馮寧宇，李淑茸，高小平，保國華，郭宏慶，馬瑞霞

·臨床研究·

透明質(zhì)酸膜脂肪移植技術(shù)在鼓膜成形術(shù)中的臨床應(yīng)用

馮寧宇，李淑茸，高小平，保國華，郭宏慶，馬瑞霞

目的回顧性對比分析透明質(zhì)酸膜脂肪移植技術(shù)(HAF)和單純脂肪移植鼓膜成形術(shù)(FGM)的手術(shù)成功率及聽力預(yù)后，探索HAF的臨床應(yīng)用價值。方法選擇接受FGM患者92例，其中HAF組49耳，F(xiàn)GM組43耳，年齡5～66歲(中位年齡33歲)。術(shù)后12個月隨訪電子耳鏡及聽力學(xué)檢查。結(jié)果HAF組鼓膜修補(bǔ)成功率為90%，而FGM組則為57.1%(Plt;0.05)?；颊咝g(shù)后12個月接受聽力學(xué)評估并計算氣骨導(dǎo)差(ABG)，HAF組為6.86±8.52,而FGM組則為18.32±13.44(Plt;0.05)。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨導(dǎo)聽力下降的并發(fā)癥，且鼓膜原位再穿孔的發(fā)生與鼓膜穿孔的位置并無相關(guān)性。結(jié)論脂肪移植鼓膜成形術(shù)可在門診局麻下完成，尤其對于鼓膜局限性穿孔的患者，可作為首選手術(shù)方案，而透明質(zhì)酸膜的應(yīng)用可以有效提高脂肪移植技術(shù)的手術(shù)成功率。

透明質(zhì)酸膜；脂肪移植鼓膜成形術(shù)

鼓膜穿孔(TMP)是耳科常見臨床表現(xiàn)，病因主要包括感染、外傷及醫(yī)源性損傷，其中約88%外傷性鼓膜穿孔無須外科干預(yù)可自行愈合，而剩余的12%穿孔病例因慢性炎癥而遷延不愈，需要手術(shù)修補(bǔ)穿孔。鼓膜穿孔持續(xù)存在，不僅增加了中耳急慢性炎癥的發(fā)生風(fēng)險，也給患者帶來耳溢膿、聽覺功能減退等諸多困擾。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧2011-2016年于我院接受脂肪移植鼓膜成形術(shù)的患者92例，均于門診局麻下接受治療，根據(jù)耳道狹窄程度，使用耳內(nèi)鏡成像系統(tǒng)(Karl-Storz,German)或顯微鏡(Leica,German)完成手術(shù)。以錘骨柄為界將鼓膜劃分為前上、前下、后上及后下4個象限，便于記錄穿孔的部位及大小。鼓膜穿孔面積的計算方法參考Saliba等2008發(fā)表的分級標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①穿孔面積lt;25%；②穿孔持續(xù)存在至少6個月；③無耳流膿、活動性炎癥、膽脂瘤、松弛部內(nèi)陷袋形成；④無聽骨鏈病變，且術(shù)前ABGlt;35 dB。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于耳道前壁骨性隆起，無法在內(nèi)鏡或顯微鏡下清晰顯露鼓膜穿孔前緣，因?yàn)榭赡軙?dǎo)致術(shù)后二期膜前部鈍角愈合并發(fā)癥的發(fā)生，需要手術(shù)開放并擴(kuò)大骨性外耳道后完成鼓膜成形術(shù)；②鼓膜穿孔面積gt;30%的病例。

1.2 透明質(zhì)酸膜脂肪移植技術(shù)(HAF):于耳垂背側(cè)面或乳突尖局麻下切取少量脂肪組織(應(yīng)超過穿孔面積的2倍)，皮膚切口不應(yīng)超過5 mm，可吸收線縫合，修剪脂肪組織呈楔形或啞鈴狀，以確保脂肪組織不會脫入鼓室內(nèi)。脂肪移植前需要對鼓膜穿孔殘緣做去上皮處理，對鼓膜臍部穿孔者，外露的錘骨柄同樣需要去上皮處理。脂肪封堵穿孔后，將預(yù)制好的明膠海綿膜貼于鼓膜表面，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(18 mg/mL，0.5 mL)滴注于明膠海綿膜表面，耳道內(nèi)段填塞長度1 cm膨脹海綿防止脂肪移位或脫落?？垢腥局委?周，術(shù)后2周清理耳道填塞物，見圖1-圖2(目錄后)。

