李小濤，郭 旻，張?jiān)伱?/p>

·經(jīng)驗(yàn)交流·

銀川某社區(qū)老年慢性病健康管理的效果觀察

李小濤1，郭 旻2，張?jiān)伱?

目的通過(guò)對(duì)某社區(qū)患有高血壓病和(或)糖尿病老年患者進(jìn)行健康管理后的效果觀察，探討未來(lái)醫(yī)療服務(wù)方向。方法隨機(jī)抽取某社區(qū)慢性病老年患者進(jìn)行入戶調(diào)查，建立健康檔案、宣教、用藥治療及指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等健康管理半年，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及社區(qū)體檢評(píng)估療效。結(jié)果健康管理干預(yù)后，患者的血壓、血糖、血脂均明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)疾病知識(shí)知曉率(干預(yù)前60.8%，干預(yù)后84.2%)、合理規(guī)律運(yùn)動(dòng)(干預(yù)前40.7%，干預(yù)后82.3%)、合理膳食(干預(yù)前50.7%，干預(yù)后88.5%)、戒煙戒酒(干預(yù)前74.6%，干預(yù)后96.2%)及服藥依從性(干預(yù)前52.2%；干預(yù)后90.4%)與干預(yù)前相比均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論個(gè)性化的健康管理對(duì)老年慢性病的防治，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高老年患者生活質(zhì)量有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在全國(guó)社區(qū)推廣。

高血壓；2型糖尿??；健康管理

至2011年底我國(guó)60歲及以上人口達(dá)到1.85億人，占總?cè)丝诘?3.7%[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年慢性病患病率高達(dá)72.2%～75.1%，其中高血壓病、糖尿病居總患病率的前5位[2-3]。這類慢性疾病及相關(guān)并發(fā)癥是影響老年人生活質(zhì)量的重要問(wèn)題，已經(jīng)造成巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)以及個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文將我社區(qū)針對(duì)老年高血壓及(或)糖尿病患者開(kāi)展健康管理的情況及效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取寧夏銀川市金鳳區(qū)碧水藍(lán)天社區(qū)65歲以上老年慢性病患者210例為研究對(duì)象，其中1例男性2型糖尿病患者失訪。209例研究對(duì)象中高血壓病146例，2型糖尿病128例，其中高血壓合并2型糖尿病65例；男性119例，女性90例，中位年齡68.40歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：以2010年《中國(guó)高血壓防治指南(修訂版)》[4]及《中國(guó)2型糖尿病防治指南(討論稿)》為依據(jù)[5]，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,可診斷為高血壓；空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病。研究對(duì)象均經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診疾病，且意識(shí)清楚，有語(yǔ)言表達(dá)或閱讀能力，病情穩(wěn)定，并自愿配合調(diào)查及健康管理。

1.3 方法：研究對(duì)象全部由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行健康管理干預(yù)，分3個(gè)階段進(jìn)行，包括基線調(diào)查(持續(xù)1個(gè)月)、社區(qū)干預(yù)(2015年7-12月)和終末評(píng)估。

1.3.1 基線調(diào)查：調(diào)查研究對(duì)象的基礎(chǔ)身體健康狀態(tài)，即：①建立電子健康檔案，良好交流及溝通，了解疾病易患因素；②進(jìn)行生存質(zhì)量(參考世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表WHOQOL-BREF中文版)，自我管理及疾病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查；③體檢包括測(cè)量身高、體重、腰圍、血壓等；④化驗(yàn)檢查包括空腹血糖、餐后血糖、血甘油三酯、血膽固醇等。

1.3.2 社區(qū)干預(yù)：通過(guò)建立患者電子檔案和干預(yù)效果反饋表，對(duì)干預(yù)方式進(jìn)行核查和調(diào)整。①健康教育：通過(guò)社區(qū)查體及就診患者情況建立社區(qū)常住人口慢性病疾病譜，建立電子病歷，采用發(fā)放各類慢病宣教資料、定期開(kāi)展社區(qū)講座義診、微信宣傳、個(gè)別咨詢等形式，使每位患者詳細(xì)了解自身患病狀況及重點(diǎn)注意事項(xiàng)，樹(shù)立自我管理疾病的思維。②疾病管理：建立電子病歷，定期社區(qū)全科醫(yī)生門診就診，指導(dǎo)疾病的治療、隨訪及復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并調(diào)整用藥。電子病歷與依托三甲醫(yī)院相連接，對(duì)隨時(shí)出現(xiàn)的疑難雜癥及時(shí)會(huì)診治療。③健康監(jiān)測(cè)指導(dǎo)： 飲食干預(yù)，由社區(qū)醫(yī)院取得營(yíng)養(yǎng)師資格的醫(yī)師進(jìn)行膳食調(diào)查和評(píng)價(jià)，根據(jù)每個(gè)老年患者的飲食喜好制定個(gè)性化的膳食指導(dǎo)以及日常膳食指導(dǎo)宣教； 行為干預(yù)，通過(guò)專業(yè)全科醫(yī)師的健康宣教，使患者了解吸煙、飲酒、肥胖對(duì)健康的不良影響；運(yùn)動(dòng)干預(yù)，由取得專業(yè)康復(fù)資格的治療師根據(jù)患者的電子病歷，按照慢病管理原則、骨關(guān)節(jié)狀況、個(gè)人喜好、身體狀況和實(shí)際條件選擇合適的運(yùn)動(dòng)、制定合理的運(yùn)動(dòng)療法；心理干預(yù)，指導(dǎo)居民利用不同方式調(diào)節(jié)情緒,消除精神壓力,保持充足睡眠。

