劉曉亮，李歆（1.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京211166；2.江陰市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇江陰214400）

·藥師與藥學(xué)服務(wù)·

某三級(jí)綜合醫(yī)院開展抗菌藥物管理的過程質(zhì)量評(píng)價(jià)研究Δ

劉曉亮1，2＊，李歆1#（1.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京211166；2.江陰市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇江陰214400）

目的：為改進(jìn)抗菌藥物管理的過程質(zhì)量提供參考。方法：基于國際上施行的抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）策略目標(biāo)，依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型中的過程質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)某三級(jí)綜合醫(yī)院2011－2016年抗菌藥物管理中實(shí)施干預(yù)的基本情況及所涉及科室、干預(yù)類型、干預(yù)原因、干預(yù)涉及的藥品種類等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)干預(yù)前（2011年）和干預(yù)后（2014年）的門診、急診和住院患者抗菌藥物使用比例、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：共收集2 137例次干預(yù)記錄；干預(yù)涉及的科室以外科為主，包括婦科、耳鼻喉科、骨科等12個(gè)外科科室（占55.97%）；干預(yù)類型中，對(duì)藥物使用種類的干預(yù)較高（占44.77%）；干預(yù)原因以用法用量不適宜、提高治療效果、溶劑用量不合理、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、適應(yīng)證不適宜、重復(fù)給藥等為主（占90.55%）；干預(yù)涉及的藥物以β-內(nèi)酰胺類（包括碳青霉烯類）及其酶抑制劑為主（占62.43%）。干預(yù)后，門診、急診和住院患者的抗菌藥物使用率分別由27.70%、49.42%和60.42%下降至17.57%、38.65%和47.21%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例由85.75%下降至30.33%；預(yù)防使用抗菌藥物＜24 h的手術(shù)占預(yù)防使用抗菌藥物總例數(shù)的比例由54.52%上升至68.84%（均P＜0.05）；門診、住院患者平均抗菌藥物費(fèi)用分別由（30.12±10.19）、（727.36±120.45）元下降至（30.03±1.34）、（609.32±48.83）元。但還存在一些問題，包括缺乏對(duì)藥物使用經(jīng)濟(jì)性的干預(yù)，缺少多學(xué)科協(xié)作管理、信息系統(tǒng)不完善等延緩了抗菌藥物專業(yè)化管理的推進(jìn)等。結(jié)論：該院應(yīng)借鑒AMS策略，建立多學(xué)科的管理機(jī)制加強(qiáng)抗菌藥物使用的過程管理，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在抗菌藥物使用管理中的作用，并加大對(duì)抗菌藥物使用經(jīng)濟(jì)性的干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)抗菌藥物管理過程的專業(yè)化。

抗菌藥物；管理；過程質(zhì)量；評(píng)價(jià)；干預(yù)

運(yùn)用科學(xué)化和專業(yè)化手段管理抗菌藥物的臨床使用，使其步入制度化、規(guī)范化和常態(tài)化具有重要意義。美國學(xué)者Donabedian A提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，到目前為止被認(rèn)為是經(jīng)典的、被認(rèn)可程度較高的、可用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法之一[1]。其中，“結(jié)構(gòu)”是指醫(yī)院抗菌藥物管理所需的組織構(gòu)架、物力和人力資源配備等；“過程”是指醫(yī)院抗菌藥物管理動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率，包括對(duì)抗菌藥物處方審核及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的次數(shù)和頻率、處方審核反饋建議并提出改進(jìn)措施的次數(shù)和頻率等；“結(jié)果”是指對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理運(yùn)行最終質(zhì)量的測量，即采取相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院抗菌藥物管理項(xiàng)目實(shí)施的短期或長期效果[2]。本研究結(jié)合上述理論，通過評(píng)價(jià)某三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物管理的“過程”質(zhì)量，識(shí)別和發(fā)現(xiàn)管理過程中存在的問題，提出有針對(duì)性的改進(jìn)建議，以提高其抗菌藥物合理使用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過該院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集2011－2016年抗菌藥物管理中由臨床藥師或醫(yī)師實(shí)施的人工干預(yù)記錄，包括抗菌藥物使用會(huì)診記錄、醫(yī)囑審核記錄、靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）抗菌藥物使用干預(yù)記錄、抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)記錄等。2011年為實(shí)施干預(yù)的準(zhǔn)備階段，從2012年起開始正式實(shí)施干預(yù)，因此本研究將2011年界定為干預(yù)前階段，2012年之后界定為干預(yù)后階段。

