劉冬梅 程錦 李永剛 牛茜楠 高盟 馮雪

特發(fā)性髁突吸收患者髁突形態(tài)特征的CBCT研究

劉冬梅 程錦 李永剛 牛茜楠 高盟 馮雪

目的探討特發(fā)性髁突吸收(ICR)患者髁突的三維形態(tài)特征。方法選取符合ICR診斷的患者26 例為實(shí)驗(yàn)組，無(wú)關(guān)節(jié)疾患的骨性I類錯(cuò)峆患者26 例為對(duì)照組，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)行CBCT掃描，利用Mimics 17.0行三維重建，測(cè)量髁突大小及形態(tài)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組髁突體積、表面積變小(Plt;0.01)，前后徑、內(nèi)外徑變短(Plt;0.01)，高度降低(Plt;0.01)，對(duì)照組及雙側(cè)發(fā)病組左右側(cè)對(duì)比無(wú)明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)論ICR患者髁突相比正常髁突，表現(xiàn)出三維方向上的形態(tài)改變，可用來(lái)評(píng)估ICR的進(jìn)展、療效及預(yù)后。

特發(fā)性髁突吸收(ICR)； 顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)； CBCT

特發(fā)性髁突吸收(idiopathic condylar resorption，ICR)又被命名為進(jìn)行性髁突吸收(progressive condylar resorption，PCR)、侵襲性髁突吸收(aggressive condylar resorption，ACR)、原發(fā)性髁突吸收和髁突萎縮，是指不明原因引起的髁突吸收、髁突高度降低、牙頜面變化的骨吸收性疾病,常見(jiàn)于15～35 歲骨性II類錯(cuò)峆畸形的女性患者，多伴有前牙開(kāi)峆、后牙早接觸及較高的下頜平面角和下頜后縮等臨床癥狀[1-6]。病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此其診斷、治療較困難。

ICR的研究目前主要在病因及治療方面，但對(duì)其髁突吸收后具體形態(tài)變化的研究尚缺乏文獻(xiàn)報(bào)道，本研究利用CBCT及三維測(cè)量技術(shù)，對(duì)ICR患者的髁突大小及形態(tài)進(jìn)行測(cè)量，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014-02～2016-09第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診患者。

1.1.1 實(shí)驗(yàn)組 ICR患者26 例，其中男7 例，女19 例，男女比例1∶2.7，年齡10～28 歲，平均年齡16 歲，左側(cè)發(fā)病3 例、右側(cè)發(fā)病6 例、雙側(cè)發(fā)病17 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)正畸、正頜、峆板等治療史;②病史發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)性下頜后縮或前牙進(jìn)行性開(kāi)峆；③所有患者均接受CBCT檢查顯示髁突形態(tài)明顯變小;④無(wú)關(guān)節(jié)區(qū)創(chuàng)傷史，無(wú)伴發(fā)可累及顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint, TMJ)的全身系統(tǒng)性疾病。

1.1.2 對(duì)照組 無(wú)關(guān)節(jié)疾患患者26 例，其中男7 例，女19 例, 男女比例1∶2.7，年齡10～28 歲，平均年齡16 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)關(guān)節(jié)區(qū)創(chuàng)傷史，無(wú)正畸治療史;②安氏I類、骨性I類；②咬合良好(個(gè)別正常峆);③面部左右基本對(duì)稱；④雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致，無(wú)關(guān)節(jié)彈響及雜音，無(wú)關(guān)節(jié)絞鎖史。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT拍攝 受試者端坐體位，背部挺直，咬合為牙尖交錯(cuò)位，頦部置于頜托，額部貼于額板，眶耳平面與地面平行。

1.2.2 髁突三維重建 步驟如下：①圖像導(dǎo)入，設(shè)置參數(shù)：運(yùn)用Mimics 17.0讀取dicom格式CBCT數(shù)據(jù)，調(diào)節(jié)圖像灰度值及閾值，使髁突成像清晰；②調(diào)整頭位：行三維重建，調(diào)整雙側(cè)眶點(diǎn)與一側(cè)耳點(diǎn)所成平面與水平面平行，鼻尖、鼻中隔、枕骨大孔中點(diǎn)連線與正中矢狀面平行；③截取髁突：冠狀面利用Edit Masks-Erase指令及布爾減法運(yùn)算截取髁突，行髁突三維重建[7](圖 1)。

