蒯文和，肖慧霞 ，陸敬儒，王曉林，王曉平，王福銳，田曉梅，饒 銳，張志春

·經(jīng)驗交流·

基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費在鹽池、海原縣結(jié)核病控制中應用模式的探索評價

蒯文和1，肖慧霞2，陸敬儒2，王曉林2，王曉平2，王福銳2，田曉梅2，饒 銳3，張志春4

目的評價基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費在結(jié)核病防控中的應用效果，探索建立適合寧夏結(jié)核病防治新的籌資模式。方法從海原縣和鹽池縣公共衛(wèi)生均等化服務費(30元)中劃出1元錢，對承擔患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理的基層衛(wèi)生人員進行績效補助，實施1年后對其效果進行評價。結(jié)果實施后海原縣、鹽池縣公共衛(wèi)生服務人員滿意度提高，兩縣可疑肺結(jié)核患者登記占比分別提高了2.71個千分點和0.92個千分點；海原縣活動性肺結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率提高了19.46%；兩縣患者治療完成率分別提高了17.75%和12.74%，肺結(jié)核患者延遲就診天數(shù)縮短。結(jié)論利用基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、管理肺結(jié)核患者的激勵機制，可有效提高結(jié)核病控制成效，同時提高了經(jīng)費的使用效益。

公共衛(wèi)生服務經(jīng)費；結(jié)核??；治療完成率；訪談

結(jié)核病是我國重點防控的傳染病之一，目前我國結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)居全世界第二，仍是全球結(jié)核病高負擔國家之一[1]。越來越多的國家和地區(qū)嘗試對結(jié)核病控制中的關(guān)鍵人員實施激勵措施，以提高結(jié)核病控制的成效[2]。我國目前面向廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生設立的肺結(jié)核抱病獎和督導管理費，執(zhí)行的是2005年衛(wèi)生部制定并印發(fā)的《肺結(jié)核抱病和督導管理費補助辦法》中的標準，標準很低。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生對激勵費標準的期望值也在上升[3]，原來的激勵標準不足以調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性[4]，導致結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率、治愈率不斷下降。而我國目前推行的農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容包括12大類52項，涉及面廣，經(jīng)費是按照服務人口撥付，供給方式單一[5]，沒有實現(xiàn)真正的均等化，導致公共衛(wèi)生服務人員積極性不高[6]，工作效率低下。其中結(jié)核病防治服務項目，缺乏完善的監(jiān)督體系和明確的考核體系，沒有根據(jù)具體的量化指標進行精確的成本核算[7]，未按實際完成工作量和質(zhì)量來支付服務人員薪酬，不能充分調(diào)動鄉(xiāng)、村醫(yī)生在結(jié)核病發(fā)現(xiàn)及患者治療管理工作中的積極性，從而影響到了使用效益。自2009年11月對公共衛(wèi)生支付制度對鹽池、海原進行試點，即從基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費中拿出1元錢對承擔患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理的基層衛(wèi)生人員進行績效補助，并對轉(zhuǎn)診到位的疑似患者給予交通及誤餐補助，研究探索評價此種模式的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取正在實施中的結(jié)核病支付寶新模式的海原縣和鹽池縣作為研究對象，調(diào)查結(jié)核病防治效果及結(jié)核病防治工作者的滿意度。

1.2 研究方法：通過查閱資料、現(xiàn)場詢問等方式，收集海原縣、鹽池縣衛(wèi)生行政部門提供的2008年及2012年結(jié)核病防治統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以及利用結(jié)核病網(wǎng)絡監(jiān)測系統(tǒng)，進行數(shù)據(jù)收集、核對、整理、統(tǒng)計分析。

1.3 質(zhì)量控制：調(diào)查前對調(diào)查員統(tǒng)一培訓，調(diào)查中對填寫的調(diào)查表進行指導和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正。現(xiàn)場工作由負責人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，遇到未預想到的問題及時與負責人聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，新的模式實施先后率的比較采用χ2檢驗、就診天數(shù)的比較采用t檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 公共衛(wèi)生服務人員滿意度：對兩縣衛(wèi)生計生局、疾控中心10名管理人員，以及從事公共衛(wèi)生服務的15名鄉(xiāng)醫(yī)和109名村醫(yī)進行了訪談，了解他們對利用基本公共服務費用于支付結(jié)核病抱病、督導管理補助經(jīng)費的看法，其中110人滿意，占82.09%；24人不滿意，占17.91%。與熊昌娥等同志2011年所做的公共衛(wèi)生均等化服務薪酬公平和滿意度調(diào)查得出的25%的滿意度[8]結(jié)果相比，提高了57.09個百分點。

2.2 可疑肺結(jié)核登記情況：海原、鹽池縣登記可疑肺結(jié)核患者占總?cè)丝诒壤?以下簡稱：可疑肺結(jié)核登記占比)，分別從實施前的1.71‰和3.20‰提高到實施后的4.42‰和4.12‰，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)果顯示，兩縣可疑肺結(jié)核登記比例均較未實施前明顯增大，見表1。

