王快，郭勝藍，曹天生，黃麗敏，陳浩，羅崇彬（.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學部，廣州50800；.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣州 50800）

1例疑似中藥引發(fā)藥物性肝損傷化療患者的藥學監(jiān)護

王快1＊，郭勝藍1#，曹天生2，黃麗敏1，陳浩2，羅崇彬1（1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學部，廣州510800；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣州 510800）

目的：探討臨床藥師在藥物性肝損傷（DILI）化療患者藥物治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例結(jié)腸癌患者的藥物治療過程，針對化療藥可能導致的胃腸道反應(yīng)，建議于化療前給予托烷司瓊+甲氧氯普胺+異丙嗪止吐；患者在第2次化療前出現(xiàn)了DILI，臨床藥師根據(jù)其用藥史及藥物作用特點，判斷DILI可能與兩次化療期間所服用的中成藥（固本益腸片）和中藥配方顆粒有關(guān)，建議給予多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg，ivgtt，qd+注射用還原型谷胱甘肽1 g，ivgtt，qd護肝，并加用復方甘草酸苷注射液60 mL，ivgtt，qd抗炎和調(diào)節(jié)免疫功能；待患者肝功能恢復正常后，建議停用多烯磷脂膽堿、還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷等藥物；同時行療效評價、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥教育、電話隨訪等藥學監(jiān)護。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議?；颊吒喂δ苤笜嘶謴驼＃樌瓿?次化療。結(jié)論：當腫瘤患者化療期間出現(xiàn)DILI時，臨床藥師應(yīng)結(jié)合其用藥史及藥物作用特點，協(xié)助醫(yī)師查找和判斷導致DILI的藥物因素，并協(xié)助其制訂和調(diào)整用藥方案，降低藥物性肝損傷的損害程度，保證化療的順利進行。

中藥；化療；藥學監(jiān)護；藥物性肝損傷；臨床藥師

藥物性肝損傷（Drug-induced liver injury，DILI）是指由各類處方或非處方化學藥、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥物以及保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1]。相關(guān)Meta分析統(tǒng)計顯示，2006－2012年中藥是DILI的首要病因，占30.38%；其次是抗結(jié)核藥和化療藥，分別占20.57%和10.26%；與1999－2005年相比，中藥和化療藥所占比例均有所升高[2]。這可能與人們普遍認為中藥屬于天然藥物、無毒副作用且安全性高，以及腫瘤患者的增多使得化療藥使用量持續(xù)增加有關(guān)，這兩大因素也是導致中藥及化療藥致DILI發(fā)生率增加的直接原因[3-4]。隨著醫(yī)學水平的提高和人們生活方式的改變，腫瘤類別的構(gòu)成比也在逐漸發(fā)生變化，結(jié)直腸癌已成為我國五大常見惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，其2011年的發(fā)病率和病死率分別為23.03/10萬和11.11/10萬[5]。本文從臨床藥師的角度出發(fā)，對1例疑似中藥致DILI的結(jié)直腸癌化療患者的藥學監(jiān)護進行分析，探討臨床藥師在其藥物治療過程中的作用，以期尋找此類患者藥學監(jiān)護的切入點，促進臨床合理用藥。

1 病例資料

患者男性，年齡44歲，體質(zhì)量86 kg，因“大便帶血4月余”于2016年3月28日入院治療。否認傳染病史、遺傳病史和藥物過敏史。

入院查體：體溫（T）36.8℃，心率（P）60次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）157/97 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，查體合作；皮膚未見蒼白、黃染，未見皮疹及出血點；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染；心、肺等未見異常；腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，觸診腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝膽脾肋緣下未觸及腫大，肝腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音正常，無氣過水聲，無高亢腸鳴音；肛門指診直腸下段空虛，未觸及腫物，指套無血染；內(nèi)鏡檢查示乙狀結(jié)腸癌（潰瘍浸潤型），病理檢查示乙狀結(jié)腸中分化腺癌。

入院診斷：乙狀結(jié)腸中分化腺癌。

2 治療過程

3月31日，患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、消化系統(tǒng)4項腫瘤標志物組合[癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原125（CA125）、CA19-9]、心電圖、胸片等檢查結(jié)果均未見明顯異常。全腹CT平掃+增強示乙狀結(jié)腸癌、脂肪肝、肝左葉及右腎小囊腫。乙狀結(jié)腸中分化腺癌診斷明確，有手術(shù)指征，術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌。

