張華濤 陳 婕 李 杰 許 軍 王 霞

(山東省濰坊市中醫(yī)院心血管病二科，山東 濰坊 261041)

夏橘化瘀膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心房顫動(dòng)伴射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的療效觀察

張華濤 陳 婕1李 杰 許 軍 王 霞

(山東省濰坊市中醫(yī)院心血管病二科，山東 濰坊 261041)

目的觀察夏橘化瘀膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心房顫動(dòng)伴射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的臨床療效。方法將92例心房顫動(dòng)伴射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組46例予常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組46例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用夏橘化瘀膠囊。2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張功能指標(biāo)[包括舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E/E')、組織多普勒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E'/A')、左室容積指數(shù)(LAVI)]情況。結(jié)果治療組總有效率91.3%，對(duì)照組總有效率80.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后NT-proBNP均降低，LVEF均升高，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，且治療組治療后較對(duì)照組治療后NT-proBNP降低，LVEF升高更明顯(Plt;0.05)。2組E/E'、E'/A'和LAVI及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論夏橘化瘀膠囊治療心房顫動(dòng)伴射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭臨床療效確切，可明顯改善心功能，無(wú)明顯不良反應(yīng)，但對(duì)其舒張功能指標(biāo)無(wú)明顯改善。

心房顫動(dòng)；心力衰竭；并發(fā)癥；中西醫(yī)結(jié)合療法

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved left ventficular ejection fraction，HF-pEF)，指患者有心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)的臨床癥狀和(或)體征，但左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正?；蚪咏?，且左心室不大，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)和(或)舒張功能不全，排除瓣膜病和其他心肌病等[1]。HF-pEF患者發(fā)病率和住院率日益增加，約占心衰的40%～70%[2]，多以老年、女性、肥胖者及伴高血壓、糖尿病和心房顫動(dòng)患者常見(jiàn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)2/3的HF-pEF患者合并心房顫動(dòng)，并且提示不良預(yù)后[4]。研究證實(shí)夏橘化瘀膠囊(原名胸痹通膠囊)具有降血脂、抗炎癥反應(yīng)、抗氧化、抗心肌缺血、保護(hù)心肌細(xì)胞等作用，臨床實(shí)踐對(duì)治療心絞痛、缺血性心肌病心力衰竭有確切的療效[5]。2015-05—2017-05，我們?cè)诔Ｒ?guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加夏橘化瘀膠囊治療心房顫動(dòng)伴HF-pEF 46例，并與常規(guī)抗心衰治療46例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為山東省濰坊市中醫(yī)院心血管病二科收住的心房顫動(dòng)伴HF-pEF患者，隨機(jī)分為2組。治療組46例，男28例，女18例；年齡62～84歲，平均(69.4±9.4)歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[6]：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組46例，男25例，女20例；年齡63～82歲，平均(68.5±8.6)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)10例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心房顫動(dòng)伴典型心力衰竭的癥狀或體征；左心室收縮功能正常或輕度異常，即LVEFgt;0.45；超聲心動(dòng)圖有左心室舒張功能異常的證據(jù)[1]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡55～85歲；自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除原發(fā)心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病，嚴(yán)重的肝腎功能不全、嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)速、惡性心律失常等基礎(chǔ)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予規(guī)范抗心衰治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)、利尿劑、地高辛、硝酸酯類及抗凝藥等藥物。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用夏橘化瘀膠囊(原名胸痹通膠囊，山東省濰坊市中醫(yī)藥自制劑，魯藥制字Z20140015)3粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張功能指標(biāo)[包括舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E/E')、組織多普勒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E'/A')、左室容積指數(shù)(LAVI)]。相同指標(biāo)檢查均由同一醫(yī)師操作完成。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀、體征基本緩解，心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能提高2級(jí)以上；有效：癥狀、體征部分緩解，心功能提高1級(jí)；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)無(wú)變化或惡化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*Plt;0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后NT-proBNP、LVEF、E/E'、E'/A'及LAVI比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，2組治療后NT-proBNP、LVEF均改善(Plt;0.05)，且治療組NT-proBNP、LVEF改善優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)；2組治療前后E/E'、E'/A'及LAVI組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