1.2.3 數(shù)據(jù)測(cè)量 利用Mimics 17.0測(cè)量髁突體積、表面積，并定點(diǎn)測(cè)量髁突前后徑、近遠(yuǎn)中徑及高度，取在水平軸位時(shí)髁突內(nèi)外徑最長(zhǎng)時(shí)所測(cè)得的距離CD作為髁突內(nèi)外徑，再取內(nèi)外徑的垂直平分線與髁突前后緣的交點(diǎn)A、B點(diǎn)的距離作為髁突前后徑，在垂直于髁突長(zhǎng)軸的斜位平面上取髁突最高點(diǎn)與乙狀切跡最低點(diǎn)所在水平面的距離H為髁突高度(圖 2)。由3 名實(shí)驗(yàn)人員分別進(jìn)行重建及測(cè)量，記錄結(jié)果。

A： 冠狀面； B、C： 橫斷面，髁突上界、髁突下界； D： 矢狀面； E1、E2： 關(guān)節(jié)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的第一個(gè)白色高密度影像即為髁突上界； F1、F2: 乙狀切跡連接出現(xiàn)的瞬間即為髁突下界； G： 髁突三維重建

圖 1 髁突三維重建

A： Coronal plane； B and C： Transverse plane, the top of and the bottom of the condyle； D： Sagittal plane； E1 and E2： The first white high density image of the TMJ region is the top of the condyle； F1 and F2： The first connection of the sigmoid notch is the bottom of the condyle； G： Three-dimensional reconstruction of the condyle

Fig 1 Three-dimensional reconstruction of the condyle

AB： 髁突前后徑； CD： 髁突內(nèi)外徑； H： 髁突高度

AB： Antero-posterior distance of condylar process； CD： Medial-lateral distance of condylar process； H： Condylar height

Fig 2 Measurements in the transverse plane and the plane perpendicular to the condyle possess long axis

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，配對(duì)t檢驗(yàn)比較雙側(cè)發(fā)病ICR組及對(duì)照組左右側(cè)差異，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較ICR組左右側(cè)與對(duì)照組相應(yīng)側(cè)的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

對(duì)照組的左右兩側(cè)各測(cè)量指標(biāo)間無(wú)明顯差異(表 1)。雙側(cè)發(fā)病的ICR組左右兩側(cè)各測(cè)量指標(biāo)間無(wú)明顯差異(表 2)。單、雙側(cè)發(fā)病的ICR組中發(fā)病的右側(cè)與對(duì)照組的右側(cè)比較有明顯差異(表 3)，提示患病右側(cè)髁突體積及表面積變小、內(nèi)外徑及前后徑變短、髁突高度降低。單、雙側(cè)發(fā)病的ICR組中發(fā)病的左側(cè)與對(duì)照組的左側(cè)比較有明顯差異(表 4)，提示患病左側(cè)髁突體積及表面積變小、內(nèi)外徑及前后徑變短、髁突高度降低。

Tab 1 Comparison of condylar indicators on CBCT images between two sides of 26 cases of the control group (±s)

Tab 2 Comparison of condylar indicators on CBCT images between two sides of 17 cases with bilateral ICR (±s)

Tab 3 Comparison of condylar indicators on CBCT images between the right affected side of ICR group and that of the control group (±s)

Tab 4 Comparison of condylar indicators on CBCT images between the left affected side of ICR group and that of the control group (±s)

3 討 論

用于評(píng)估TMJ骨性結(jié)構(gòu)的影像學(xué)方法有曲面體層片、經(jīng)咽側(cè)位片、許勒位片、CT和CBCT。二維圖像易失真，影像重疊，可信度低[8]。CT良好的可視性能清晰顯示TMJ的結(jié)構(gòu)，但其輻射劑量高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[9]。而CBCT專為口腔科設(shè)計(jì)，能迅速準(zhǔn)確地提供有價(jià)值的TMJ解剖結(jié)構(gòu)信息[10]。Maret等[11]的研究結(jié)果顯示，CBCT對(duì)所有結(jié)構(gòu)的三維重建均無(wú)幾何偏差及系統(tǒng)誤差。Baumgaertel等[12]用CBCT和精確到0.01 mm的數(shù)據(jù)測(cè)徑器對(duì)30 副顱骨進(jìn)行測(cè)量，證實(shí)CBCT是精確的。本實(shí)驗(yàn)將CBCT三維圖像資料利用Mimics 17.0行三維重建，測(cè)量髁突相關(guān)指標(biāo)，以期對(duì)ICR患者的臨床診斷及治療提供指導(dǎo)。