2.3 鄉(xiāng)村兩級可疑患者轉(zhuǎn)診情況：海原縣鄉(xiāng)、村兩級可疑肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診人數(shù)，從實施前的320例增加到實施后的1 185例；鹽池縣從94例增加到177例，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 海原縣和鹽池縣采用新模式前后可疑肺結(jié)核登記占比情況[n(‰)]

表2 海原縣和鹽池縣采用新模式前后鄉(xiāng)村兩級轉(zhuǎn)診情況比較(n)

2.4 涂陽患者治愈情況：海原縣結(jié)核病涂陽患者，在新模式實施前后的治愈率分別為65.08%和61.22%，差異無統(tǒng)計學意義；鹽池縣結(jié)核病涂陽患者在新模式實施前后的治愈率均為100%，見表3。

表3 海原縣和鹽池縣采用新模式前后涂陽患者治愈情況(n)

2.5 患者完成治療情況：實施前后，兩縣結(jié)核病患者完成治療率均有提高，海原縣從64.55%提高到82.3%，鹽池縣從83.05%提高到95.79%，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表4。

表4 海原縣和鹽池縣采用新模式前后患者完成治療情況(n)

2.6 活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及延長就診時間：應用新模式后，海原縣全年發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者356例，較實施前的298例提高了19.46%；鹽池縣在新模式實施前后發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者變化不大，分別為95例和92例；海原縣患者延遲就診平均時間從實施前的45.42 d縮短到25.68 d，鹽池縣從104.01 d縮短到41.59 d，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表5。

表5 兩縣新模式實施前后活動性肺結(jié)核患者延遲就診時間的比較

3 討論

3.1 利用公共衛(wèi)生經(jīng)費建立激勵機制成效顯著：鄉(xiāng)村醫(yī)生在結(jié)核病防治中承擔著患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、管理的重要作用，而鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性是他們能否發(fā)揮較大作用的重要前提。適度的激勵可以調(diào)動他們的工作積極性，但激勵作用的強弱受到鄉(xiāng)村醫(yī)生對抱病獎和督導管理費標準評價的影響[9]。有研究表明醫(yī)務人員對結(jié)核病抱病獎標準的預期值比目前實行的標準高3～5倍[3]，目前的激勵標準不足以起到應有的成效，無法調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。新模式實施1年后，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村兩級公共衛(wèi)生服務人員的滿意度大幅度提高，兩縣可疑肺結(jié)核病患者登記占比、結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率、治療完成率均明顯提高，同時減少了患者診療延誤，進而減少了結(jié)核病患者傳播的危害，與張文[10]等研究結(jié)果一致。

3.2 探索建立了符合我區(qū)結(jié)核病防控新的籌資模式：我區(qū)地處西北邊陲，經(jīng)濟水平欠發(fā)達，結(jié)核病防治經(jīng)費存在很大缺口[11]，而我區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費供給模式單一，有關(guān)結(jié)核病防治的費用沒有細化，不能有效地發(fā)揮它的功效，造成經(jīng)費欠缺和經(jīng)費浪費同時存在的矛盾。本研究利用國家基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費人均30元中的1元[12]，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生完成的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及治療管理工作指標和質(zhì)量考核結(jié)果給予兌現(xiàn)薪酬，單獨結(jié)算，打破供給方式單一的狀況，創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務多樣化的供給模式，這樣既能解決結(jié)核病防控激勵標準過低的問題，又能達到如結(jié)果所示的成效，最大限度地提高基本公共衛(wèi)生服務費的使用效益，達到提高我區(qū)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率的目的。利用經(jīng)濟杠桿調(diào)動鄉(xiāng)、村醫(yī)生的工作積極性，充分發(fā)揮鄉(xiāng)、村醫(yī)生在結(jié)核病發(fā)現(xiàn)及患者治療管理中的作用，既保證經(jīng)費合理高效使用，又解決了經(jīng)費不足的問題，并且最大化地提高了工作質(zhì)量，有效降低了結(jié)核病疫情[13]，同時也為我區(qū)公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的有效使用及結(jié)核病防治籌資模式的建立提供了可借鑒經(jīng)驗。

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2017-04-10責任編輯李 潔

來稿中統(tǒng)計學處理的有關(guān)要求

統(tǒng)計研究設計應說明統(tǒng)計研究設計的名稱和主要做法，如調(diào)查設計(分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究)；實驗設計應交代具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等；臨床試驗設計應交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等。主要圍繞4個基本原則(隨機、對照、重復、均衡)概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0953

R197

B

1.寧夏衛(wèi)生和計劃生育監(jiān)督局，寧夏 銀川 750004

2.寧夏第四人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021

3.寧夏鹽池縣疾病預防控制中心，寧夏 鹽池 751500

4.寧夏海原縣疾病預防控制中心，寧夏 海原 755200