4月1日，患者于腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)+全腸系膜切除術(shù)。術(shù)后患者恢復良好，病理檢查示直腸上段中低分化腺癌（T3N1M0，ⅢB期）。

4月13日，患者行第1次化療，予mFOLFOX6方案：注射用奧沙利鉑0.15 g，ivgtt，d1+亞葉酸鈣注射液0.6 g，ivgtt，d1+氟尿嘧啶注射液0.75 g，iv，d1+氟尿嘧啶注射液2.25 g，ivgtt，d1～d2。臨床藥師考慮奧沙利鉑具中度催吐風險，聯(lián)合使用氟尿嘧啶時會增加惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生的概率，故建議醫(yī)師在化療前采取相應(yīng)措施以預防化療所致的惡心嘔吐。醫(yī)師采納上述建議，結(jié)合患者具體情況，與臨床藥師共同制訂預防化療致惡心嘔吐的用藥方案為：注射用鹽酸托烷司瓊4 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt，qd+鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg，im，化療前給藥1次+鹽酸異丙嗪注射液25 mg，im，化療前給藥1次?；熎陂g，患者訴輕度惡心、納差，無其他不適，過程順利。第1次化療結(jié)束后，于4月16日復查血常規(guī)、凝血功能及其他實驗室指標，均未見明顯異常，準予出院。

4月30日，患者返院欲行第2次化療，入院查體示血常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能、消化系統(tǒng)4項腫瘤標志物組合、心電圖、胸片等均未見明顯異常，肝功能檢查示天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）62.90 U/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）152.40 U/L。臨床藥師發(fā)現(xiàn)其ALT水平超過正常值的3倍，但無鞏膜及皮膚黃染等明顯異常，考慮發(fā)生DILI，建議給予護肝治療。同時，詢問患者用藥史，得知其于4月17－26日自行購買并堅持服用固本益腸片1.8 g，po，tid，并分別于4月16日和4月23日于我院門診開具健脾益腎的中藥配方顆粒：處方1（4月16－22日）含黨參20 g、黃芪20 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、陳皮6 g、黃連3 g、百合20 g、干姜9 g、谷芽30 g、炒麥芽30 g、甘草6 g、蒲公英20 g，共7劑（每日1劑，用溫水250 mL送服）；處方2（4月23－30日）含白扁豆30 g、薏苡仁30 g、山藥20 g、秦皮10 g、黃芪10 g、升麻6 g、白芍10 g、木香6 g、藿香10 g、豆蔻6 g、茯苓10 g，共7劑（每日1劑，用溫水250 mL送服）。

5月1日，醫(yī)師采納臨床藥師建議，給予患者多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL，ivgtt，qd+注射用還原型谷胱甘肽1 g加入5%葡萄糖注射液250 mL，ivgtt，qd護肝。

5月7日，患者復查肝功能未見明顯好轉(zhuǎn)，臨床藥師查閱《藥物性肝損傷診治指南》，考慮藥物肝毒性可進一步引起免疫系統(tǒng)和炎癥應(yīng)答異常，故建議加用復方甘草酸苷抗炎和調(diào)節(jié)免疫功能。醫(yī)師接納臨床藥師建議，給予復方甘草酸苷注射液60 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，ivgtt，qd。

5月16日，患者肝功能已基本恢復至正常范圍內(nèi)，按原方案進行第2次化療?；熎陂g，患者主訴納差，無腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，小便基本正常，大便次數(shù)較多，每日約4次稀爛便，量少。

5月19日，復查患者血常規(guī)和肝腎功能，均未見明顯異常。臨床藥師建議停用多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用還原型谷胱甘肽和復方甘草酸苷注射液等藥物，醫(yī)師采納臨床藥師建議，停用上述藥物?；颊哂诋斎粘鲈?。

6月3日，患者返院欲行第3次化療，查其肝腎功能、血常規(guī)、消化系統(tǒng)4項腫瘤標志物組合、心電圖等指標，均未見明顯異常?；颊吒喂δ苤笜俗兓闆r見圖1。