干預(yù)記錄納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)不規(guī)范、用藥不適宜、超常處方和醫(yī)囑的干預(yù)；（2）雖然符合用藥規(guī)范，但是有更安全、更有效或更經(jīng)濟(jì)的用藥方案可取代而實(shí)施的干預(yù)；（3）經(jīng)會(huì)診專家組提出的在原有治療方案基礎(chǔ)上改進(jìn)的抗菌藥物治療方案。干預(yù)記錄排除標(biāo)準(zhǔn)：已實(shí)施且有記錄的干預(yù)，但因有正當(dāng)理由被取消的干預(yù)。

1.2 抗菌藥物干預(yù)的方法及依據(jù)

該院借鑒了目前國際上施行的抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）策略目標(biāo)[3]，建立了由臨床藥師、感染科醫(yī)師和微生物檢驗(yàn)人員組成的多學(xué)科抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)；依據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》（17版）、《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版），在各科室臨床指南及專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，參照原衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）制訂了抗菌藥物處方集，并定期開展醫(yī)師教育；引入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），對(duì)抗菌藥物的使用實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控與干預(yù)，并在電子病歷中將圍術(shù)期用藥進(jìn)行嚴(yán)格限定；由抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)成員定期實(shí)施合理用藥干預(yù)，包括對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核（每日隨機(jī)抽取一個(gè)診療組，對(duì)住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行審核）、PIVAS不合理用藥干預(yù)（使用電子信息系統(tǒng)對(duì)病區(qū)提交的醫(yī)囑逐條進(jìn)行審核）、抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的規(guī)定，每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份），以及在多學(xué)科會(huì)診中提出抗菌藥物使用建議等措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從干預(yù)的基本情況、涉及的臨床科室、干預(yù)類型、干預(yù)原因以及藥品的種類分布等方面對(duì)該院的抗菌藥物管理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分析干預(yù)前后抗菌藥物的相關(guān)使用指標(biāo)（綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 h）[4]，依據(jù)上述相應(yīng)規(guī)范對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將結(jié)果與國內(nèi)外相似文獻(xiàn)進(jìn)行比較，找出相同點(diǎn)與不同點(diǎn)，提出改進(jìn)管理建議。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

使用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物干預(yù)的基本情況及涉及科室

共收集該院2 137例次抗菌藥物干預(yù)記錄（1例次干預(yù)記錄是指對(duì)1張?zhí)幏交?個(gè)病例實(shí)施的干預(yù)）。其中，194例次干預(yù)來自會(huì)診，占9.08%；173例次來自醫(yī)囑審核，占8.10%；613例次來自PIVAS審方，占28.69%；1 157例次來自處方點(diǎn)評(píng)，占54.14%。僅PIVAS的處方審核屬于醫(yī)囑預(yù)先審核。結(jié)果顯示，抗菌藥物干預(yù)以手術(shù)科室為主，共12個(gè)手術(shù)科室（婦科、耳鼻喉科、骨科、泌尿外科、產(chǎn)科、肝膽外科、神經(jīng)外科、口腔科、胸心外科、眼科、肛腸外科、乳甲外科），共1 196例，占55.97%；前10位中有6個(gè)為手術(shù)科室，詳見表1。

表1 抗菌藥物干預(yù)的臨床科室分布Tab 1 Distribution of antibiotics intervention in clinical departments

