抑郁癥能停止治療嗎？

2017-11-24 03:26譚忠林

健康人生 2017年11期

文/譚忠林

抑郁癥能停止治療嗎？

文/譚忠林

19歲的小峰就讀于一所著名大學(xué)的榮譽班，雖然距離入學(xué)還不到2個月，興奮新鮮勁和自豪感早已經(jīng)成為遙遠的過去，現(xiàn)在的他失眠、緊張而焦慮。上課注意力不集中，一節(jié)課結(jié)束時筆記只草草記錄了兩三行，而同學(xué)卻記錄了好幾頁。漸漸地他變得沒有信心，話語減少，悶悶不樂，整日愁眉苦臉。感興趣的活動也不再參加，有時候還曠課。他感到活著很累，每天度日如年，感覺不到生活的意義。曾經(jīng)在學(xué)校的湖邊徘徊了3天，想著與其痛苦地活著，還不如死去。因為對父親的牽掛讓他把自己的情況告訴了家人，才來醫(yī)院就診，小峰被診斷為抑郁癥。

那么，患了抑郁癥該怎么辦呢？

無論是藥物、心理或物理治療，建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系都是成功治療的基石。

如何管理抑郁癥？

抑郁癥的治療需要患者、家人及醫(yī)療專業(yè)人員多方共同的努力，需要一系列干預(yù)管理措施。首先，無論是藥物、心理或物理治療，建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系都是成功治療的基石?；颊邔χ委煼椒ɑ蛘咚幬锏钠眯枰浞挚紤]。有一些患者因為抑郁嚴重或者持續(xù)時間過長，會導(dǎo)致參與治療的主動性低，治療依從性差。既往不愉快的治療經(jīng)歷、嚴重的心理沖突都會影響到醫(yī)患關(guān)系的信任度，使得治療關(guān)系脆弱。這些需要醫(yī)師和患者花時間討論溝通。其次，評估功能受損的程度和生活質(zhì)量，這是啟動治療前必不可少的步驟，也是衡量治療效果的參照點。功能的評估包括工作、學(xué)習(xí)、家庭生活、人際關(guān)系、休閑活動以及個人衛(wèi)生。治療的目標包括減少抑郁癥狀，幫助患者的功能最大化。第三，確定合適的治療設(shè)置。是門診治療或者住院治療，是在開放性管理的病房或者有一定限制措施的病房治療，如何能夠確?；颊叩陌踩?，又能提供良好的治療支持環(huán)境。要做出合適的決定需要考慮患者癥狀的嚴重度、是否合并軀體疾病、支持系統(tǒng)及功能水平?；颊呤欠裼凶詺⑾敕?、自殺計劃或者已經(jīng)有自殺行為？如果患者有傷害自己或者他人的風(fēng)險，又拒絕治療，可以考慮非自愿住院治療。第四，協(xié)調(diào)精神科醫(yī)師與其他專業(yè)人員如心理治療師、內(nèi)科外科醫(yī)師的關(guān)系。進行抑郁癥的診斷需要排除其他可能引起抑郁的軀體疾病例如甲狀腺功能減退、腦腫瘤等。有些時候需要其他科的醫(yī)師會診或共同治療，存在明顯人際沖突并影響病情的患者可能需要同時進行心理治療。醫(yī)師和醫(yī)師之間、醫(yī)師和治療師之間需要信息溝通和協(xié)調(diào)治療方案。第五，在整個干預(yù)和治療過程中，定期對治療效果進行評估，也需要關(guān)注不良反應(yīng)、患者的感受和需要，這樣才能使治療更適合患者。第六，增強治療依從性。很多因素可能會阻礙治療，例如缺乏治療動機、由于抑郁而過分悲觀、治療的不良反應(yīng)、經(jīng)濟負擔、文化偏見、治療關(guān)系存在問題等。只有醫(yī)師和患者及家人就這些問題坦誠溝通，并且對治療抱現(xiàn)實性期望，包括起效時間、可能不良反應(yīng)的處理，理解了過早中斷治療的風(fēng)險，才能提高治療依從性，達到最終目標。

