療的理論流派、臨床技術(shù)很多，按學(xué)術(shù)思想分類可分為精神分析及心理動(dòng)力學(xué)心理治療、人本主義治療（或咨客中心治療）、認(rèn)知行為治療和系統(tǒng)式治療；按治療對(duì)象分為個(gè)別治療、夫妻治療或婚姻治療、家庭治療和團(tuán)體治療等；按言語及非言語技術(shù)使用情況分為言語性技術(shù)和非言語性技術(shù)；按心理干預(yù)的強(qiáng)度、深度、緊急程度分為一般支持性治療、深層治療和危機(jī)干預(yù)；此外，還可按照文化背景進(jìn)行分類。

對(duì)于抑郁癥患者同樣可采用不同種類的心理治療。一般而言，支持性心理治療適用于所有就診對(duì)象，各類抑郁癥患者均可采用或聯(lián)用；精神動(dòng)力學(xué)心理治療可用于治療抑郁癥的某些亞類，適應(yīng)于人際關(guān)系、生活事件創(chuàng)傷相關(guān)等對(duì)象；認(rèn)知行為治療方法可矯正患者的認(rèn)知偏見，減輕情感癥狀，改善行為應(yīng)對(duì)能力，并可減少抑郁癥患者的復(fù)發(fā)。人際心理治療主要處理抑郁癥患者的人際問題、提高他們的社會(huì)適應(yīng)能力；婚姻或家庭治療可改善康復(fù)期抑郁癥患者的夫妻關(guān)系和家庭關(guān)系，減少不良家庭環(huán)境對(duì)疾病復(fù)發(fā)的影響。

心理治療設(shè)置：

（1）心理治療室的布置。

（2）心理治療的約定。

（3）治療目標(biāo)的共同討論 ：治療開始的時(shí)候，治療師與患者要進(jìn)行治療目標(biāo)的討論，與患者協(xié)商診斷和治療。

精神藥物治療與心理治療的關(guān)系

現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)研究顯示，同時(shí)接受精神藥物治療與心理治療要比單純接受藥物治療的療效及預(yù)后更好，尤其是抑郁癥（Keller，2000）、惡劣心境（Dunner，1996）、焦慮障礙（Barlow，2000）、雙相情感障礙（Clarkin，1998）等。藥物治療是心理治療的基礎(chǔ)。對(duì)于一些患者來說，使用了藥物后患者的精神癥狀、軀體癥狀、自我感受會(huì)減輕或者朝患者期望的方向改變，使心理治療成為可能。心理治療是藥物治療的補(bǔ)充和完善。對(duì)于另一些患者來說，心理治療是不可或缺的治療手段，對(duì)于那些發(fā)病有一定的人格基礎(chǔ)和存在心理誘發(fā)因素，疾病的發(fā)展、康復(fù)與家庭、社會(huì)、心理因素密切有關(guān)的患者，心理治療就顯得更加重要。

藥物治療合并心理治療，可以獲得更好的臨床療效。重度抑郁發(fā)作或伴有嚴(yán)重自殺觀念的抑郁癥患者，精神分裂癥的急性期患者，要首選藥物治療；而在急性期過后或者癥狀緩解后，在堅(jiān)持正規(guī)服藥的同時(shí)，若能再結(jié)合心理治療，則非常有利于疾病的康復(fù)、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。是基于現(xiàn)代醫(yī)療生物-心理-社會(huì)模式的整體性治療。

現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)研究顯示，同時(shí)接受精神藥物治療與心理治療要比單純接受藥物治療的療效及預(yù)后更好，尤其是抑郁癥、惡劣心境、焦慮障礙、雙相情感障礙等。

支持性心理治療

主要特點(diǎn)是供給支持，善用患者的潛在資源與能力，協(xié)助患者去度過危機(jī)、應(yīng)對(duì)困境，以較有效的方式去處理所面對(duì)的困難或挫折。常用的技術(shù)為傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄、保證、鼓勵(lì)和支持等。