2.2 抗菌藥物干預(yù)的類型

因1例次干預(yù)可能涉及2條或2條以上用藥建議，故提出用藥建議的次數(shù)大于實(shí)際干預(yù)次數(shù)，共收集到2 484條用藥建議。根據(jù)干預(yù)記錄的具體信息，發(fā)現(xiàn)用藥建議主要由藥師（臨床藥師和調(diào)劑藥師）提出。根據(jù)Dashti-Khavidaki S等[5]和邢園等[6]的研究分類標(biāo)準(zhǔn)，上述建議可分為五大類18種類型。其中，對(duì)藥物使用種類、給藥過程、處方診斷這三類干預(yù)的次數(shù)較多，占總次數(shù)的88.33%；對(duì)臨床檢查干預(yù)的次數(shù)所占比例最低[7]，僅占總數(shù)的3.34%，詳見表2。

表2 抗菌藥物干預(yù)的類型分布Tab 2 Types of antibiotics intervention

2.3 抗菌藥物干預(yù)的原因

因1次用藥建議可涉及2個(gè)或2個(gè)以上的原因，故2 484次用藥建議共涉及2 519種原因。其中，用法用量不適宜、提高治療效果、溶劑用量不合理、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥等為主要原因，以上幾項(xiàng)占總次數(shù)的90.55%；用藥療程過長、遴選的藥品不適宜、溶劑選擇不合理、聯(lián)合用藥不適宜、用藥時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確等為次要原因，占8.46%；其余原因均不超過10例次，詳見表3。

表3 抗菌藥物干預(yù)的原因分布Tab 3 Reasons for antibiotics intervention

2.4 抗菌藥物干預(yù)涉及的藥品種類

在2 137例次干預(yù)中，部分干預(yù)的實(shí)施原因?yàn)橹貜?fù)用藥、聯(lián)合用藥不合理等，因此可能涉及2種及以上抗菌藥物，故2 137例次干預(yù)涉及抗菌藥物2 696例次，包括19類55種藥物。以β-內(nèi)酰胺類（包括碳青霉烯類）及其酶抑制劑所占比例最高，共1 683例次，占62.43%；硝基咪唑類次之，共311例次，占11.54%；大環(huán)內(nèi)酯類251例次，占9.31%；抗真菌藥152例次，占5.64%；氟喹諾酮類150例次，占5.56%；氨基糖苷類、甘氨酰環(huán)素類及其他類所占比例均較少，共149例次，占5.53%。

2.5 干預(yù)對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度（AUD）及使用費(fèi)用的影響

為了對(duì)干預(yù)前后的效果進(jìn)行評(píng)估，筆者選取干預(yù)前后的橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。由于本研究納入的時(shí)間長達(dá)5年，依據(jù)隔干預(yù)前和干預(yù)后的時(shí)間較近的原則，筆者抽取干預(yù)前的2011年和干預(yù)后的2014年的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)作為代表性數(shù)據(jù)，包括住院患者的抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物＜24 h的手術(shù)占Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物總例數(shù)的比例、住院患者抗菌藥物AUD、住院患者抗菌藥物平均使用費(fèi)用等。因干預(yù)期間抗菌藥物價(jià)格未作大規(guī)模調(diào)整、無其他政策實(shí)施影響抗菌藥物的使用（如門診停止輸液等政策或措施），故可認(rèn)為抗菌藥物的指標(biāo)變化是由干預(yù)引起的。結(jié)果顯示，干預(yù)后該院門診患者抗菌藥物使用率由27.70%下降至17.57%；急診患者抗菌藥物使用率由49.42%下降至38.65%；住院患者抗菌藥物使用率由60.42%下降至47.21%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例由85.75%下降至30.33%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物＜24 h的手術(shù)占Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物總例數(shù)的比例（Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷按住院號(hào)排列，每隔9個(gè)病歷號(hào)抽取1份，每月抽取100份，干預(yù)前后各抽取1 200份手術(shù)患者病歷）由54.52%上升至68.84%；住院患者抗菌藥物AUD由（55.41±5.99）DDDs/（100人·d）下降至（40.47±2.78）DDDs/（100人·d）；住院患者平均抗菌藥物使用費(fèi)用由（727.36±120.45）元下降至（609.32±48.83）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)前后門診患者平均抗菌藥物使用費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.52），詳見表4～表6。