治療組(n=46)治療前治療后對(duì)照組(n=46)治療前治療后NT-proBNP(pg/mL)2083．4±442．3460．5±89．4?△2096．8±524．7808．2±93．6?LVEF0．49±0．090．59±0．11?△0．49±0．080．53±0．10?E/E＇比值14．8±7．213．1±5．314．6±6．813．8±7．6E＇/A＇比值0．65±0．170．82±0．180．69±0．140．73±0．21LAVI(mL/m2)43．2±10．341．4±9．842．8±9．641．3±10．2

與本組治療前比較，*Plt;0.05；與對(duì)照組治療后比較，△Plt;0.05

2.3 安全性檢測(cè) 2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療組偶有胃腸道不良反應(yīng)，多為惡心、腹脹及上腹不適癥狀，癥狀較輕，給予對(duì)癥處理后癥狀消失，未影響試驗(yàn)及觀察。對(duì)所有患者的血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)前后檢測(cè)均未見(jiàn)異常。

3 討 論

HF-pEF是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。HF-pEF病理生理特征和定義、分類、治療靶標(biāo)以及治療目標(biāo)均未達(dá)成共識(shí)[7]，尚無(wú)獲得批準(zhǔn)的減少HF-pEF患者住院或死亡的治療方案。HF-pEF的臨床研究均未能證實(shí)對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HF-rEF)有效的藥物(如ACEI/ARB、β受體阻滯劑等)可改善其預(yù)后和降低病死率[8-9]，地高辛不影響HF-pEF和HF-rEF死亡率，但對(duì)兩類心衰惡化引起的住院或死亡均有益。有研究顯示螺內(nèi)酯改善舒張功能和心肌肥厚，但不改善臨床結(jié)局[10]。新型藥物L(fēng)CZ696已證實(shí)對(duì)HF-rEF有效，可降低pro-BNP，減輕左室容量，改善心功能，但對(duì)HF-pEF的研究尚處于Ⅲ期臨床階段，療效有待確認(rèn)[11]。

HF-pEF屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“心衰”“心水”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)則涵蓋了血瘀、痰飲、水停等。治則為標(biāo)本兼治，補(bǔ)益與祛邪兼施。夏橘化瘀膠囊由我院著名中醫(yī)王寶光主任長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，方藥由太子參、茯苓、半夏、枳實(shí)、石菖蒲、橘紅、郁金、炙旋覆花、降香、丹參、當(dāng)歸、麥冬、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志組成。方中太子參善補(bǔ)肺脾之氣，生津養(yǎng)陰，茯苓利水消腫，健脾滲濕，二者合用補(bǔ)瀉兼施，可扶正，兼能祛邪，共奏利水消腫、補(bǔ)氣養(yǎng)陰之功。半夏辛開(kāi)散結(jié)，化痰消痞，枳實(shí)破氣除滿，行氣化痰，橘紅燥濕化痰，理氣寬中，石菖蒲化濕和胃，開(kāi)竅醒腦，半夏、枳實(shí)、橘紅及石菖蒲四藥合用，共奏理氣化痰、寬胸消痞之功。郁金行氣解郁，活血止痛，炙旋覆花降氣化痰，降逆止嘔，降香理氣止痛，化痰止血，丹參活血化瘀，除煩安神，當(dāng)歸活血止痛，潤(rùn)腸通便，郁金、炙旋覆花、降香、丹參與當(dāng)歸合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心，五味子收斂固澀，益氣生津，遠(yuǎn)志安神益智，祛痰開(kāi)竅，酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神斂汗，麥冬、五味子、遠(yuǎn)志與酸棗仁合用，共奏補(bǔ)心腎、安心神之功。夏橘化瘀膠囊諸藥合用達(dá)到益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀、養(yǎng)心安神之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，太子參具有降血糖、血脂，改善心功能，抗氧化等作用[12]；丹參具有抗血小板聚集及抗血栓形成，降血漿纖維蛋白原的含量，降血脂，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，并增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用[13]；當(dāng)歸有擴(kuò)張血管，抗心肌缺血及降血脂等作用[14]；前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明夏橘化瘀膠囊可以減少氧自由基生成[15]，改善血液流變狀態(tài)[16]，調(diào)節(jié)血脂[17]，保護(hù)動(dòng)脈壁一氧化氮(NO)系統(tǒng)[18]，并可降低心肌耗氧量及提高氧的利用率[19]，從而通過(guò)多種途徑發(fā)揮保護(hù)心肌的作用。

