文/劉微波

抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程

文/劉微波

實(shí)際上，抑郁癥的診斷是非?？茖W(xué)、專業(yè)的，既包括了臨床表現(xiàn)，也需要更多的其他信息如量表評(píng)定、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

很多時(shí)候，人們對(duì)是否患了抑郁癥，往往采用在網(wǎng)上填表格（量表），或者對(duì)照各種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)號(hào)入座。實(shí)際上，抑郁癥的診斷是非?？茖W(xué)、專業(yè)的，既包括了臨床表現(xiàn)，也需要更多的其他信息如量表評(píng)定、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒于目前抑郁癥的病因?qū)W尚未完全明了，一般認(rèn)為心理因素、社會(huì)因素和生物學(xué)因素的共同作用引發(fā)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡所致，臨床建立抑郁癥診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁等來確立診斷；如甲狀腺功能減退、性激素低下、維生素B12或者葉酸的缺乏等，均可能出現(xiàn)抑郁癥狀，需要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來幫助醫(yī)生診斷。密切的臨床觀察，把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點(diǎn)，進(jìn)行科學(xué)的分析是臨床診斷的可靠基礎(chǔ)。為了提高診斷的一致性，國(guó)內(nèi)外都制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)供參照。

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)，伴有思維遲緩、意志活動(dòng)減少，部分患者可伴有軀體不適癥狀；病程呈現(xiàn)發(fā)作性，在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)到病前水平；常常有陽性家族史；軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查和心理量表評(píng)定結(jié)果可供診斷參考。在操作性診斷系統(tǒng)中，如精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）（美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)，2013）、國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）（世界衛(wèi)生組織，1992）以及中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3，2001），均列舉了抑郁癥的特征性癥狀，一般分為：情感癥狀（抑郁心境、興趣缺乏、焦慮）、精神運(yùn)動(dòng)性障礙（遲滯、激越、精力和活力喪失）、認(rèn)知和記憶障礙（內(nèi)疚感、無價(jià)值感、妄想、注意力缺陷、記憶缺陷）以及自主神經(jīng)功能紊亂的軀體癥狀（睡眠障礙、日夜節(jié)律改變、食欲減退、體重下降、性功能障礙、疼痛綜合征等），這些特征性癥狀能夠讓我們更好地認(rèn)識(shí)抑郁癥候群的表現(xiàn) ，即抑郁癥不僅僅表現(xiàn)在精神系統(tǒng)的紊亂，更是全身各個(gè)系統(tǒng)的紊亂。目前國(guó)內(nèi)臨床工作中應(yīng)用比較廣泛的是ICD-10的診斷體系，以下我們深入了解一下ICD-10如何建立抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

ICD-10首先對(duì)抑郁癥的主要臨床特征，以及任何重要的但特異性較差的有關(guān)臨床特征進(jìn)行描述，然后為抑郁癥提供診斷要點(diǎn)，并說明明確診斷所需臨床癥狀的數(shù)量和比重。如果疾病完全符合診斷要點(diǎn)的各項(xiàng)要求，診斷即可確立。各種形式的抑郁癥發(fā)作中，患者通常具有三種典型癥狀：心境低落、興趣和愉快感喪失，以及精力下降或易疲勞包括稍做事情即有明顯的倦怠感。其他常見癥狀分別是：（1）集中注意和注意的能力降低，（2）自我評(píng)價(jià)和自信降低，（3）自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有，（4）認(rèn)為前途暗淡悲觀，（5）自傷或自殺的觀念或行為，（6）睡眠障礙尤其早醒，（7）食欲下降。低落的心境幾乎每天一樣，且一般不隨周圍環(huán)境而改變，但在一天之中心境可顯示出特征性的晝夜差異，即抑郁心境在早晨明顯，到傍晚時(shí)分可能自然減輕，臨床上稱為晨重暮輕波動(dòng)的生物學(xué)現(xiàn)象。同時(shí)在癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上需要滿足診斷所需的病程標(biāo)準(zhǔn)，即目前抑郁發(fā)作需持續(xù)至少2周。

ICD-10中將抑郁發(fā)作根據(jù)癥狀學(xué)組合表現(xiàn)分為輕度、中度或重度發(fā)作，標(biāo)示出不同的嚴(yán)重程度旨在不同類型精神科臨床診療實(shí)踐中所遇到的各種臨床狀態(tài)，如輕度或輕中度抑郁發(fā)作多見于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而中重度或重度抑郁發(fā)作通常需要在精神科病房進(jìn)行住院治療。輕度、中度或重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度；日常工作和社交活動(dòng)的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)。

（1）輕度抑郁發(fā)作應(yīng)至少存在典型抑郁癥狀中的兩條，再加上至少兩條常見抑郁癥狀。輕度患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動(dòng)有一定困難，但患者尚能保持一定的社會(huì)功能。