表4 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較Tab 4 Utilization of antibiotics before and after intervention

2.6 抗菌藥物干預(yù)典型案例

在該院實(shí)施的抗菌藥物干預(yù)中，處方點(diǎn)評(píng)涉及的頻次最高，其次為PIVAS不合理用藥的預(yù)先審核，再次是會(huì)診中的干預(yù)，最后是醫(yī)囑審核的干預(yù)。下面試舉例分別予以說明：

表5 干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比較Tab 5 Comparison of antibiotics for prophylactic use in typeⅠincision surgery patients before and after intervention

表6 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物AUD及住院、門診患者平均抗菌藥物費(fèi)用比較（±s）Tab 6 Comparison of AUD of inpatients，average cost of antibiotics in inpatients and outpatients before and after intervention（±s）

表6 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物AUD及住院、門診患者平均抗菌藥物費(fèi)用比較（±s）Tab 6 Comparison of AUD of inpatients，average cost of antibiotics in inpatients and outpatients before and after intervention（±s）

項(xiàng)目干預(yù)前（2011年）干預(yù)后（2014年）t P 55.41±5.99 40.47±2.78 7.31＜0.01 30.12±10.19 32.03±1.34-0.65 0.52 727.36±120.45 609.32±48.83 3.15 0.01住院患者抗菌藥物AUD（DDDs/100人·d）門診患者平均抗菌藥物費(fèi)用，元住院患者平均抗菌藥物費(fèi)用，元

在處方點(diǎn)評(píng)中，以治療藥物用法用量不適宜及處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全為主，占74.35%。如，某患者，男性，71歲，處方診斷為上呼吸道感染，醫(yī)師開具了注射用頭孢呋辛鈉3.0 g，bid，靜脈滴注。首先，上呼吸道感染的初期治療應(yīng)以休息、對(duì)癥及抗病毒治療為主，如果病情加重、繼發(fā)細(xì)菌感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞上升、膿涕、膿痰等）或有并發(fā)癥（中耳炎、化膿性扁桃體炎、淋巴結(jié)炎等）才需選用抗菌藥物[7]，該患者缺乏細(xì)菌感染的診斷；其次，根據(jù)頭孢呋辛鈉說明書，對(duì)于65歲以上的老年患者，由于腎功能減退，給藥劑量應(yīng)減少至正常劑量的1/2～2/3，每日劑量不得超過3 g，用法用量明顯不適宜。因此，該處方屬于用法用量不適宜及處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。

在PIVAS干預(yù)中，以溶劑使用不合理的次數(shù)最多，占79.45%。如，某患者，女性，因發(fā)熱2 d入院，胸部CT示：右下肺炎，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)師給予注射用頭孢地嗪鈉2.0 g加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。按說明書要求，頭孢地嗪需溶解在40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，因?yàn)轭^孢地嗪的平均蛋白結(jié)合率為81%～88%，隨濃度增高蛋白結(jié)合率反而降低，頭孢地嗪在體內(nèi)不被代謝[8]，進(jìn)入機(jī)體后很快分布到體液及組織中，輸注時(shí)提高輸液濃度，可使血液中頭孢地嗪局部濃度增高，從而使頭孢地嗪蛋白結(jié)合率下降，使得血液中游離的頭孢地嗪濃度增加，增大頭孢地嗪在血液與體液中的濃度差，頭孢地嗪更容易進(jìn)入體液與組織，使體液及組織中頭孢地嗪濃度升高，從而提高療效。