本實(shí)驗(yàn)中患側(cè)髁突與對(duì)照組同側(cè)比較，其髁突體積與表面積變小，髁突高度降低、髁突前后徑及內(nèi)外徑變短，由此證明ICR是發(fā)生在髁突三維方向上的。ICR是一種特發(fā)于髁突的骨吸收性疾病，下頜骨其他部位不受影響，但迄今學(xué)術(shù)界尚不能解釋ICR患者只在髁突發(fā)生特異性吸收這一現(xiàn)象。王玉良等[4]觀察10 例ICR患者的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)8 例髁突較小，有髁突發(fā)育不足的表現(xiàn)，因此認(rèn)為髁突發(fā)育不足患者，由于其髁突體積減小，導(dǎo)致功能面積減小，使單位面積負(fù)荷增加，髁突發(fā)生功能性改建，是該病的易感因素。髁突形態(tài)改變和體積變小，應(yīng)為髁突吸收后的結(jié)果。在病變過(guò)程中，髁突體積變小又促進(jìn)髁突吸收，髁突吸收后下頜升支高度降低，下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，進(jìn)一步加重髁突負(fù)荷，導(dǎo)致髁突進(jìn)一步吸收。Hoppenreijs等[13]研究“開(kāi)峆”型和“深覆峆”型髁突吸收時(shí)發(fā)現(xiàn)，“深覆峆”型主要發(fā)生于髁突頂部，“開(kāi)峆”型主要發(fā)生于髁突前斜面。ICR多為“開(kāi)峆”型，多發(fā)生于髁突前斜面。髁突前后徑及內(nèi)外徑變短、髁突高度降低為ICR的特征性表現(xiàn)。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)照組髁突體積、表面積及其他指標(biāo)，左右兩側(cè)對(duì)比無(wú)明顯差異。因本實(shí)驗(yàn)對(duì)照組研究對(duì)象為安氏I類、骨性I類錯(cuò)峆患者，面型對(duì)稱，無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，因此左右兩側(cè)髁突體積及表面積應(yīng)該是對(duì)稱的。Rodrigues等[14]對(duì)安氏I類錯(cuò)峆患者行顳下頜關(guān)節(jié)的對(duì)稱性測(cè)量，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)大小基本對(duì)稱。馮剛等[15]通過(guò)CBCT測(cè)量安氏I類錯(cuò)峆人群髁突體積和表面積發(fā)現(xiàn)：臉型對(duì)稱，無(wú)關(guān)節(jié)癥狀的安氏I類錯(cuò)峆人群左右側(cè)髁突基本對(duì)稱。曹均凱等[16]對(duì)正常人群雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)CBCT測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髁突位置及關(guān)節(jié)窩形態(tài)基本對(duì)稱。

本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組17例雙側(cè)發(fā)病的ICR患者其左右側(cè)無(wú)明顯差異。提示雙側(cè)發(fā)病的ICR，其雙側(cè)出現(xiàn)類似的病變方式，且累及程度基本相似。但David[17]研究報(bào)道雖ICR多為雙側(cè)發(fā)病，但雙側(cè)的發(fā)病時(shí)間及發(fā)病程度并不一定是完全對(duì)稱的，這可能是由于其利用放射性同位素檢查髁突吸收的活動(dòng)性，敏感性較高，將初始發(fā)病且沒(méi)有明顯髁突吸收的患者也納入分析所致。

綜上所述，ICR的影像學(xué)表現(xiàn)為髁突體積、表面積變小，表現(xiàn)在三維方向上的形態(tài)改變，包括髁突前后徑及內(nèi)外徑變短，髁突高度降低，這些指標(biāo)可用來(lái)評(píng)估ICR的進(jìn)展、療效及預(yù)后。

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(收稿： 2016-11-03 修回： 2016-12-20)

MorphologiccharacterizationofthemandibularcondylarwithidiopathiccondylarresorptionbyCBCT

LIUDongmei,CHENGJin，LIYonggang,NIUQiannan,GAOMeng,FENGXue.

710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatologyamp;NationalClinicalResearchCenterforOralDiseasesamp;ShanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentOrthodontics,SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective： To study the three-dimensional characteristics of the mandibular condyle with idiopathic condylar resorption(ICR).Methods26 patients with ICR and 26 volunteers without temporomandibular joint(TMJ) disorders were included. All subjects

CBCT examination of the TMJ. Three-dimensional reconstruction of the condyle was conducted by Mimics 17.0 software and the morphologic parameters were measured and statistically analyzed.ResultsThe condylar volume，the condylar surface，antero-posterior distance，medial-lateral distance and condylar height of the condyle with ICR were smaller than those of the health controls， there was no significant difference between the 2 sides in the controls(Pgt;0.05) and in the bilateral onset patients(Pgt;0.05).ConclusionThe morphologic change of the mandibular condyle with ICR is characterized by three dimensional decrease.

Idiopathiccondylarresorption(ICR);Temporomandibularjoint(TMJ);Conebeamcomputedtomography

710032 西安， 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 口腔疾病國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科

馮雪 029-84776137 E-mail: 1054030184@qq.com

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.011