認(rèn)知行為治療

認(rèn)知行為治療由Aaron Beck和Albert Ellis在20世紀(jì)五六十年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問題。它的主要著眼點(diǎn)，放在患者不合理的認(rèn)知問題上，通過改變患者對(duì)自己，對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題。常見的認(rèn)知歪曲：

（1）主觀臆想（非客觀的自我意象）：缺乏根據(jù)，主觀武斷推測(cè)。如某患者某件工作未做好,便推想所有的同事會(huì)因此看不起他。

（2）一葉障目（以點(diǎn)概面）：置總體前后關(guān)系和背景于不顧，只看細(xì)節(jié)或一時(shí)的表現(xiàn)而做出結(jié)論。如某學(xué)生一次考試中有一題答不出,事后一心只想著未答的那道題,并感到這場(chǎng)考試全都失敗了。

（3）亂貼標(biāo)簽（擴(kuò)大化定義）：即消極片面地把自己或別人公式化。例如某一患者將孩子學(xué)習(xí)不好歸于自己,并認(rèn)為自己是個(gè)“壞母親”。

（4）非此即彼、全或無的絕對(duì)思想：認(rèn)為不白即黑，不好即壞，不能容忍錯(cuò)誤，要求十全十美。例如某位患者有一次考試未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，便認(rèn)為自己是個(gè)失敗者，一切都完了。

抑郁癥患者心理治療的原則：

（1）對(duì)輕度的抑郁癥患者，選擇單一心理治療時(shí)，建議采納下述一般原則：

①心理治療的目標(biāo)應(yīng)注重當(dāng)前問題，以消除當(dāng)前癥狀為主要目的；

②在制訂治療計(jì)劃時(shí)，不以改變和重塑人格作為首選目標(biāo)；

③一般應(yīng)該限時(shí)（15～50分）；

④如果患者治療效果不完全，對(duì)癥狀的進(jìn)一步評(píng)估也有助于計(jì)劃下一步治療措施；

⑤若治療6周抑郁癥狀無改善或治療12周癥狀緩解不徹底，則需考慮重新評(píng)價(jià)和換用或聯(lián)用藥物治療。

（2）心理治療師首先應(yīng)根據(jù)抑郁癥患者的病情嚴(yán)重程度及有關(guān)臨床資料，確定選用藥物治療、電抽搐治療，還是心理治療，或者是其中兩者兼而有之。作為抑郁癥急性期的單一治療，心理治療的目的與藥物治療相同，都是為了消除抑郁癥狀和重建正常的社會(huì)和職業(yè)功能。對(duì)于未達(dá)到嚴(yán)重程度的抑郁癥患者可考慮在急性期單一使用心理治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以下幾種情況比較適用心理治療：

①患者自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥軀體治療者；

②有明顯抗抑郁藥物的使用禁忌；

③有明顯的心理社會(huì)源導(dǎo)致抑郁的證據(jù)。一旦確定以心理治療為主或藥物治療療效較差改用心理治療時(shí)，治療師可根據(jù)患者的具體情況和自己的擅長，選用合適的心理治療方法。

必須注意，與藥物治療一樣，若首選單一心理治療，則建議臨床醫(yī)生需監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的癥狀反應(yīng)。若心理治療6周后毫無療效，或12周后癥狀緩解不完全，則建議聯(lián)用藥物治療。因此，需在單一心理治療的第6周和第12周分別對(duì)有關(guān)抑郁癥狀進(jìn)行復(fù)查評(píng)估，以判斷治療效果。