B型腦肽鈉(BNP)是反映心功能不全的生化指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于心衰的診斷、治療及預(yù)后判斷。NT-proBNP半衰期長(zhǎng)于BNP，血漿濃度較BNP更高，較BNP更能準(zhǔn)確地反映心衰的嚴(yán)重程度，是反映心衰患者心功能及預(yù)后的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，治療組應(yīng)用夏橘化瘀膠囊后臨床總有效率高于對(duì)照組，NT-proBNP、LVEF較對(duì)照組改善明顯，E/E'、E'/A'及LAVI改善不明顯，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。無(wú)論從臨床效果還是實(shí)驗(yàn)室及超聲指標(biāo)的比較，夏橘化瘀膠囊對(duì)心房顫動(dòng)伴HF-pEF的治療均具有優(yōu)勢(shì)，可明顯改善心功能，這可能與夏橘化瘀膠囊多靶點(diǎn)、多機(jī)制保護(hù)心肌細(xì)胞有關(guān)，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。夏橘化瘀膠囊對(duì)其舒張功能指標(biāo)改善不大，推測(cè)原因?yàn)橄拈倩瞿z囊對(duì)左心室舒張期的主動(dòng)松弛能力和心肌順應(yīng)性改善不大。

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2017-07-24)

(本文編輯：董軍杰)

ClinicalobservationofXiaju-huayucapsulecombinedwithwesternroutinetherapyonheartfailurewithpreservedejectionfractionpatientswithauricularfibrillation

ZHANGHuatao*,CHENJie,LIJie,etal.

*SecondDepartmentofCardiology,WeifangHospitalofTraditionalChineseMedicineinShandongProvince,Shandong,Weifang261041

ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiaju-huayu capsule combined with western routine therapy on the treatment of heart failure with preserved ejection fraction patients with auricular fibrillation.Methods92 patients of heart failure with preserved ejection fraction with auricular fibrillation were randomly divided into two groups. The control group (n=46) was treated by conventional anti-heart failure treatment. The treatment group (n=46) was treated by Xiaju-huayu capsule on the basis of the control group treatment. The curative effects in two groups were evaluated after treatment 8 weeks. The plasma nitrogen-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), left ventricular ejection fraction (LVEF), and left ventricular diastolic function indexes including the ratio of left-ventricular early diastolic filling velocity to early diastolic mitral annular velocity (E/E'), the ratio of left-ventricular early diastolic mitral annular velocity to late diastolic mitral annular velocity (E'/A') and left atrial volume index (LAVI) before and after treatment were observed in two groups.ResultsThe total effective rate in the treatment group (91.3%) was higher than that in the control group (80.4%) with statistical differences (Plt;0.05), and the clinical efficacy in the treatment group was superior to that in the control group. The NT-proBNP after treatment was decreased in two groups, and LVEF was increased with statistical differences (Plt;0.05), and the changes after treatment in treatment group were more significant than that in control group (Plt;0.05). There was no statistical difference on the incidence of E/E', E'/A', LAVI and adverse reactions between the two groups (Pgt;0.05).ConclusionXiaju-huayu capsule has exact effects on the treatment of heart failure with preserved ejection fraction patients with auricular fibrillation, can significantly improve heart function without obvious adverse reactions, but it has no significant improvement on the diastolic function indexes.

Auricular fibrillation; Heart failure; Complications; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.023

1 山東省濰坊市疾病預(yù)防控制中心食品營(yíng)養(yǎng)與學(xué)生保健科，山東 濰坊 261061

張華濤(1988—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病臨床及科研工作。

R541.61；R541.610.58；R541.750.58

A

1002-2619(2017)10-1531-04