文/張磊

抑郁癥的其他治療

文/張磊

抑郁癥的治療主要依賴(lài)藥物治療和心理治療，但大約20%的患者在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中顯示療效不佳。物理治療因其自身的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中越來(lái)越受到歡迎，是抑郁癥綜合治療的手段之一，有些情況下，物理治療是最優(yōu)先考慮的方法，如嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)的患者，改良電痙攣（MECT）治療是首選；孕婦、哺乳期婦女，經(jīng)顱磁刺激（TMS）可首選。

物理治療包括改良電痙攣治療、經(jīng)顱磁刺激、光療、體育鍛煉等。電痙攣治療仍然是抑郁癥最為有效的治療選擇之一，經(jīng)顱磁刺激等其他腦刺激治療技術(shù)可以改善抑郁癥患者的整體預(yù)后。光療作為輔助治療手段對(duì)于非季節(jié)性抑郁的療效以及對(duì)于季節(jié)性抑郁的維持治療都是令人感興趣的領(lǐng)域。體育鍛煉在抑郁癥急性期和維持期的地位，特別是在減輕治療不良反應(yīng)、改善功能、提高生活質(zhì)量方面的作用值得重視。

多項(xiàng)meta分析研究證實(shí)，與其他抗抑郁藥治療相比，MECT的療效更顯著，能使病情迅速得到緩解，有效率高達(dá)70%～90%。

改良電痙攣治療(MECT)

電抽搐治療（ECT）是嚴(yán)重精神疾病最古老而有效的治療手段之一。1950年代初，在第一個(gè)抗精神病藥物氯丙嗪用于臨床治療之前，精神疾病患者曾經(jīng)使用過(guò)多種非藥物治療方法，如：電痙攣治療、胰島素昏迷療法等，這些非藥物治療是從1930年代開(kāi)始使用，到現(xiàn)在唯一還在臨床使用的，被證明療效卓越的非藥物治療就是電痙攣治療。

電痙攣治療其原理迄今仍未闡明。ECT方法是把電極放在頭的兩顳部位，通以0.1～0.3秒的小電流的直流電，刺激腦組織，起到治療作用。與此同時(shí)，全身肌肉抽搐十?dāng)?shù)秒，就像一次癲癇發(fā)作。電痙攣治療好比就是給大腦來(lái)了一次格式化。

長(zhǎng)期以來(lái)，ECT也在進(jìn)化中。目前常用的是改良電痙攣治療（MECT）：大腦通電之前，先給患者靜脈注射麻醉藥和肌肉松弛藥物，讓患者處于睡眠之中，不會(huì)發(fā)生抽搐。對(duì)于木僵、拒食及存在緊急自殺傾向的患者而言，MECT可能是救命手段。盡管承受著不準(zhǔn)確及過(guò)時(shí)的污名化壓力，MECT在嚴(yán)重精神疾病患者中的應(yīng)用經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)。經(jīng)常有患者及其家屬問(wèn)：“那種通電的療法現(xiàn)在還在用著嗎？”答案非常明確：是的。

多項(xiàng)meta分析研究證實(shí)，與其他抗抑郁藥治療相比，MECT的療效更顯著，能使病情迅速得到緩解，有效率高達(dá)70%～90%。MECT能明顯緩解抑郁癥狀，改善患者的記憶、生活質(zhì)量及執(zhí)行功能。MECT致死風(fēng)險(xiǎn)與單純麻醉相當(dāng)，每次行MECT治療前，要做好體格檢查，并進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一般MECT每周2～3次，急性期治療從每日一次過(guò)渡到隔日一次，一般治療8～12次為一個(gè)療程。并且MECT可以代替藥物，作為維持治療的一種方法，可以每月1～2次。

經(jīng)顱磁刺激(TMS)治療

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科率先在浙江省內(nèi)開(kāi)展個(gè)體化定位TMS治療抑郁癥的療效研究，對(duì)抑郁癥患者的治療更精準(zhǔn)，并結(jié)合功能磁共振觀察患者的病情變化，為抑郁癥的治療和預(yù)后提供依據(jù)，該項(xiàng)研究目前在國(guó)內(nèi)居于創(chuàng)新領(lǐng)先地位。