6月4日，患者按原方案進行第3次化療?；熎陂g，患者主訴納差，無惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不適，過程順利。6月7日，復查患者肝腎功能及血常規(guī)等指標，均未見明顯異常，并于當日出院。6月15日，臨床藥師電話隨訪患者，告知其在我院門診復查肝腎功能未見明顯異常。

圖1 患者肝功能指標變化情況Tab 1 The changes of liver function indexes

3 用藥分析及藥學監(jiān)護

3.1 分析DILI的藥物因素

3.1.1 固本益腸片 患者在第1次化療結(jié)束后連續(xù)服用固本益腸片10 d，停藥3 d后，發(fā)現(xiàn)其肝功能指標出現(xiàn)異常。固本益腸片含黨參、炒白術(shù)、補骨脂、麩炒山藥、黃芪、炮姜、酒當歸、炒白芍、延胡索、木香、地榆、赤石脂、兒茶、甘草。方中以黨參、黃芪、炒白術(shù)、甘草為君藥，具健脾補氣益腎之效；以補骨脂、炮姜為臣藥，具溫補腎陽之效；佐以延胡索活血散瘀、理氣，地榆涼血止血、清熱解毒等。

臨床藥師查閱相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)該藥成分多具有健脾益腎的作用，無明顯毒性。但需要注意的是，張秀娟等[6]發(fā)現(xiàn)補骨脂能引起小鼠肝細胞腫脹、壞死，血清ALT、AST水平升高，連續(xù)服用可對其肝臟造成明顯損傷。補骨脂的主要活性成分包括補骨脂素、異補骨脂素、補骨脂甲素、補骨脂異黃酮、補骨脂定和補骨脂查耳酮等，分別屬于香豆素類和黃酮類化合物。其中，香豆素類成分進入人體后能被快速吸收、代謝，并主要分布于肝、肺、心等血液充盈的組織中[7]。其代謝途徑主要包括兩條，一條是經(jīng)過細胞色素P450（CYP）2A6酶轉(zhuǎn)化為無毒性的7-羥基香豆素；另一條則是通過CYP3A4酶轉(zhuǎn)化為3-羥基香豆素，隨后進一步代謝為毒性產(chǎn)物，該條代謝途徑具有種屬特異性[8]。若該患者缺少CYP2A6酶，那么該中成藥中的香豆素類化合物則主要經(jīng)過第2條途徑代謝，從而導致肝損傷。另外，由于口服給藥，肝臟首關(guān)效應(yīng)可進一步增加其肝毒性。此外，經(jīng)動物實驗證實，地榆可導致肝損傷或誘發(fā)肝癌，延胡索亦可引起肝損傷，但具體機制尚不明確[9-10]。

總而言之，該患者通過服用固本益腸片可能攝入的補骨脂、地榆和延胡索的量不多，其后也未再服用該藥；同時，由于其經(jīng)濟條件欠佳，并未行相關(guān)基因檢測，故無法確定此三味藥是否為引起肝損傷的確切原因。但是，根據(jù)藥品不良反應(yīng)的時間關(guān)聯(lián)性，補骨脂、地榆和延胡索本身的毒性反應(yīng)及其協(xié)同作用，固本益腸片很可能是造成該患者DILI的主要原因，故臨床藥師告知患者切勿再服用該藥。

3.1.2 中藥配方顆粒 中藥配方顆粒的化學成分眾多，藥理活性多種多樣，其致DILI的機制也十分復雜，一般認為含生物堿類、苷類、毒蛋白類、萜類及內(nèi)酯類、蒽醌衍生物類及重金屬類中藥，由于其本身和（或）其代謝物多具有直接肝毒性，使得DILI的發(fā)生率增加，且含生物堿類、苷類成分的中藥引發(fā)DILI的概率明顯高于含有其他成分的中藥[9]。