（2）中度抑郁發(fā)作應(yīng)至少存在典型抑郁癥狀中的兩條，再加上至少三條（最好四條）常見抑郁癥狀。中度患者繼續(xù)進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活動(dòng)存在明顯困難。

表1 ICD-10中“抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（3）重度抑郁發(fā)作常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越，自尊喪失和無用感、自罪感可以很突出，部分患者可出現(xiàn)明顯的自殺意念或行為，此時(shí)患者存在顯而易見的生命危險(xiǎn)。部分重度抑郁發(fā)作患者可以伴精神病性癥狀，即患者存在妄想幻覺或抑郁性木僵的表現(xiàn)，其中妄想一般涉及自罪、貧窮或?yàn)?zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)為對(duì)災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任；幻聽常為詆毀或指責(zé)性的“聲音”；嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯可發(fā)展為抑郁性木僵。在診斷上，重度患者的所有三條典型癥狀都應(yīng)存在，并加上至少四條常見癥狀，除了在極有限的范圍內(nèi)，患者幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動(dòng)，也就是說重度抑郁癥患者的社會(huì)功能嚴(yán)重受損甚至缺乏自我照料能力；若癥狀學(xué)滿足重度發(fā)作但病程不足2周時(shí)作出抑郁癥的診斷也是合理的。上述診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)可見表1。

2010年美國(guó)精神病學(xué)學(xué)會(huì)（APA）發(fā)布了第三版抑郁癥治療指南，提出對(duì)于抑郁癥的完整診斷評(píng)估應(yīng)包含：（1）當(dāng)前疾病的病史和癥狀；（2）精神疾病史：包括躁狂癥狀、既往和目前的治療（藥物持續(xù)時(shí)間和劑量）以及對(duì)治療的反應(yīng)；（3）全科醫(yī)療史；（4）藥品使用史，包括處方藥、非處方藥和其他保健品；（5）物質(zhì)使用史和物質(zhì)使用障礙治療史；（6）個(gè)人史（例如個(gè)人心理發(fā)展、對(duì)生活變化的反應(yīng)、重要生活事件等）；（7）社會(huì)狀況、職業(yè)和家族史；（8）精神檢查（由精神科醫(yī)生進(jìn)行）；（9）軀體檢查（由精神科醫(yī)生或其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行）；（10）診斷試驗(yàn)，用于排除其他可能導(dǎo)致抑郁癥狀的全科醫(yī)學(xué)因素。在建立抑郁癥診斷的同時(shí)需要完成患者安全性的評(píng)估：（1）必須對(duì)患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；（2）若患者表現(xiàn)出自殺或傷人的觀念、意圖或沖動(dòng)，則需要密切監(jiān)控；（3）如果自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著，應(yīng)住院治療。在臨床診療中，我們可以采用評(píng)定量表的方法對(duì)抑郁癥進(jìn)行精神癥狀的量化評(píng)估。

有很多人在網(wǎng)上或者其他渠道填寫一些表格，當(dāng)分?jǐn)?shù)超過一定值的時(shí)候，就認(rèn)為自己患了抑郁癥；而另外一些病人卻認(rèn)為這些表格的填寫是沒有任何意義的，是醫(yī)生為了掙錢，完全沒有必要做。因此當(dāng)醫(yī)生要求患者做這些檢查時(shí)，變得非常不配合。那么怎樣理解這些表格的作用呢？實(shí)際上，在心理測(cè)量學(xué)上，評(píng)定量表是用來量化觀察中所得印象的一種測(cè)量工具，它根據(jù)一定的原則，將用標(biāo)準(zhǔn)化檢查所獲得的資料用數(shù)字表示，以使主觀成分減少到最小，這樣可以使同一個(gè)量表適用于不同社會(huì)文化背景下的不同檢查者，并可適用于不同的群體。量表是精神科醫(yī)生從事診斷、治療效果評(píng)定必不可少的工具，有很好的科學(xué)性，是全世界精神科醫(yī)生都遵循的方法。量表按評(píng)定者性質(zhì)可分為自評(píng)量表和他評(píng)量表，自評(píng)量表的填表人為受評(píng)者自己，要求受評(píng)者有一定的閱讀和理解能力，受評(píng)者對(duì)照量表的各項(xiàng)目陳述選擇符合自己情況的答案并做出程度判斷，主要用于篩查，對(duì)診斷幫助不大；他評(píng)量表的填表人為評(píng)定者，一般由接受嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練的專業(yè)人員擔(dān)任，如心理評(píng)估工作者、醫(yī)生或護(hù)士等，評(píng)定者既可根據(jù)自己的觀察，也可詢問知情者意見，或者綜合這兩方面情況對(duì)受評(píng)者加以評(píng)定，對(duì)臨床診斷有重要的作用；同時(shí)通過每一次量表結(jié)果的比較，幫助醫(yī)生判斷治療效果，評(píng)判病人是否真正得到改善以及改善的程度。目前的趨勢(shì)是臨床醫(yī)生要綜合自評(píng)和他評(píng)量表的結(jié)果，對(duì)抑郁癥的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸情況做出評(píng)估。以下分別介紹常用的抑郁癥自評(píng)量表和他評(píng)量表的評(píng)估工具。