1.3 評價方法：術(shù)前記錄患者性別、年齡、耳部癥狀、穿孔的位置和大小以及是否接受過耳部手術(shù)等情況。術(shù)后使用電子耳鏡觀察二期膜愈合情況，接受聽力學(xué)檢查以及并發(fā)癥發(fā)生情況。純音測聽(PTA)記錄500 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾與ABG。術(shù)后患者骨導(dǎo)聽閾下降10 dB或言語識別率下降20%視為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(感音神經(jīng)性聽力損失)?；颊叻謩e于術(shù)前、術(shù)后4個月、12個月完成聽力學(xué)檢查。術(shù)后12個月隨訪未發(fā)現(xiàn)鼓膜原位再穿孔視為手術(shù)成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前評估結(jié)果：患者術(shù)前資料包括癥狀、病史、患耳手術(shù)史等信息，HAF組和FGM組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 患者術(shù)前一般臨床資料的比較[n(%)]

2.2 HAF組和FGM組手術(shù)成功率比較：鼓膜修補(bǔ)成功率HAF組為44例(89.8%)，F(xiàn)GM組為24例(55.8%)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。2組所有手術(shù)失敗的病例均發(fā)生于術(shù)后4個月之內(nèi)，且所有再穿孔均以小穿孔為主，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組修補(bǔ)成功率、再穿孔大小及發(fā)生時間的比較[n(%)]

2.3 HAF組和FGM組手術(shù)成功率比較：HAF組術(shù)前ABG為(19.95±12.78)dBHL，F(xiàn)GM組術(shù)前為(15.88±9.06)dBHL，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。HAF組術(shù)后ABG為(6.68±8.52 )dBHL，F(xiàn)GM組術(shù)后ABG為(18.32±13.44 )dBHL，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。在縮小ABG方面，HAF組無論在統(tǒng)計學(xué)分析還是臨床觀察均優(yōu)于FGM組。

3 討論

1962年，Ringenberg首次提出使用游離脂肪組織修補(bǔ)鼓膜小穿孔，并獲得87%的成功率[3],蔡艷臣等使用耳垂脂肪修補(bǔ)鼓膜也獲得滿意的療效[4]。

Deddens等發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔的大小與手術(shù)成功率負(fù)性相關(guān)性[5]，其中穿孔面積lt;30%的病例，使用脂肪移植技術(shù)可以獲得較高的手術(shù)成功率及聽力預(yù)后。脂肪移植鼓膜成形術(shù)(FGM)是一種創(chuàng)傷小、安全的鼓膜修補(bǔ)技術(shù)，但是FGM技術(shù)相比于經(jīng)典的內(nèi)植法及外植法，鼓膜修補(bǔ)成功率較低，且受鼓膜穿孔位置及大小的限制，因此在臨床上FGM技術(shù)多用于鼓膜小穿孔的修補(bǔ)。

2008年，Saliba[1]首次提出使用HAF修補(bǔ)鼓膜穿孔，成人手術(shù)成功率92.7%，兒童手術(shù)成功率87%，且該技術(shù)不受鼓膜穿孔大小的限制[6-7]。透明質(zhì)酸是一種酸性黏多糖，也是組成細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，具有很高的組織相容性。有研究表明，透明質(zhì)酸具有調(diào)控鼓膜纖維層愈合模式的作用，并且可以抑制鼓膜穿孔緣的脫水和上皮化進(jìn)程。此外，透明質(zhì)酸可以為鼓膜愈合過程中上皮細(xì)胞增殖提供媒介，并且通過提高中性粒細(xì)胞的活動度及吞噬功能而降低鼓膜創(chuàng)面感染的風(fēng)險。

本研究中HAF組和FGM組的鼓膜修補(bǔ)成功率分別為44例(89.8%)和24例(55.8%)，HAF組的手術(shù)成功率顯著高于FGM組，進(jìn)一步證實(shí)透明質(zhì)酸膜在脂肪移植鼓膜成形技術(shù)中的重要作用。關(guān)于FGM技術(shù)的諸多研究中，手術(shù)成功率最高達(dá)85%，與本研究中FGM組55.8%的手術(shù)成功率結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，因?yàn)閷τ诖┛状笮∪狈y(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，所以很難對比分析此類研究結(jié)果。

