謝璽 何華東 王旭亮 鄧剛 王于勇

BPH HoLEP術后尿失禁的盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療的臨床療效評價

謝璽 何華東 王旭亮 鄧剛 王于勇

目的本研究旨在比較盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療與凱格爾運動訓練盆底肌對于經尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）術后尿失禁的臨床療效評價，為盆底生物反饋及電刺激治療開拓更廣泛的應用空間。方法回顧性分析48例良性前列腺增生患者的臨床資料。結果聯(lián)合治療組和凱格爾運動訓練組術后4周、2個月、3個月尿失禁治愈率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組3個月1h尿墊試驗平均值與術后第一次比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006）。聯(lián)合治療組和凱格爾運動訓練組的術后4周1h尿墊試驗，兩組間漏尿的減少量差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。結論盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療對于HoLEP術后尿失禁明顯優(yōu)于盆底肌訓練，尤其對于術后出現(xiàn)的輕度尿失禁的治療有一定療效。

經尿道前列腺鈥激光剜除術 盆底生物反饋及電刺激治療 電針 術后尿失禁

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常見病之一，亞洲60～69歲男性發(fā)病率為40%，70～79歲發(fā)病率為56%，手術是治療該病的理想手段。在2011年全美泌尿外科年會（AUA）上，多位專家提出激光手術已經成熟，在激光手術中，最被推薦的術式是經尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）。HoLEP術后并發(fā)癥之一為尿失禁，尿失禁雖不會對患者生命構成威脅，但相關癥狀對患者的日常生活影響較大，并明顯降低了生活質量，甚至對患者的生理、心理、社交等各方面都造成了嚴重的影響。本院于2014年1月始開展此項工作至今，共完成152例，本資料對HoLEP患者術后出現(xiàn)尿失禁的治療方法進行了比較分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入自2014年1月1日至2016年11月1日因進行性排尿困難、夜尿增多、尿頻等下尿路癥狀至本院就診患者共152例，經血清前列腺特異抗原（PSA）、直腸指診 （DRE）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、尿動力學檢查、生活質量評分（QOLS）確診為BPH的男性患者，行 HoLEP 治療，術后病理確診為BPH。術后拔除導尿管后出現(xiàn)漏尿的患者有48例，分別采用盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療和凱格爾運動兩類治療方法處理。

1.2 納入診斷 BPH診斷標準：術前患者有排尿費力，尿線變細、尿頻、夜尿增多等下尿路梗阻癥狀，直腸指檢及B超檢查明確前列腺體積增大；尿流動力學檢查明確有尿路梗阻。診斷明確并已行最大限度保留控尿功能剜除術的BPH患者納入本項研究。48例納入研究的患者均由同一名副主任醫(yī)師完成。所有BPH患者術前檢查或術中發(fā)現(xiàn)合并膀胱結石時，手術開始后先行經尿道膀胱鏡下鈥激光碎石術，碎石結束后行前列腺剜除，碎石并取石的時間不計入前列腺剜除手術時間統(tǒng)計。參照第四屆國際尿失禁咨詢委員會（ICUD）關于壓力性尿失禁的推薦意見 INCONTINENCE （ 4th Edition 2009）制定：（1）癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時尿液不自主漏出；停止加壓動作時尿流隨即終止。（2）體征：在增加腹壓時，能觀測到尿液不自主地從尿道漏出（壓力誘發(fā)試驗）或1h尿墊試驗陽性增重＞1g。（3）無尿頻、尿急伴隨癥狀。