在會(huì)診干預(yù)中，以調(diào)整抗菌藥物使用為主。如，某患者，男性，70歲，因右側(cè)季肋區(qū)疼痛伴發(fā)熱2 d入院。入院前腹部B超示：肝右葉低回聲區(qū)（肝膿瘍？）。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.4×109L－1，體溫39.6℃，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶127.6 IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶129.0 IU/L，診斷為肝膿腫，醫(yī)師予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液抗感染治療，療效不佳，體溫38℃，后行肝膿腫穿刺術(shù)，術(shù)后膿液培養(yǎng)：大腸埃希菌，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）（+）。因有報(bào)道稱注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)由產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌引起的外科手術(shù)相關(guān)深部膿腫幾乎無效[9]，于是臨床藥師建議更換為注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。連用3 d后，患者的癥狀得到好轉(zhuǎn)。

在醫(yī)囑審核中，以抗菌藥物用法用量不適宜為主，如，某患者，男性，82歲，因咳嗽伴發(fā)熱2 d入院。CT示：腦膿腫，肺部感染，會(huì)診后決定給予美羅培南注射液2 g，q8 h聯(lián)合注射用鹽酸萬古霉素1.0 g，q12 h，靜脈滴注。治療前，患者的血肌酐為50.9 μmol/L，尿素氮為5.61 mmol/L；第5日復(fù)查，血肌酐為216.5 μmol/L，尿素氮為12.51 mmol/L。臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí)，考慮為萬古霉素引起的腎功能損害，并根據(jù)《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2012版）》[9]，建議醫(yī)師將劑量調(diào)整為0.5 g，q12 h，靜脈滴注，1周后測萬古霉素谷濃度＞50 mg/L，專家共識(shí)建議谷濃度應(yīng)控制在10～20 mg/L；再次建議醫(yī)師調(diào)整萬古霉素用量為1.0 g，q3 d，靜脈滴注；調(diào)整劑量后第5日，復(fù)查萬古霉素谷濃度為21.9 mg/L，建議停用萬古霉素，以降低對(duì)腎功能的損害；第10日，復(fù)查血肌酐為192.7 μmol/L，尿素氮為12.09 mmol/L，腎功能逐漸好轉(zhuǎn)；第11日，復(fù)查萬古霉素谷濃度為5.3 mg/L，后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

國際上普遍采用AMS提高醫(yī)院抗菌藥物的合理使用水平。AMS的主要內(nèi)容包括：建立以臨床藥師、抗感染醫(yī)師和微生物學(xué)家為主體的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)師處方預(yù)先審核和反饋；制訂抗菌藥物處方集，限制特殊抗菌藥物的使用；開展醫(yī)師教育；制訂抗菌藥物指南與臨床路徑；運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)控制抗菌藥物處方等[3]。然而，我國多采用行政干預(yù)為主的管理模式。該院在行政干預(yù)的基礎(chǔ)上，借鑒了部分AMS的內(nèi)容。

3.1 干預(yù)涉及的臨床科室

從涉及的臨床科室看，主要以外科為主?？赡苁峭饪漆t(yī)師關(guān)注的是手術(shù)的成功與否，對(duì)抗菌藥物品種不如內(nèi)科醫(yī)師熟悉。其次，呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科患者的病情較復(fù)雜，易出現(xiàn)混合感染、耐藥菌感染或真菌感染等相對(duì)難治性感染，給臨床治療帶來困難[10]，導(dǎo)致抗菌藥物使用頻度較高，雖然差錯(cuò)比率較小，但基數(shù)較大，因此導(dǎo)致被干預(yù)的病例相對(duì)較多。此外，可能是對(duì)各科室的抗菌藥物管理有所側(cè)重，開展有先后，如在呼吸科、心內(nèi)科、ICU、腫瘤科等科室，有臨床藥師對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)提醒醫(yī)師合理使用，而在外科缺少臨床藥師，導(dǎo)致各科室合理使用抗菌藥物的水平并不均衡。