本研究中所有失敗的病例均發(fā)生于術(shù)后4個月之內(nèi)，所有鼓膜修補(bǔ)成功的病例在2～3年的隨訪中無一例發(fā)生原位再穿孔，顯示了脂肪移植技鼓膜成形術(shù)良好的預(yù)后穩(wěn)定性。經(jīng)典的內(nèi)、外植法鼓膜成形術(shù)，術(shù)后原位再穿孔則有可能發(fā)生于術(shù)后數(shù)月乃至數(shù)年，這并不能說明HAF技術(shù)優(yōu)于經(jīng)典的鼓膜成形術(shù)，首先HAF技術(shù)仍然缺乏大樣本、中遠(yuǎn)期隨訪的臨床研究支持。其次，經(jīng)典鼓膜成形術(shù)使用顳肌筋膜或淺層疏松結(jié)締組織膜，在平鋪、脫水的制備過程中，不排除醫(yī)源性因素導(dǎo)致筋膜存在微小裂隙的可能，筋膜的制備缺陷可能直接導(dǎo)致鼓膜修補(bǔ)失敗。 相比于單純的FGM，HAF在改善患耳ABG方面似乎更具優(yōu)勢。透明質(zhì)酸能提高脂肪移植的存活率，從而獲得較高鼓膜修補(bǔ)的成功率，但是透明質(zhì)酸如何改善ABG仍然缺乏理論依據(jù)，可能與透明質(zhì)酸膜的支架作用有關(guān)，使移植脂肪組織重構(gòu)后的鼓膜更接近正常鼓膜的形態(tài)和厚度。 HAF技術(shù)是一種安全、有效的鼓膜修補(bǔ)技術(shù)，同時該技術(shù)可以在局部麻醉下完成，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)投入少等優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)典鼓膜成形術(shù)所不具備的，可推薦作為鼓膜穿孔，尤其是小穿孔的首選治療方案。

[1] Saliba I.Hyaluronic acid fat graft myringoplasty:how we do it[J].Clinical Otolaryngology,2008,33(6):610-614.

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[3] Ringenberg JC.Fat graft tympanoplasty[J].Laryngoscope,1962,72:188-192.

[4] 蔡艷臣，吳紅濤，段飛，等.自體耳垂脂肪在鼓膜成形術(shù)中的應(yīng)用[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2017，25(4)：424-425.

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TheClinicalApplicationofHyaluronicAcidFilminFatGraftMyringoplasty

FENGNingyu,LIShurong,GAOXiaoping,BAOGuohua,GUOHongqing,MARuixia.

DepartmentofENT,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

ObjectiveTo investigate the clinical application of the hyaluronic acid film in fat graft myringoplasty,through compare hyaluronic acid film fat graft myringoplasty (HAF) with fat graft myringoplasty (FGM) on grade I tympanic membrane perforations and 12-month postoperative hearing outcomes.Method92 chronic otitis media without cholesteatoma patients had

the fat graft myringoplasty. HAF group had 49 ears and FGM group had 43 ears,the median age is 33 (5-66). All the patients received the postoperative assessment after 12 months,including the otoscope and pure tone audiometry.ResultsSuccessful closure of the tympanic membrane was achieved inthe HAF group (90%) and in the FGM group (57.1%,Plt;0.05).The mean (SD) postoperative air-bone gap in the HAF group(6.86±8.52 dB) was significantly lower than in the FGMgroup(18.32±13.44 dB,Plt;0.05).No postoperative complications were observed. The location of the perforation was not found to be an indicative failure.ConclusionsThe success rate of HAF is superior to that of FGM alone.Hyaluronic acid film can be used in fat graft myringoplasty to improve the success rate of grade I tympanic membrane.

Hyaluronicacidfilm;Tympanicmembraneoffattransplantation

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0902

R764

A

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，寧夏 銀川 750004

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171018.1102.018.html

2017-04-13責(zé)任編輯王凱榮