抑郁癥的自評(píng)量表常用的有：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表，抑郁自評(píng)量表，焦慮自評(píng)量表，病人健康問卷等。

抑郁癥的自評(píng)量表常用的有：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale,HADS），抑郁自評(píng)量表（Zung self-rating depression scale, SDS），焦慮自評(píng)量表（Zung self-rating anxiety scale, SAS），病人健康問卷（PHQ-2，PHQ-9）等。綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表由14個(gè)條目組成，0～3級(jí)評(píng)分，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查。焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表分別有20個(gè)條目，1～4級(jí)評(píng)分，主要用于評(píng)定焦慮癥狀和抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。目前國(guó)內(nèi)外比較一致地推薦病人健康問卷中的PHQ-9作為抑郁癥的篩查、嚴(yán)重程度的評(píng)估以及修正治療方案的評(píng)估工具，PHQ-9量表具有內(nèi)容簡(jiǎn)單和可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，同時(shí)量表包含對(duì)患者社會(huì)功能的評(píng)估，能夠?yàn)獒t(yī)生選擇治療方案提供信息參考。大量的臨床研究表明PHQ-9是一個(gè)信度和效度均好的自評(píng)量表。PHQ-9具體條目見表2。

應(yīng)用PHQ-9進(jìn)行自我評(píng)定打分方法：PHQ-9的每個(gè)條目0～3分，根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)分，最后將9個(gè)條目的分值相加得到總分，總分值范圍0～27分。PHQ-9的分值判斷及治療建議：（1）0～4分：沒有抑郁，無需治療；（2）5～9分：輕度抑郁，觀察等待，隨訪時(shí)復(fù)查PHQ-9；（3）10-14分：中度抑郁，制訂治療計(jì)劃，考慮咨詢，隨訪和/藥物治療；（4）15-19分：中重度抑郁，積極藥物治療和/心理治療；（5）20-27分：重度抑郁，立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)移至精神?？七M(jìn)行心理治療和/綜合治療。確診的抑郁癥患者開始接受抗抑郁治療的4～6周后，可再次自評(píng)PHQ-9量表來進(jìn)行療效評(píng)估，其評(píng)分規(guī)則及治療建議：（1）若較基線減分≥5，說明治療足夠或完全，可以繼續(xù)目前治療，定期隨訪；（2）較基線減分2～4分，說明治療部分起效，建立重新確認(rèn)診斷、考慮共病因素、或原治療藥物加量/聯(lián)合治療；（3）較基線減分≤1分，說明無效或效果差，建議重新確認(rèn)診斷以及考慮共病因素。

表2 病人健康問卷（PHQ-9）

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)使用最普遍的他評(píng)量表，其間經(jīng)過多次修訂，目前有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)三種版本。HAMD的大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：0無，1輕度，2中度，3重度，4很重；少數(shù)項(xiàng)目評(píng)分為0～2分的3級(jí)法：0無，1輕-中度，2重度。完成一次評(píng)定大約需要15～20分鐘。HAMD17項(xiàng)的具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表3 漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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HAMD的總分是一項(xiàng)很重要的資料，能較好地反映抑郁癥病情的嚴(yán)重程度，即病情越輕，總分越低，病情越重，總分越高；同時(shí)總分的變化能評(píng)價(jià)病情的演變。17項(xiàng)版本HAMD總分超過24分可能為嚴(yán)重抑郁；超過17分可能是輕度或中度的抑郁；若小于7分則沒有抑郁癥狀。24項(xiàng)版本HAMD還可以歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：（1）焦慮／軀體化，（2）體重，（3）認(rèn)識(shí)障礙，（4）日夜變化，（5）遲緩，（6）睡眠障礙，（7）絕望感。這樣可更簡(jiǎn)單明了地反映患者抑郁病情的實(shí)際特點(diǎn)，并且可以反映抑郁癥靶癥狀群的治療效果。

劉微波

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院精神科副主任，浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心特聘專家。擅長(zhǎng)精神疾?。ń箲]障礙、抑郁癥、睡眠障礙等）的診治，會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)工作，以及心理咨詢和心理治療。

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