3.2 干預(yù)的類型

在抗菌藥物干預(yù)的類型中，“建議更換注射劑溶劑”主要集中在PIVAS，可能原因有：（1）該院PIVAS使用PASS，能自動(dòng)識(shí)別抗菌藥物的不合理使用；（2）該院的HIS與PASS整合還存在一定缺陷，如果將PASS的監(jiān)管程序設(shè)置在醫(yī)師工作站，而不是PIVAS，那么將可減少很多對(duì)抗菌藥物溶劑及用法用量的干預(yù)。此外，“建議用價(jià)格便宜的藥物進(jìn)行等效替換”的占比較小，這類增加抗菌藥物使用經(jīng)濟(jì)性的建議很少被提出，與邢園等[6]的研究結(jié)果相似?？赡艿脑蚴?，當(dāng)前抗菌藥物合理使用的目標(biāo)是確保安全性和有效性，醫(yī)院行政部門尚未提出促進(jìn)抗菌藥物使用經(jīng)濟(jì)性的目標(biāo)。再者，在需要臨床藥師監(jiān)護(hù)用藥方面，如血藥濃度監(jiān)測等所占比例也較少，說明該院臨床藥師還需提高自身的臨床藥物治療技能和水平。

3.3 干預(yù)實(shí)施的原因

干預(yù)中治療藥物用法用量不適宜、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全主要來自門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)記錄。這可能是由于：首先，該院HIS未將抗菌藥物的用法用量進(jìn)行規(guī)范、限定及提示；其次，門診由病區(qū)醫(yī)師輪流坐診，病區(qū)醫(yī)師對(duì)口服劑型抗菌藥物的用法用量不熟悉、門急診系統(tǒng)操作不熟練，從而導(dǎo)致用法用量不適宜及診斷不全占了較大比例。

3.4 干預(yù)涉及的藥物種類

從藥物種類來看，干預(yù)以β-內(nèi)酰胺類（包括碳青霉烯類）及其酶抑制劑所占比例最高，其次是硝基咪唑，再次是大環(huán)內(nèi)酯類，原因可能是該院抗菌藥物消耗中頭孢菌素占很大比例；根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，手術(shù)預(yù)防用藥以第一、二代頭孢菌素為主，差錯(cuò)較多的原因也與外科醫(yī)師的用藥習(xí)慣有關(guān)[11]；實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)整治后，該院調(diào)整了抗菌藥物種類，淘汰了一些藥物（如米卡芬凈等），因此干預(yù)也相對(duì)較少。

3.5 干預(yù)的實(shí)施效果

在干預(yù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)中，除了抗菌藥物AUD還超過40 DDDs/（100人·d）外，其余指標(biāo)均達(dá)到了國家的相關(guān)規(guī)定[4]，且除門診平均抗菌藥物費(fèi)用未得到明顯改善外，其余指標(biāo)均得到了改善，說明抗菌藥物管理取得了一定的效果。門診抗菌藥物使用比例下降，但是干預(yù)后門診患者平均抗菌藥物費(fèi)用反而上升，說明門診患者的抗菌藥物費(fèi)用在增加，原因可能是醫(yī)師給門診患者選擇使用了價(jià)格較高的抗菌藥物。這一結(jié)果恰巧驗(yàn)證了前述對(duì)干預(yù)類型分析的結(jié)果，說明該院對(duì)門診抗菌藥物使用干預(yù)的經(jīng)濟(jì)性效果不理想，且針對(duì)門診的干預(yù)力度有限，臨床藥師等抗菌藥物管理小組的干預(yù)重點(diǎn)是住院患者抗菌藥物的使用。

4 建議

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該院在抗菌藥物科學(xué)化和專業(yè)化管理方面，還是以行政管理為主，僅采取了部分AMS。借鑒國際AMS，筆者認(rèn)為該院還應(yīng)采取以下措施，以進(jìn)一步完善抗菌藥物管理。