大腦與抑郁癥

大腦是人體的司令部，它控制著我們的感覺、運動、行為、思維、情感等機體功能。大腦最重要的組成部分就是神經(jīng)細胞（又被稱為神經(jīng)元）。神經(jīng)元分布在大腦的不同部位，這些部位各自的功能都不相同，某一部分控制感覺，另外一部分控制運動，還有一部分控制語言。一個叫邊緣系統(tǒng)的部位與情緒、生理需要密切相關(guān)。邊緣系統(tǒng)包括下丘腦、杏仁核、海馬。下丘腦控制著體溫、睡眠、食欲、性欲等功能。杏仁核與對創(chuàng)傷事件的記憶密切相關(guān)，海馬則與近期記憶形成密切相關(guān)。

大腦命令的傳遞是通過稱為神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)物質(zhì)來完成的。這些化學(xué)物質(zhì)攜帶信息到達特定的神經(jīng)元。神經(jīng)元之間通過樹突和軸突聯(lián)系，并構(gòu)成了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。實際上兩個神經(jīng)元并不直接接觸，之間存在一個很小的間隙，叫做突觸間隙。神經(jīng)遞質(zhì)從前一個神經(jīng)元的細胞膜（突觸前膜）釋放進入突觸間隙，和后一個神經(jīng)元的細胞膜（突觸后膜）上的受體結(jié)合。每個神經(jīng)遞質(zhì)都有一定形狀，與受體的結(jié)合就好像一把鑰匙配一把鎖。每個受體只接受一個神經(jīng)遞質(zhì)，但是一個神經(jīng)遞質(zhì)可以和不同的受體結(jié)合。當任務(wù)完成，神經(jīng)遞質(zhì)就會和受體分離，再次進入到突觸間隙。以后的命運有兩種，一種是被叫做單胺氧化酶的物質(zhì)分解；另外一種是被先前釋放這個神經(jīng)遞質(zhì)的細胞重新吸收，這個過程就叫做再攝取。

目前估計人腦有數(shù)千種神經(jīng)遞質(zhì)，但是被確認的只有30種左右。其中，三種神經(jīng)遞質(zhì)和抑郁癥密切相關(guān)，它們是去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺。這三種神經(jīng)遞質(zhì)又被稱為單胺。有研究發(fā)現(xiàn)，一些自殺患者5-羥色胺過低。如果給高危個體服用缺乏單胺的食物，這些人就會逐漸出現(xiàn)抑郁樣癥狀。早期曾經(jīng)認為在抑郁發(fā)作時，體內(nèi)的去甲腎上腺素減少，而躁狂發(fā)作時則會增加。但是現(xiàn)在認為，5-羥色胺、去甲腎上腺素與抑郁的關(guān)系比既往想象的更復(fù)雜，神經(jīng)遞質(zhì)之間也存在一個復(fù)雜的平衡關(guān)系。另外，受體在抑郁時也可能發(fā)生改變。目前抗抑郁藥物都需要2周以上才能看到療效，這可能是因為受體的改變需要更長時間。

根據(jù)目前的治療指南，輕度、中度或重度的抑郁癥都可以接受抗抑郁藥物治療。抗抑郁藥物是通過腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)來發(fā)揮治療作用。

了解抗抑郁藥物

根據(jù)目前的治療指南，輕度、中度或重度的抑郁癥都可以接受抗抑郁藥物治療?？挂钟羲幬锸峭ㄟ^腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)來發(fā)揮治療作用。根據(jù)作用的神經(jīng)遞質(zhì)不同可以把抗抑郁藥物分為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI）、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（ serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA）、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors, NDRI），其他新型抗抑郁劑以及傳統(tǒng)的三環(huán)類及單胺氧化酶抑制劑。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，基于療效及安全性和耐受性，目前作為首先推薦的藥物是SSRI、SNRI、NaSSA及NDRI或其他新型抗抑郁藥物。因此本文就這些藥物進行簡要介紹。

1. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）

這一類藥物主要作用于神經(jīng)突觸前膜的再攝取相關(guān)受體，從而抑制5-羥色胺的再攝取，調(diào)節(jié)突觸間隙內(nèi)5-羥色胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度而起作用。SSRI包括氟西汀、舍曲林、帕樂西汀、氟伏沙明、西酞普蘭及艾斯西酞普蘭。氟西汀是同類藥物中最早進入臨床使用的新一代抗抑郁藥物，因此使用的人數(shù)及研究的證據(jù)都非常充分。艾斯西酞普蘭最新，有研究證實起效較快，藥物相互作用比較少，因此用于伴有多種疾病并需要合并其他藥物的患者更放心，但高劑量可能會導(dǎo)致Q-T間期延長，需要定期復(fù)查心電圖。舍曲林及氟伏沙明在兒童和青少年的使用證據(jù)較多，對強迫癥狀的治療也比較有效。

SSRI類的常見不良反應(yīng)有頭痛、惡心、嘔吐、性功能障礙等。頭痛惡心多出現(xiàn)在剛開始治療的第一周，一般會逐漸減輕或消失。性功能障礙包括性欲減退、性高潮延遲及勃起功能障礙，可能持續(xù)時間比較長，可以通過減量、聯(lián)合使用拮抗性藥物或換藥來處理。

2. 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）

SNRI通過選擇性作用于5-羥色胺受體，抑制去甲腎上腺素的再攝取，改變突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素濃度而影響情緒。SNRI包括文拉法辛、度洛西汀。有研究發(fā)現(xiàn)SNRI的療效優(yōu)于SSRI類藥物。度洛西汀對于疼痛癥狀的療效更明顯。

SNRI的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、口干、失眠、頭痛、性功能障礙、血壓升高等。通常在剛開始服藥階段明顯，以后逐漸減輕，可以通過減量、換藥等方式處理。

3.去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）

米氮平是NaSSA類抗抑郁藥物。該藥是部分5-羥色胺受體的拮抗劑，也可以作用于腎上腺素受體，改變突出間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素的濃度?？梢杂糜谝钟舭Y急性期及維持期的治療。多在晚上服用，可以幫助睡眠。常見不良反應(yīng)有體重增加、鎮(zhèn)靜、頭昏、血脂升高等。

4. 去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）

安非他酮屬于NDRI，該藥對去甲腎上腺素、多巴胺以及5-羥色胺的再攝取都有一定的抑制作用?？梢杂糜谝钟舭Y的急性期和維持期治療，對疲乏和困倦有作用，對體重增加影響少。有研究發(fā)現(xiàn)在用于雙相障礙抑郁發(fā)作時，轉(zhuǎn)為躁狂的風(fēng)險要低一些。主要的不良反應(yīng)有口干、頭痛、失眠、震顫等。可以考慮減少服藥劑量和換藥來減輕不良反應(yīng)。

5.其他新型抗抑郁劑

阿戈美拉汀是褪黑素受體激動劑，選擇性拮抗部分5-羥色胺受體，是一種新型抗抑郁藥物。有研究證實在急性期的療效和SSRI類相當，可以改善睡眠周期，多在晚上服用。常見的不良反應(yīng)是惡心、頭暈、頭痛、多汗等，肝功能異常的病人慎用。

曲唑酮是特異性5-羥色胺再攝取抑制劑。療效比SSRI要次，可以輔助改善睡眠，多在晚上服用。常見不良反應(yīng)有嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛、緊張等。

對抗抑郁藥物誤解之一：“抗抑郁藥物副作用都很大，會損害身體”。實際上進入臨床使用的所有抗抑郁藥物都經(jīng)過了嚴格的研究和觀察，是安全的，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，可以放心使用。

對于抗抑郁藥物有一些常見的誤解和荒謬的想法。誤解之一是：“抗抑郁藥物副作用都很大，會損害身體”。實際上進入臨床使用的所有抗抑郁藥物都經(jīng)過了嚴格的研究和觀察，是安全的，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，可以放心使用。治療的目的是盡快減輕、消除癥狀，減少痛苦，提高生活質(zhì)量。說明書列出的不良反應(yīng)按發(fā)生頻率來看，包括了很常見（≥10%）到罕見（< 1/1000）甚至極其罕見（< 1/10000）。誤解之二是：“這個藥會成癮，一旦開始吃藥，就不能停，要吃一輩子”。實際上抗抑郁藥物沒有成癮性，也不會產(chǎn)生依賴。抑郁癥的治療包括急性期、鞏固期、維持期、終止治療四個階段。對于首次或再次復(fù)發(fā)患者，只要治療成功，都可以在1～2年內(nèi)終止治療。只有反復(fù)發(fā)作等于或大于3次，慢性化的患者，才需要進行長期治療。誤區(qū)之三是：“我不想通過藥物來控制自己，一旦開始吃藥，我就不再是我自己了”。實際上情緒是身體的一個功能和現(xiàn)象，就如同血壓一樣。高血壓患者通過藥物把血壓控制在一定范圍，避免長期極端升高或者出現(xiàn)低血壓，而這種極端的血壓會對身體產(chǎn)生明顯損害。極端的情緒不只是讓人感到痛苦，如果你想不通的話，也可能有生命危險。