1.3 排除標準 逼尿肌無力、尿道狹窄、神經源性膀胱致排尿困難；術后病理提示前列腺癌的病例。

1.4 治療方法 治療組（26例）患者均采用生物反饋及電刺激治療和電針治療，對照組（22例）患者行凱格爾運動訓練方法。生物反饋及電刺激治療采用1個肛門工作電極輸出電刺激，記錄盆底肌肉收縮的肌電圖，并顯示在電腦屏幕上。患者排空膀胱后取側臥位，將工作電極插入肛門，深度為表面電極恰好位于肛周為宜。設置刺激參數(shù)50Hz、15～40mA，以患者有刺激感而無疼痛為度，10s/次，刺激與休息交替10s，電刺激治療15min；然后行生物反饋治療，指導患者立即收縮盆底肌肉10 s，在下一遍刺激開始時放松。如此交替做盆底肌肉收縮與放松運動，同時要求患者通過屏幕上的肌電曲線觀察自己收縮、放松的效應并進行調整，使其達到最佳治療狀態(tài)。治療30 min/次，3次/周，10次為1個療程。電針治療的針刺穴位取雙側中髎穴、會陽、百會、關元、中極穴，患者先俯臥位，穴位局部皮膚常規(guī)消毒，中髎穴用3寸毫針，在第3骶后孔處外上約 1cm 處進針，向內向下約30°～45°角斜刺50～60mm，提插捻轉3次，出現(xiàn)酸麻脹為得氣感；會陽穴用100mm毫針稍向外上斜刺50～60mm，提插捻轉3次，出現(xiàn)酸麻脹為得氣感；橫向連接電子針療儀電極于雙側中髎穴和會陽穴的針柄上。電針選連續(xù)波的方式，頻率50Hz，電流強度1～5mA，在患者可承受范圍內逐漸增大電流強度。再要求患者排空膀胱仰臥，穴位局部皮膚常規(guī)消毒，取0.28 mm×40 mm毫針用于針刺。百會穴向前頂穴方向沿皮扎入15～25mm，提插捻轉3次，出現(xiàn)酸麻脹為得氣感；對于關元、中極穴均向下斜扎入25～40mm，提插捻轉3次，出現(xiàn)酸麻脹為得氣感；再連接電針治療儀電極至百會穴、關元穴及中極穴的針柄上。電針選連續(xù)波的方式，頻率50Hz，電流強度 1～5mA，在患者可承受范圍內逐漸增大電流強度。電針治療30min/次，隔天進行，3次/周，10次為1個療程。對照組患者按凱格爾盆底訓練方法每天做盆底肌訓練。訓練前排空膀胱，采取站立、仰臥和坐位等舒適體位。在治療師的指導下進行先持續(xù)收縮盆底肌10s，放松10s，重復以上動作，持續(xù)15min的耐力訓練；休息5min后，再進行快速收縮盆底肌1s，放松1s，重復以上動作，持續(xù)15min的爆發(fā)力訓練；治療30min/次，1次/d，10次為1個療程。

1.5 評定指標 （1）1h尿墊試驗方法：①患者排空膀胱；②安放好已經稱重的尿墊，試驗開始；③ 15 min內喝500ml無糖無鈉液體；④像平時散步一樣步行0.5h，包括上下樓梯；⑤站起和坐下10次；⑥用力咳嗽10次；⑦原地踏步跑1 min；⑧彎腰撿起地上的小物體5次；⑨自來水中洗手1 min；⑩ 1h終末去除收集裝置并稱重。療效標準：治愈：1h尿墊試驗陰性，自覺尿失禁癥狀消失（尿失禁癥狀評分為0）；顯效：1h尿墊試驗陰性，自覺尿失禁漏尿量及次數(shù)明顯減少（癥狀評分減少＞50%）；有效：1h尿墊試驗陰性，自覺尿失禁漏尿量及次數(shù)減少不明顯（癥狀評分減少＜50%）；或 1h 尿墊試驗陽性，但與治療前相比，1h 漏尿量至少減輕一個程度；無效：1h尿墊試驗陽性，且漏尿量及次數(shù)無明顯減少，尿失禁癥狀評分無明顯改善。（2）尿失禁程度評定[2]：輕度：1h尿墊試驗≤2g；中度：3g≥1h尿墊試驗＞2g；重度：10g≥1h尿墊試驗＞3g；極重度：1h尿墊試驗＞10g。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）病死，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