患者在第1次化療結(jié)束出院后，于4月16－22日、4月23－30日分別連續(xù)服用上述2種中藥配方顆粒。臨床藥師經(jīng)查閱相關(guān)資料、咨詢我院中醫(yī)師和中藥師后，發(fā)現(xiàn)該2種制劑配方多為健脾益腎的藥味，無明顯的肝毒性。其中，處方1以黨參、黃芪為君藥，具健脾益腎、增強免疫力之效；以茯苓、白術(shù)、炒麥芽為臣藥，具健脾益氣、行氣消食、燥濕利水之效；佐以陳皮、黃連、蒲公英等，行理氣開胃、燥濕化痰、清熱解毒、舒肝止嘔之效。此方中各藥味均不存在肝毒性。處方2以白扁豆、薏苡仁為君藥，具健脾祛濕、利尿消腫之效；以山藥、藿香、秦皮、白芍為臣藥，具健脾養(yǎng)胃益腎、清熱祛燥濕、收斂止痛、養(yǎng)血柔肝、止吐之效；佐以升麻、木香、豆蔻等，行清熱解毒、行氣止痛、健脾消食、溫中止吐之效[11-13]。此方除白扁豆外，其余藥味均無明顯的毒性作用。

白扁豆主要含有胰蛋白酶抑制劑、淀粉酶抑制劑、酪氨酸激酶、豆甾醇、紅細胞凝集素A和紅細胞凝集素B等生物活性成分[14]。相關(guān)研究表明，白扁豆中毒的具體機制雖不明確，但主要還是與其所含的紅細胞凝集素和皂素有關(guān)。魯利民等[15]研究發(fā)現(xiàn)，從白扁豆中分離出來的紅細胞凝集素A不溶于水，對紅細胞具有很強的凝集作用，可引起肝組織區(qū)域性壞死，但加熱后該活性則會被破壞。炮制是中藥減毒最常用的一種方法。該患者所服用的制劑均為炮制后的藥材，故正如文獻[15]所述，白扁豆經(jīng)過清炒或麩炒等工藝炮制后，再加工成顆粒劑，其致肝區(qū)域性壞死的毒性作用將會大大減弱。但根據(jù)患者所用中藥劑量及藥品不良反應(yīng)的時間關(guān)聯(lián)性，臨床藥師認為不能完全排除該藥引發(fā)肝損傷的可能，故判定二者關(guān)系為可能，并建議患者停用此類中藥。

3.1.3 化療藥 由于大多數(shù)化療藥具有細胞毒性，且主要經(jīng)肝代謝，所以化療藥對肝細胞及其功能具有一定的損傷作用，但其機制尚未闡明。臨床藥師通過查閱相關(guān)資料，認為該患者所用化療藥致DILI的原因可能有以下4點：①由化療藥的代謝產(chǎn)物所致。奧沙利鉑代謝產(chǎn)生的烷化結(jié)合物可作用于DNA，形成鏈內(nèi)交聯(lián)，干擾了肝細胞內(nèi)某些酶的活性；氟尿嘧啶的代謝產(chǎn)物5-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶的作用，兩者共同造成肝損傷。②由化療藥的蓄積作用所致。奧沙利鉑和氟尿嘧啶均有一定的蓄積作用，可引發(fā)肝損傷。③奧沙利鉑可導致患者肝竇狀隙損傷。④與奧沙利鉑和氟尿嘧啶的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。上述因素可導致患者肝細胞膜破裂，肝細胞壞死，自由基增多，血清ALT、AST水平升高，從而造成肝損傷[16-19]。但化療前該患者各項肝功能指標均無明顯異常，也沒有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，經(jīng)過1次化療后，其肝功能也未見明顯異常；該患者在2次化療期間連續(xù)服用固本益腸片及中藥配方顆粒，于第2次化療前發(fā)現(xiàn)ALT水平異常，隨即給予護肝治療，待轉(zhuǎn)氨酶恢復正常后再按原方案進行后續(xù)化療，過程順利，期間多次復查肝功能，均未發(fā)現(xiàn)異常。故臨床藥師根據(jù)其用藥順序和時間以及三類藥物（中成藥、中藥配方顆粒、化療藥）自身特點，判斷化療藥可能與患者DILI無關(guān)。

3.2 藥學監(jiān)護

3.2.1 參與患者藥物治療過程 臨床藥師熟悉患者各項指標及其他基本情況，協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案；嚴密監(jiān)測化療藥相關(guān)不良反應(yīng)，降低其發(fā)生率，如建議在化療前使用托烷司瓊、甲氧氯普胺等止吐；每日查房時詢問患者是否有口腔周圍、上呼吸道和上消化道痙攣或感覺障礙等神經(jīng)毒性不良反應(yīng)；密切監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，當發(fā)現(xiàn)其ALT水平明顯超過正常值時，及時建議使用多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等藥物進行護肝治療，并同時關(guān)注其是否遵醫(yī)囑服藥；在化療結(jié)束6～8周后，評價化療效果。