抑郁癥的三階段治療

1.急性期治療

急性期治療的目標是完全消除抑郁癥狀，恢復(fù)到患病之前的功能水平，達到臨床治愈。通常為2～3個月。急性期藥物的選擇需要考慮到藥物的療效以及不良反應(yīng)，患者既往的用藥歷史、經(jīng)濟情況等。如果當事人傾向中成藥，可以考慮舒肝解郁膠囊，前提是抑郁程度屬于輕度或輕-中度。一旦藥物確定，應(yīng)該定期復(fù)診，調(diào)整藥物劑量，監(jiān)測藥物濃度，評估療效以及不良反應(yīng)。就診頻率取決于諸多因素，病情嚴重程度（包括自殺危險評估），共?。ɡ绾喜⒂熊|體疾病），對治療的依從性，社會支持情況等。如果病情嚴重，治療依從性欠佳，或者已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)該考慮提高就診頻率。

如果經(jīng)過4～8周的治療，療效不明顯或者沒有達到中等水平，就應(yīng)該進行系統(tǒng)評估（目前認為，2周療效不能超過20%的改善，就應(yīng)該尋找積極的治療方法，如加量、增效劑使用等），要考慮診斷是否正確、有無共病，藥物是否達到最大允許劑量，是否按時足量服用藥物，血液藥物濃度是否達到有效范圍等。如果確定該藥無效，可以考慮換用不同機制的抗抑郁藥物或者嘗試不同的治療。也可以考慮藥物治療聯(lián)合心理治療，或者藥物治療聯(lián)合其他物理治療（如電痙攣治療、經(jīng)顱磁刺激治療等）。

在抑郁癥狀保持消失，社會功能完全恢復(fù)，完成了全程治療后，大多數(shù)病人都可以終止治療。

2. 鞏固期治療

本階段治療目標是保持療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。一般持續(xù)4～9個月。有研究顯示，即使堅持治療，也有20%的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而停止治療的患者，復(fù)發(fā)率達到80%。因此應(yīng)該仔細監(jiān)測可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，要系統(tǒng)評估是否還存在抑郁癥狀，不良反應(yīng)表現(xiàn)，社會功能水平?？梢允褂没颊咦栽u量表或者臨床專業(yè)人員用量表。一般而言，鞏固期用藥與急性期相同，藥物劑量不變。如果患者存在嚴重的人際沖突，可以結(jié)合心理治療。如果急性期使用的是非藥物治療，例如電休克（ECT）治療，可以考慮換用恰當藥物，或者繼續(xù)鞏固期ECT治療。

3.維持期治療

本階段治療目標是預(yù)防復(fù)發(fā)。維持期的持續(xù)時間尚缺乏充分研究。一般為2～3年。慢性、反復(fù)發(fā)作3次或者更多、合并有軀體疾病的患者需要考慮長期治療。如果患者存在復(fù)發(fā)的危險因素也需要考慮維持治療，例如殘留癥狀、慢性負性生活事件、發(fā)病年齡早、家族中有人患有心境障礙。維持期的藥物劑量通常與鞏固期相同。如果在急性期或鞏固期還接受心理治療、ECT治療，可以在維持期減少治療頻率，拉長治療間隔。如果為首次發(fā)作，癥狀輕，或者為再次復(fù)發(fā)，但是兩次發(fā)作間隔5年以上的患者，可以不進行維持期治療。

在維持期治療中，要定期評估，嚴密觀察是否存在復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，以便及時干預(yù)治療。