1. TMS的研究歷史

1985 年，英國(guó)shifield大學(xué)Anthony Barker教授發(fā)現(xiàn)：將磁刺激線(xiàn)圈放置于健康人運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)相應(yīng)的頭皮上，可以觀察到手部肌肉抽動(dòng)，將表面電極貼在小指外展肌，可記錄到運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（Motor Evoked Potentials，MEP），這就是經(jīng)顱磁刺激技術(shù)。TMS 技術(shù)從誕生到現(xiàn)在，主要有三種刺激模式：?jiǎn)蚊}沖TMS（sTMS）、雙脈沖TMS（pTMS） 和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS），其中rTMS的出現(xiàn)大大擴(kuò)展了TMS的應(yīng)用范圍，因?yàn)樗梢苑侨肭中缘赜绊懘竽X特定皮質(zhì)區(qū)的功能，并對(duì)一些精神疾病病灶的定位和治療顯示出非常獨(dú)特的功效。

2. TMS 的基本原理及作用機(jī)制

TMS是基于電磁場(chǎng)理論的無(wú)創(chuàng)腦神經(jīng)刺激技術(shù)，通過(guò)改變大腦皮質(zhì)的感應(yīng)電流來(lái)改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的動(dòng)作電位，進(jìn)而影響腦內(nèi)物質(zhì)代謝及神經(jīng)電生理活動(dòng)，具有深部刺激、不良反應(yīng)少與無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。TMS 的基本原理在于通過(guò)時(shí)變磁場(chǎng)誘發(fā)出感應(yīng)電場(chǎng)，當(dāng)感應(yīng)電流超過(guò)神經(jīng)組織的興奮閾值時(shí)，所刺激的神經(jīng)組織就會(huì)被興奮。經(jīng)顱磁刺激時(shí)，脈沖磁場(chǎng)在皮層中間神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流，作用于脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，產(chǎn)生興奮性突觸后電位，沖動(dòng)沿軸突下行至支配的相應(yīng)肌肉，使其產(chǎn)生收縮動(dòng)作，通過(guò)肌電圖儀可記錄到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，是重復(fù)序列規(guī)律性的TMS脈沖刺激，通過(guò)改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)突觸活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，低頻rTMS降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動(dòng)；高頻rTMS則提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，增強(qiáng)皮質(zhì)活動(dòng)。rTMS已經(jīng)用于治療多種精神疾病，如精神分裂癥、抑郁癥的輔助治療，其改善大腦皮質(zhì)興奮性、神經(jīng)突觸連接的重塑性、靶向皮質(zhì)血流的效應(yīng)已在許多研究領(lǐng)域得到重視。2008年，經(jīng)顱磁刺激（TMS）獲美國(guó)食品及藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于治療藥物應(yīng)答不佳的重性抑郁癥。證據(jù)顯示，TMS療效顯著且持久，安全性及耐受性良好。

NeuroStar?（Neuronetics公司，賓夕法尼亞州）作為首個(gè)用于治療藥物抵抗性抑郁癥的TMS設(shè)備，在2008年獲得FDA的批準(zhǔn)。2013年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Brainsway?深部TMS（Brainsway公司，賓夕法尼亞州）用于嚴(yán)重抑郁癥的治療，2015年批準(zhǔn)了MagVita TMS療法?系統(tǒng)（MagVenture公司，佐治亞州），同樣用于治療耐藥的嚴(yán)重抑郁癥。這些設(shè)備被認(rèn)為是“安全有效的”，沒(méi)有并發(fā)癥，也沒(méi)有神經(jīng)認(rèn)知功能損害。TMS沒(méi)有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）、選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRI）、血清素/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）和其他抗抑郁藥通常帶來(lái)的軀體性影響。然而其他不良反應(yīng)，如頭痛、刺激點(diǎn)疼痛、肌肉抽搐以及少見(jiàn)的癲癇發(fā)作可能發(fā)生。

多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)的主要手段為心理及藥物治療。當(dāng)患者存在頻繁復(fù)發(fā)史（每年兩次及以上）時(shí)，可考慮TMS繼續(xù)或維持治療。

3. TMS治療建議

參照美國(guó)臨床經(jīng)顱刺激學(xué)會(huì)（Clinical TMS Society）共識(shí)：

⑴急性期治療

TMS可用于治療重性抑郁單次發(fā)作或復(fù)發(fā)患者，或者抗抑郁藥治療臨床效果不佳或耐受不良的患者。

每天一次，療程4～6周（共20～30次）。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的高頻刺激，特定刺激部位為左側(cè)前額葉，其他治療參數(shù)可視患者實(shí)際情況而調(diào)整。