（3）維持治療期中的心理治療。

維持治療的目的是減少抑郁癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。維持治療中心理治療的目的，基本與藥物治療一致，即旨在讓患者保持無抑郁狀態(tài)，減少和消除抑郁癥產(chǎn)生波動(dòng)的持續(xù)因素，對(duì)癥狀不穩(wěn)定的患者有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。如果急性期藥物治療有效，可在藥物維持治療同時(shí)，加用能改善心理社會(huì)功能的心理治療。另外，若單一抗抑郁藥物治療對(duì)癥狀或心理社會(huì)康復(fù)僅有部分療效，則在持續(xù)或維持階段一些患者可受益于那些有目標(biāo)定向的心理治療。

作為抑郁癥急性期的單一治療，心理治療的目的與藥物治療相同，都是為了消除抑郁癥狀和重建正常的社會(huì)和職業(yè)功能。

然而，維持治療中一般不主張將心理治療作為預(yù)防復(fù)發(fā)的單一手段，除非患者由于一些特殊原因不得不避免藥物治療。有關(guān)抑郁癥復(fù)發(fā)率的研究，結(jié)果提示，僅在急性期接受認(rèn)知治療有效的患者，其年復(fù)發(fā)率在40%～60%。相比之下，接受8個(gè)月維持階段認(rèn)知治療有效的患者，隨訪一年復(fù)發(fā)率僅為23%。類似研究也顯示，對(duì)認(rèn)知治療有效的患者，再繼續(xù)維持8個(gè)月每2周1次或每月l次的認(rèn)知治療，復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低為19%。

有關(guān)維持階段心理治療的最佳療程和患者最佳就診頻度，盡管目前尚無肯定的研究結(jié)論，但一般認(rèn)為，作為藥物輔助手段，心理治療療程通常是每月1～3次，8個(gè)月共20次左右。以維持期人際心理治療為例，一般在患者的急性期治療超過8周后，再進(jìn)行l(wèi)6次治療。一旦人際心理治療終止，臨床醫(yī)生仍需加強(qiáng)與患者的聯(lián)系，每2～3個(gè)月隨訪一次，評(píng)價(jià)癥狀和藥物不良反應(yīng)直到藥物治療終止。總之，維持期推薦開展有效的心理治療，無疑可以解決抑郁癥患者諸多的心理社會(huì)問題。

心理咨詢與心理治療的異同：

相同：所采用的理論方法常常一致；進(jìn)行工作的對(duì)象常常相似；都強(qiáng)調(diào)幫助來訪者成長和改變；注重建立幫助者與求助者之間的良好的人際關(guān)系。

不同：針對(duì)對(duì)象有異；處理問題有異；操作時(shí)間有異；操作層面及重點(diǎn)有異；目的有異，起源有異。

基本七原則：保密性原則；理解性原則；時(shí)限性原則；助人自助的原則；“來者不拒，去者不追”的原則；客觀中立和無條件積極關(guān)注原則；重大決定延期的原則。

心理治療的倫理要求：

（一）心理治療人員應(yīng)有責(zé)任意識(shí)，在自身專業(yè)知識(shí)和能力限定范圍內(nèi)，為服務(wù)對(duì)象提供適宜而有效的專業(yè)服務(wù)。

如果需要拓展新的專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)接受相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)和能力評(píng)估。應(yīng)定期與專業(yè)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)研討活動(dòng), 在有條件的地方應(yīng)實(shí)行督導(dǎo)制度。當(dāng)自身的專業(yè)知識(shí)和能力以及所在場(chǎng)所條件不能滿足服務(wù)對(duì)象需要時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介。

（二）心理治療人員應(yīng)當(dāng)建立恰當(dāng)?shù)年P(guān)系及界限意識(shí)。

尊重服務(wù)對(duì)象（包括患者及其親屬）,按照專業(yè)的倫理規(guī)范與服務(wù)對(duì)象建立職業(yè)關(guān)系，促進(jìn)其成長和發(fā)展。