3.2.2 用藥教育 在醫(yī)師向患者解釋疾病相關(guān)知識的同時，臨床藥師應(yīng)加強用藥教育，使患者對自身病情有所了解，對疾病有一定的認識，掌握藥物的正確使用方法，避免有病亂投醫(yī)、亂服藥，導致其他相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。尤其是在使用中（成）藥時，臨床藥師應(yīng)告知患者除了清楚了解其功能主治外，還需了解其是否會導致肝損傷等不良反應(yīng)以及其他注意事項，不宜自行服用。對于可能導致肝損傷的中藥，應(yīng)該慎用或避免使用，如常用于解表、清熱、解毒的小柴胡湯、雙黃連口服液、銀翹片、龍膽瀉肝丸、速效感冒丸、牛黃解毒片、連翹敗毒丸等，或是用于祛風、除濕、強筋骨的大活絡(luò)丸、天麻丸、雷公藤片、仙靈骨葆、骨康等，以及用于化痰、止咳、平喘的咳特靈等[20]。上述常用中藥致肝損傷的作用機制雖不明確，但均有相關(guān)報道[20-21]?；颊呷缬龈忻?、傷及筋骨等突發(fā)狀況，切勿自行服藥；對于需要服用不良反應(yīng)不明確的中（成）藥時，建議在服用之前咨詢主治醫(yī)師，并在用藥期間監(jiān)測相關(guān)指標，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時停藥并就醫(yī)。

此外，臨床藥師應(yīng)向患者及其家屬明確交代化療藥相關(guān)不良反應(yīng)的癥狀，囑其在化療期間嚴密觀察，以便及時處理；告知患者應(yīng)積極配合化療，提高其用藥依從性；化療后，告知患者需定期監(jiān)測各項指標（如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等）。

患者出現(xiàn)DILI后，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師尋找并排除藥物相關(guān)因素，并告知其應(yīng)避免再次接觸；及時教育、鼓勵患者積極配合，使用護肝藥物，減少DILI的影響；在治療期間，建議患者每3日行肝功能檢查，密切監(jiān)測相關(guān)指標，協(xié)助醫(yī)師評估治療效果；告知患者肝功能恢復正常后，方可行后續(xù)化療，并告知化療藥可能引發(fā)肝損傷，應(yīng)定期檢測肝功能，以有助于及時調(diào)整化療方案。

3.2.3 醫(yī)囑審核 審核化療方案及輔助治療方案的適宜性，監(jiān)測配伍藥物、給藥時間及順序的準確性。根據(jù)化療藥的貯存條件，注射用奧沙利鉑及氟尿嘧啶注射液均為遮光、密閉，在陰涼處保存，故在使用過程中應(yīng)該使用避光滴管，或者使用其他遮光材料，以免降低療效、增加不良反應(yīng)。另外，據(jù)研究顯示，腫瘤細胞在每天10點時生長繁衍最快，分裂出來的小顆粒狀腫瘤細胞則在每天22點時最為活躍[22]。因此，化療藥的給藥時間宜設(shè)定在10點或22點。參考藥品說明書，奧沙利鉑是周期非特異性化療藥，其半衰期約為40 h；氟尿嘧啶是周期特異性細胞毒性藥物，其半衰期為10～20 min，需持續(xù)靜脈滴注才能維持有效的血藥濃度，以充分發(fā)揮藥效；亞葉酸鈣對氟尿嘧啶具有生化調(diào)節(jié)作用，可增強后者的體內(nèi)作用，并增加其毒性反應(yīng)。因此，根據(jù)上述藥品特點，將給藥方案的先后順序設(shè)定為：注射用奧沙利鉑靜脈滴注（d1）→亞葉酸鈣注射液靜脈滴注（d1）→氟尿嘧啶注射液，iv（d1）→氟尿嘧啶注射液，ivgtt（d1、d2）。