⑵針對(duì)復(fù)發(fā)的治療

若TMS急性治療有效，復(fù)發(fā)時(shí)建議持續(xù)采取TMS治療直到緩解，也可將TMS作為復(fù)發(fā)時(shí)的維持治療手段。

為縮短療程，建議復(fù)發(fā)早期癥狀出現(xiàn)時(shí)即采取TMS治療（也有少數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為需等到完全復(fù)發(fā)）；TMS治療復(fù)發(fā)的頻率建議每周3～5次，直至再次緩解；在再次采取TMS治療前，建議復(fù)查并調(diào)整運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值。

⑶維持治療

若TMS急性治療應(yīng)答良好，則可將TMS作為維持治療手段。

多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)的主要手段為心理及藥物治療。當(dāng)患者存在頻繁復(fù)發(fā)史（每年兩次及以上）時(shí)，可考慮TMS繼續(xù)或維持治療。TMS維持治療頻率為：每月1次，每周1次或2次，頻率依據(jù)患者應(yīng)答程度調(diào)整。

⑷單用/聯(lián)用

TMS既可單用，也可聯(lián)用抗抑郁藥或其他精神科藥物。注意在TMS治療期間，發(fā)生任何用藥調(diào)整均需重新測(cè)量患者的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值，以確保該參數(shù)的準(zhǔn)確。多數(shù)專(zhuān)家建議：TMS治療期間維持原有的藥物治療，不建議在急性TMS治療中減少藥量。

⑸延長(zhǎng)療程

TMS急性治療通常4～6周起效。開(kāi)放研究顯示，某些患者可能對(duì)TMS應(yīng)答較慢，經(jīng)TMS治療6周后無(wú)效的患者仍可能在持續(xù)治療10周時(shí)達(dá)到緩解。目前認(rèn)為，長(zhǎng)期使用TMS治療無(wú)累積毒性，故針對(duì)應(yīng)答較慢的患者可酌情延長(zhǎng)療程。

⑹妊娠期可用

一項(xiàng)發(fā)表于第12屆世界生物精神病學(xué)大會(huì)的研究中，研究者探討了TMS針對(duì)妊娠期抑郁患者的療效及安全性。受試者孕齡14～34周，兩組基線(xiàn)漢密爾頓抑郁量表（HDRS）平均得分為23.3分和22.4分，其中12人接受TMS治療，另外10人接受偽治療。盡管左側(cè)TMS更常用，但為了避免癲癇風(fēng)險(xiǎn)，研究采用了針對(duì)背外側(cè)前額葉皮層的右側(cè)TMS，共20次。

結(jié)果顯示，干預(yù)組的12名女性中有9人（75%）在完成20期治療后對(duì)TMS產(chǎn)生應(yīng)答，偽刺激組有5人（50%）產(chǎn)生應(yīng)答。此外，終點(diǎn)時(shí)干預(yù)組患者的HDRS得分更低（9.8 vs.12.9）。安全性方面，干預(yù)組出現(xiàn)了1例低體重兒，但不能確定為T(mén)MS治療所致，總體安全性良好。研究者指出，磁體僅作用于面積為22cm×2cm的皮質(zhì)，不易對(duì)子宮產(chǎn)生影響。

4. 總結(jié)

一方面，TMS向人類(lèi)展示了潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值；另一方面，TMS還處于發(fā)展時(shí)期，在臨床實(shí)驗(yàn)中還需要對(duì)實(shí)驗(yàn)手段和參數(shù)做進(jìn)一步的探索，rTMS在國(guó)內(nèi)開(kāi)展得并不平衡，也未制定出統(tǒng)一、規(guī)范的臨床適應(yīng)癥和禁忌癥，部分領(lǐng)域rTMS應(yīng)用尚需更多隨機(jī)雙盲的大樣本研究對(duì)其有效性和安全性進(jìn)一步探討。隨著上述問(wèn)題研究的深入，rTMS有望成為某些精神疾病的有效治療手段，相信TMS的發(fā)展將會(huì)越來(lái)越具有吸引力，終會(huì)服務(wù)于人類(lèi)健康事業(yè)。

光療

光照時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)影響人的心情。一年之中，冬季最易抑郁。日照短的冬季，抑郁癥發(fā)病人數(shù)明顯高于夏季。這在北歐、加拿大等高緯度地區(qū)，表現(xiàn)最為明顯，他們因此發(fā)明在房間里營(yíng)造陽(yáng)光的“光療”，來(lái)應(yīng)對(duì)抑郁癥。我們也經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到人們說(shuō)：到太陽(yáng)底下走走，精神會(huì)好很多。的確，紫外線(xiàn)照射于人體，能使人產(chǎn)生溫暖的感覺(jué)，而很多季節(jié)性抑郁癥，比如很多冬天患有抑郁癥的患者就是因?yàn)槿狈μ?yáng)的照射，而更加的沉悶。