1.應(yīng)平等對(duì)待患者，不因患者的性別、民族、國籍、宗教信仰、價(jià)值觀等因素歧視患者。

2.應(yīng)對(duì)自己的專業(yè)身份、所處的位置對(duì)患者可能產(chǎn)生的潛在影響有清楚的認(rèn)識(shí)；應(yīng)努力保持與患者之間客觀的治療關(guān)系，避免在治療中出現(xiàn)雙重關(guān)系，不得在治療關(guān)系之外與服務(wù)對(duì)象建立其他關(guān)系，不得利用患者對(duì)自己的信任或依賴謀取私利。一旦治療關(guān)系超越了專業(yè)的界限，應(yīng)采取適當(dāng)措施終止這一治療關(guān)系。

（三）應(yīng)當(dāng)尊重服務(wù)對(duì)象的知情同意權(quán)，讓服務(wù)對(duì)象了解服務(wù)的目的、主要內(nèi)容及局限性、自身權(quán)益等信息，征得服務(wù)對(duì)象同意后提供服務(wù)。

（四）應(yīng)當(dāng)遵循保密原則，尊重和保護(hù)服務(wù)對(duì)象的隱私權(quán)；向接受治療的相關(guān)人員說明保密原則，并采取適當(dāng)?shù)拇胧槠浔Ｊ孛孛?。但法律、法?guī)和專業(yè)倫理規(guī)范另有規(guī)定的除外。

1.以下情況按照法律不能保密，應(yīng)該及時(shí)向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)，并采取必要的措施以防止意外事件的發(fā)生，及時(shí)向其監(jiān)護(hù)人通報(bào)；如發(fā)現(xiàn)觸犯刑律的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該向有關(guān)部門通報(bào)：

（1）發(fā)現(xiàn)患者有危害其自身或危及他人安全的情況時(shí)；

（2）發(fā)現(xiàn)患者有虐待老年人、虐待兒童的情況時(shí)；

（3）發(fā)現(xiàn)未成年患者受到違法犯罪行為侵害時(shí)。

2.心理治療人員應(yīng)該參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理辦法，對(duì)心理治療病案作適當(dāng)文字記錄。只有在患者簽署書面同意書的情況下才能對(duì)治療過程進(jìn)行錄音、錄像。在因?qū)I(yè)需要進(jìn)行案例討論，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫作等工作時(shí)，應(yīng)隱去那些可能會(huì)提示患者身份的有關(guān)信息(在得到患者書面許可的情況下可以例外)。

3.心理治療工作中的有關(guān)信息需妥善保管，無關(guān)人員不得翻閱。

（五）心理治療過程中應(yīng)避免下列行為：

1.允許他人以自己的名義從事心理治療工作。

2.索賄、受賄，或與患者及其親屬進(jìn)行商業(yè)活動(dòng)，謀取專業(yè)外的不正當(dāng)利益。

3.與患者發(fā)生超越職業(yè)關(guān)系的親密關(guān)系（如性愛關(guān)系）。

4.違反保密原則。

5.違反法律、行政法規(guī)的其他行為。

法律責(zé)任：

心理治療以治療疾病、促進(jìn)健康為目的。違反國家有關(guān)法律規(guī)定，給患者或他人造成損失的，依法承擔(dān)法律責(zé)任。

吳皓

主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科，中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)精神分析專業(yè)委員會(huì)委員，浙江省心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)理事，浙江省精神科醫(yī)師協(xié)會(huì)委員，浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)委員。

工作30余年，一直從事神經(jīng)精神心理的臨床、教學(xué)與科研工作；負(fù)責(zé)國家省部廳級(jí)課題多項(xiàng)，發(fā)表論文30余篇。

擅長焦慮抑郁應(yīng)激失眠、強(qiáng)迫幻想恐怖分裂、進(jìn)食障礙及軀體疾病相關(guān)的精神心理問題和軀體疼痛等診治，擅長心理咨詢與治療。

慶春院區(qū)：周三全天（專家門診） 周五上午（名醫(yī)門診）

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