1.3.3 終末評(píng)估：再次進(jìn)行生存質(zhì)量、自我管理及疾病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)行體格及相關(guān)化驗(yàn)檢查，并對(duì)照干預(yù)前情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者血壓、血糖、血脂及體重指數(shù)比較：干預(yù)前后患者整體血壓、血糖及血甘油三酯均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；血膽固醇及體重指數(shù)干預(yù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見(jiàn)表1。

表1 209例患者健康管理前后體檢及生化指標(biāo)的比較

2.2 干預(yù)前后疾病相關(guān)知識(shí)知曉及生活行為心理變化情況：干預(yù)后患者對(duì)其疾病相關(guān)知識(shí)知曉率、合理規(guī)律運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙戒酒及服藥依從性良好的發(fā)生率,依次為84.2%、82.3%、88.5%、96.2%和90.4%,均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表2。

表2 209例患者健康管理前后生活行為及心理變化的比較[n(%)]

3 討論

健康管理與疾病管理相結(jié)臺(tái)，可有效控制慢性病的發(fā)展，為社區(qū)慢性病患者的健康打造專業(yè)的管理模式[6]。健康管理即對(duì)個(gè)體或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)，并通過(guò)提供咨詢和指導(dǎo)對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防和維護(hù)的全過(guò)程[7]，旨在通過(guò)預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，使用社區(qū)醫(yī)院平臺(tái)提供健康管理干預(yù)，使老年患者充分掌握慢性疾病科普知識(shí)，詳細(xì)了解自己疾病及自身身體狀況，調(diào)動(dòng)老年患者的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)等待治療到主動(dòng)積極管理自身疾病。起到預(yù)防危險(xiǎn)因素，促進(jìn)人體健康，減少疾病的發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用支出，促進(jìn)和諧社會(huì)發(fā)展。

20世紀(jì)60年代，健康管理作為一種以預(yù)防和控制疾病發(fā)展為核心的補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)首先在美國(guó)被提出。健康管理在我國(guó)發(fā)展十余年，服務(wù)對(duì)象較狹窄，主要集中在經(jīng)濟(jì)收入較高的人群，公眾的認(rèn)知度不高，健康管理理念尚未被公眾所接受[8]。本研究表明，健康管理后患者血壓、血糖及血脂等指標(biāo)均明顯改善，這與王成達(dá)[9]的研究結(jié)果一致。肥胖是多種慢性病的高危因素，是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，肥胖與2型糖尿病發(fā)病及高血壓、心血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。有研究表明，社區(qū)健康管理能夠提高老年人的慢性病知識(shí)知曉率，幫助老年人維持健康體重，提高老年人高血壓和糖尿病的服藥率和控制率，能夠有效提高老年人的自我管理健康意識(shí)[10]。但本研究健康管理前后體重指數(shù)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與健康管理是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的促進(jìn)健康方案，本研究在實(shí)施后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，時(shí)間周期較短，不能除外其遠(yuǎn)期相關(guān)性，有待繼續(xù)隨訪研究。

本研究與黃光宇[11]得出一致結(jié)論，個(gè)體化的健康管理，如飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒以及增加疾病相關(guān)知識(shí)和服藥依從性良好，對(duì)糖尿病及高血壓疾病具有積極作用。本社區(qū)患者干預(yù)前對(duì)社區(qū)健康管理的知曉率60.8%，遠(yuǎn)低于重慶市居民對(duì)社區(qū)健康管理的知曉率77.8%[12]，干預(yù)后明顯提高(84.2%),患病居民對(duì)社區(qū)健康管理的知曉率優(yōu)于未患病居民[12-13]。

[1] 全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室.2011年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào) [EB/OL].2012-07-10.http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/21348.html.

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10.13621/j.1001-5949.2017.10.0951

R473

B

1.寧夏體檢康復(fù)保健中心，寧夏 銀川 750011

2.寧夏銀川市第一人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

2016-12-03責(zé)任編輯李 潔