光療治抑郁癥，是利用人工光源或自然光源預(yù)防和治療抑郁癥。光療是物理治療常用方法之一。光能一方面通過(guò)光線(xiàn)的眼-腦激素調(diào)節(jié)通路，刺激神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，刺激相關(guān)激素的分泌，調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫系統(tǒng)；另一方面則可以通過(guò)皮膚直接與淋巴細(xì)胞相互作用進(jìn)而調(diào)節(jié)人體免疫功能。有研究表明，光療對(duì)非季節(jié)性抑郁、經(jīng)前緊張癥等，也有一定的療效。

研究人員已經(jīng)確定進(jìn)行高強(qiáng)度的光照治療，在白天進(jìn)行2500～30000勒克斯（注：照度單位，等于1流明的光通量均勻照在1平方米表面上所產(chǎn)生的照度）的光照治療，每天暴露在這種燈光下30到90分鐘之間，能讓患者獲得約60%的治療效果。在進(jìn)行光照治療的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)配合抗抑郁癥藥物進(jìn)行藥物治療。戶(hù)外長(zhǎng)途散步或者通過(guò)窗戶(hù)陽(yáng)光暴露也有作用，可以在白天的時(shí)候充分利用上班和散步的時(shí)間進(jìn)行日光浴，并同時(shí)養(yǎng)成規(guī)律生活的習(xí)慣。

相關(guān)研究顯示，體育鍛煉能夠使抑郁癥患者更好地應(yīng)對(duì)抑郁情緒，提升生活動(dòng)力。體育鍛煉是一種自然的方法，可增加體內(nèi)與改善心境有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)，從而減少抑郁帶來(lái)的不良影響。

體育鍛煉

相關(guān)研究顯示，體育鍛煉能夠使抑郁癥患者更好地應(yīng)對(duì)抑郁情緒，提升生活動(dòng)力。體育鍛煉是一種自然的方法，可增加體內(nèi)與改善心境有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)，從而減少抑郁帶來(lái)的不良影響。

抑郁癥患者可以將鍛煉任務(wù)分解在一天中的各個(gè)零碎時(shí)間，每日的鍛煉內(nèi)容可以包括：走路10分鐘，拉伸，聽(tīng)音樂(lè)、跳舞10分鐘，做5種不同的運(yùn)動(dòng)，每種2分鐘。通過(guò)制定這種現(xiàn)實(shí)可行的鍛煉目標(biāo)，可使抑郁癥患者更好地完成鍛煉任務(wù)。一旦開(kāi)始進(jìn)行體育鍛煉，患者就會(huì)希望能拓展新的鍛煉方式，如參加鍛煉課程或體能訓(xùn)練，均有助于改善整體健康狀況。

美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校的研究人員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一組老年抑郁癥患者每周練習(xí)太極拳結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)抑郁療法時(shí)，與不同組（標(biāo)準(zhǔn)療法結(jié)合每周健康教育）相比，抑郁水平有較大的改善，并伴隨著生活質(zhì)量的提高、記憶和認(rèn)知的改善以及具有更多的總能量。加州大學(xué)洛杉磯分校精神病學(xué)教授說(shuō)：“這是證明太極拳在治療晚年抑郁方面具有益處的首次研究，而我們從研究結(jié)果中得到鼓舞。我們知道，尋求抑郁癥治療的近三分之二患者采用處方藥物治療未能起到緩解作用?！?/p>

研究表明，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)作為抗抑郁治療的輔助療法，有助于改善抑郁癥患者的認(rèn)知能力。哥本哈根一項(xiàng)研究顯示，每周3次、持續(xù)6周的有氧運(yùn)動(dòng)可顯著提升抑郁癥患者的工作記憶能力（工作記憶是一種對(duì)信息進(jìn)行暫時(shí)加工和貯存的容量有限的記憶系統(tǒng)，在許多復(fù)雜的認(rèn)知活動(dòng)中起重要作用），改善認(rèn)知功能。

張磊

2011年北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所博士研究生畢業(yè)，側(cè)重于抑郁癥、雙相情感障礙的臨床及基礎(chǔ)研究。目前為邵逸夫醫(yī)院精神衛(wèi)生科主治醫(yī)師，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)委員。