3.2.4 預防用藥指導 化療藥常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性和骨髓抑制等。針對胃腸道反應(yīng)，可參考該患者的化療止吐方案，使用5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑或異丙嗪等。另外，應(yīng)教育患者盡量進食低纖維素、高蛋白的食物，并補充足夠的液體，因為化療藥可使胃腸道黏膜上皮細胞受損，增加腸管蠕動，影響水分和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導致腹瀉的發(fā)生。嚴重腹瀉者可以服用止瀉藥（如洛哌丁胺），必要時應(yīng)靜脈補充液體和電解質(zhì)。為避免出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎等癥狀，建議患者應(yīng)避免食用生冷食物，并常規(guī)服用維生素B6+維生素B1+煙酰胺等；同時，應(yīng)定期檢測血常規(guī)，若出現(xiàn)骨髓抑制等癥狀，應(yīng)及時對癥處理。

4 結(jié)語

腫瘤化療患者常常會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，這不僅與治療藥物細胞毒性有關(guān)，還有可能與患者對疾病和藥物的認識不足有關(guān)。另外，中醫(yī)、中藥文化淵遠流長，深得廣大患者的信任，導致其盲目地使用中（成）藥進行調(diào)理。然而隨著研究的不斷深入，中藥致DILI的現(xiàn)象也日益突出，不僅可造成患者的經(jīng)濟損失，還可嚴重影響其身心健康，甚至可能導致化療失敗。因此，當腫瘤患者化療期間出現(xiàn)DILI時，臨床藥師應(yīng)結(jié)合其用藥史及藥物作用特點，協(xié)助醫(yī)師查找和判斷導致DILI的藥物因素，并協(xié)助其制訂和調(diào)整用藥方案，降低藥物性肝損傷的損害程度，保證化療的順利進行。

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Pharmaceutical Care for a Chemotherapy Patient with Suspected Drug-induced Liver Injury of TCM

WANG Kuai1，GUO Shenglan1，CAO Tiansheng2，HUANG Limin1，CHEN Hao2，LUO Chongbin1（1.Dept.of Pharmacy，Huadu District People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510800，China；2.Dept.of General Surgery，Huadu District People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510800，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists on drug therapy for a chemotherapy patient with drug-induced liver injury（DILI）.METHODS：Clinical pharmacists participated in the therapy for a patient with colorectal cancer and suggested that ondansetron+metoclopramide+promethazine were given before chemotherapy for stopping vomiting because chemotherapy drugs might lead to gastrointestinal reaction.The patient suffered from DILI before second chemotherapy.According to the history of drug use and the characteristics of drug effects，clinical pharmacists estimated that DILI may be related to Chinese patent medicine（Guben yichang tablets）and TCM formula granules taken during the two chemotherapy periods.Clinical pharmacists recommended Polyene phosphatidylcholine injection 465 mg，ivgtt，qd+Reduced glutathione for injection 1 g，ivgtt，qd for protecting liver tissue，and additionally recommended Compound glycyrrhizin injection 60 mL，ivgtt，qd for inhibiting inflammation and regulating immune function.After liver function of the patient had been recovered，it was suggested to stop polyene phosphatidylcholine，reduced glutathione and compound glycyrrhizin，etc.Pharmaceutical care was also provided，including efficacy evaluation，ADR monitoring，medication education，telephone follow-up，etc.RESULTS：The physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists.The liver function indexes of the patient recovered to normal，and then completed chemotherapy smoothly for 3 times.CONCLUSIONS：When tumor patients suffer from DILI during chemotherapy，clinical pharmacists should help physicians find and judge the drug factors leading to DILI based on the history of drug use and the characteristics of drug effects，and assist physicians to formulate and adjust medication plan so as to relieve the degree of DILI and guarantee the smooth development of chemotherapy.

TCM；Chemotherapy；Pharmaceutical care；Drug-induced liver injury；Clinical pharmacists

R969.3

A

1001-0408（2017）32-4584-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.32

＊藥師。研究方向：臨床藥學、醫(yī)院藥學服務(wù)。電話：020-36958011。E-mail：15244619142@163.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學、醫(yī)院藥學服務(wù)。電話：020-36958011。E-mail：453780799@qq.com

2016-12-17

2017-08-23）（編輯：張元媛）