4.1 加快抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制的建立

國際AMS強(qiáng)調(diào)建立多學(xué)科的管理團(tuán)隊(duì)，主要采取處方或醫(yī)囑預(yù)審與反饋的策略。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院的抗菌藥物干預(yù)主要由臨床藥師作出，由醫(yī)師實(shí)施的干預(yù)僅在會(huì)診記錄里有體現(xiàn)，說明該院多學(xué)科協(xié)作機(jī)制尚未起作用，而該院實(shí)施的干預(yù)大部分不屬于對(duì)醫(yī)師處方的預(yù)先審核。因此，還需加強(qiáng)抗菌藥物管理的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建設(shè)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機(jī)制。在實(shí)際工作中，應(yīng)避免將抗菌藥物管理的責(zé)任全部交由藥學(xué)部承擔(dān)，應(yīng)由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)，多部門配合，才能保證全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作穩(wěn)步、有序、有效開展。其次，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院抗感染治療團(tuán)隊(duì)的能力建設(shè)，發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物管理中的作用，特別是應(yīng)進(jìn)一步提升臨床藥師的藥物治療技能。再次，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師處方預(yù)先審核和反饋，由多學(xué)科管理小組對(duì)部分科室的限制級(jí)抗菌藥物進(jìn)行處方預(yù)先審核，提高其使用的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性。

4.2 加強(qiáng)HIS建設(shè)，完善抗菌藥物使用的管理功能

信息系統(tǒng)應(yīng)用策略是國際AMS的主要策略之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院因HIS不完善導(dǎo)致的抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象占一定比例，說明信息系統(tǒng)不完善一定程度上延緩了專業(yè)化管理措施的推進(jìn)。應(yīng)完善醫(yī)院的信息化系統(tǒng)建設(shè)，研發(fā)合適的合理用藥軟件，以保障干預(yù)的效率。如，處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)應(yīng)增加對(duì)話框功能，有利于藥師在審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況及時(shí)與醫(yī)師交流反饋，提高合理用藥率。同時(shí)，加強(qiáng)HIS的數(shù)據(jù)分析能力，以提高各科室的工作效率、降低不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院抗菌藥物使用全程化管理。

4.3 加大對(duì)抗菌藥物使用經(jīng)濟(jì)性的干預(yù)

合理用藥還必須考慮用藥的經(jīng)濟(jì)性，降低患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生資源的消耗。建議由抗菌藥物小組成員運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)對(duì)各種抗菌藥物的治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，在提高或維持抗菌藥物治療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，選擇成本低、效果好的藥物，減少聯(lián)合治療、過度治療。

5 結(jié)語

本研究還存在一定的不足，如資料和數(shù)據(jù)來源只有一家醫(yī)院，并且數(shù)據(jù)只統(tǒng)計(jì)了人工干預(yù)的記錄，并不能涵蓋該院在抗菌藥物管理過程中的全部干預(yù)，使得結(jié)果可能存在一定的偏倚。總之，抗菌藥物管理是一個(gè)需要多部門協(xié)作、常態(tài)化的管理過程。在該過程中應(yīng)借鑒國際AMS，加快抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制的建立，加強(qiáng)HIS對(duì)抗菌藥物使用的管理功能，加大對(duì)抗菌藥物使用經(jīng)濟(jì)性的干預(yù)，建立科學(xué)化和專業(yè)化的抗菌藥物管理機(jī)制。

[1] Donabedian A.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)測[M].李巖，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社、北京大學(xué)出版社，2007：8-37.

[2] 李連新，付燕霞.醫(yī)院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預(yù)措施[J].中國藥業(yè)，2012，21（1）：60-61.

[3] Drew RH.Antimicrobial stewardship programs：how to start and steer a successful program[J].J Manag Care Pharm，2009，15（2 SuppA）：18-23.

[4] 衛(wèi)生部辦公廳.2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].2011-04-18.

[5] Dashti-Khavidaki S，Khalili H，Hamishekar H，et al.Clinical pharmacy services in an Iranian teaching hospital：a descriptive study[J].Pharm World Sci，2009，31（6）：696-700.

[6] 邢園，張俊，張海霞，等.五城市7家三甲綜合醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)的過程質(zhì)量評(píng)價(jià)研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（8）：613-616.

[7] 盧敏利，韓秋菊.急性上呼吸道感染治療中抗生素處方策略的應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（5）：327-328.

[8] 周冠宇，康梅，葉慧，等.頭孢哌酮舒巴坦（2∶1）治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的臨床療效分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，46（1）：153-154.

[9] 陳佰義，管向東，何禮賢，等.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561-573.

[10] 蘇丹，徐姍，王君萍.臨床藥師參與358例會(huì)診的實(shí)踐與分析[J].中國藥房，2016，27（11）：1571-1574.

[11] 魏紅.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物現(xiàn)狀調(diào)查及干預(yù)[D].長沙：中南大學(xué)，2010.

Study on the Process Quality Evaluation of Antibiotics Management in a Tertiary General Hospital

LIU Xiaoliang1，2，LI Xin1（1.School of Pharmacy，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China；2.Dept.of Pharmacy，Jiangyin People’s Hospital，Jiangsu Jiangyin 214400，China）

OBJECTIVE：To provide reference for improving the process quality of antibiotics management.METHODS：Based on the international Antibiotics Stewardship（AMS）strategy goal，according to process quality evaluation method of“struc-ture-process-result”medical quality evaluation model，antibiotics management intervention of a tertiary general hospital during 2011-2016 was analyzed statistically in respects of general information，department involved，intervention types，intervention reasons，drug types involved，etc.The proportion of antibiotics in outpatients，emergency patients and inpatients，the proportion of antibiotics for prophylactic use in type I incision surgery patients were evaluated before（2011）and after intervention（2014）.RESULTS：A total of 2 137 intervention records were collected.The department involved in the intervention was mainly surgical department，including 12 surgical departments as gynecology department，otolaryngology department and orthopedics department（55.97%）.In the type of intervention，the intervention of used drug type was relatively high（44.77%）.The main reasons for intervention included inappropriate usage and dosage，improvement of treatment effect，unreasonable amount of solvent，incomplete clinical diagnosis or clinical diagnosis deletion in prescriptions，inappropriate indication，and repeated administration（90.55%）.The drugs involved were mainly β-lactam（including carbapenems）and enzyme inhibitor（62.43%）.After intervention，the utilization rates of antibiotics in outpatients，emergency patients and inpatients decreased from 27.70%，49.42%，60.42%to 17.57%，38.65%，47.21%，respectively.The proportion of antibiotics for prophylactic use decreased from 85.75%to 30.33%in typeⅠincision surgery patients.The proportion of surgery with antibiotics for prophylactic use＜24 h in total cases of antibiotics for prophylactic use increased from 54.52%to 68.84%（all P＜0.05）.Average antibiotics cost of outpatients and inpatients decreased from（30.12±10.19），（727.36±120.45）yuan to（30.03±1.34），（609.32±48.83）yuan，respectively.There still were some problems，including lacking of economic intervention for drug use，lacking of multi-disciplinary collaborative management，imperfect information system，etc.，which delayed the promotion of professional antibiotics management.CONCLUSIONS：Referring to AMS strategy，the hospital should establish multidisciplinary management mechanismto strengthen the process management of antibiotics use.The role of information system in the management of antibiotics use should be given full play，and the intervention of antibiotics use economy should be increased so as to realize the specialization of antibiotics management process.

Antibiotics；Management；Process quality；Evaluation；Intervention

R969.3；R978.1；R192.8

A

1001-0408（2017）32-4559-06

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.26

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.71673147）

＊碩士研究生。研究方向：藥事管理、臨床藥學(xué)。電話：0510-86870861。E-mail：3633773@qq.com

#通信作者：副教授，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：藥事管理、藥學(xué)服務(wù)。電話：025-86868477。E-mail：xinli@njmu.edu.cn

2017-02-15

2017-08-20）（編輯：楊小軍）