48例患者均完成術后隨訪及復查，術前前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺體積（PV）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（RU），國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）及術后拔除導尿管后1h的尿墊試驗結果，兩組之間指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組26例患者中，23例為輕度尿失禁，患者每日需使用尿墊1～3塊，3例中度尿失禁，患者每日需使用尿墊3～4塊，治療4周后，12例治愈；治療2個月后，20例治愈；治療3個月后25例治愈，1例仍有輕度尿失禁。對照組22例患者中，20例為輕度尿失禁，患者每日需使用尿墊1～3塊，2例中度尿失禁，患者每日需使用尿墊3～4塊，治療4周后，4例治愈；治療2個月后，7例治愈；治療3個月后14例治愈，8例仍有輕度尿失禁。治療前后患者治療過程中均無不適及無副反應發(fā)生。

2.1 采用盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療與盆底肌鍛煉的尿失禁治愈率比較 見表1。

表1 采用盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療與盆底肌鍛煉的尿失禁治愈率比較（%）

2.2 兩組患者手術后相關指標的比較 見表2。

表2 兩組患者手術后相關指標的比較[g，（±s）]

表2 兩組患者手術后相關指標的比較[g，（±s）]

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組（n=26）對照組（n=22）4周后1h墊重試驗0.93±0.44*1.3±0.51 2個月后1h墊重試驗0.48±0.34*1.05±0.53 3個月后1h墊重試驗0.17±0.22*0.76±0.51 4周后漏尿減少量0.57±0.25*0.20±0.13 2個月漏尿減少量1.03±0.350.45±0.22 3個月漏尿減少量1.30±0.430.74±0.23

3 討論

近年來，盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療作為一種治療尿失禁的新型方法已陸續(xù)應用于臨床實踐，受到人們廣泛關注[1]。生物反饋治療是通過特定儀器將患者無法感知的生物信號轉化成能夠感知的信號，從而建立相應的反應，指導患者收縮放松盆底肌肉群，以此達到治療尿失禁的目的，屬于主動性盆底肌肉訓練。電刺激治療是指放置直腸的電極發(fā)出不同頻率的電流刺激，間歇性地收縮提肛肌和外括約肌，提高尿道閉合壓；在抑制逼尿肌興奮性的同時，穩(wěn)定膀胱逼尿肌，通過間接改變排尿中樞的反饋機制，從而達到治療壓力性尿失禁或急迫性尿失禁的目的，屬于被動型盆底治療。根據(jù)尿失禁種類不同，設計不同類型的治療訓練模塊，直接測量骨盆底肌肉肌電信號。目前臨床上有關盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療HoLEP術后尿失禁的臨床研究較少，且未采用“大樣本、隨機、盲法”等循證醫(yī)學方法，因此科學性和可重復性差。

針灸治療在尿失禁方面已取得肯定的治療效果，有研究表明其機理為針灸可促進損傷細胞再生，調控支配膀胱、尿道的中樞和周圍神經的興奮性，使膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛，會陰部肌肉松弛，從而使膀胱排尿功能加強[2]。有臨床研究表明，電針在治療女性壓力性尿失禁方面療效顯著，其療效被認為與盆底肌肉力量以及盆底神經相關聯(lián)，但對其是否具有優(yōu)效性的研究證據(jù)不夠充足，需進一步深入研究[3]。多家醫(yī)院對電針治療女性壓力性尿失禁療效方面進行了系統(tǒng)、全面、深入的研究，發(fā)現(xiàn)電針在治療尿失禁的潛在優(yōu)勢[4]。目前鮮有臨床報道證實電針對男性前列腺電切術后或者前列腺癌術后出現(xiàn)尿失禁防治的有效性[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，尿失禁發(fā)生與盆底肌、尿道內括約肌、膀胱逼尿肌有關，這些肌肉主要由陰部神經支配。陰部神經主要分布于骶2～骶4節(jié)段，針刺刺激點位于骶部穴位，骶部穴位分布有副交感神經和軀體交感神經；興奮交感神經時，能夠抑制副交感神經，從而抑制逼尿肌的過度活動，穩(wěn)定膀胱逼尿肌。傳統(tǒng)中醫(yī)取穴中，中髎穴位于骶3節(jié)段，附近的神經纖維主要支配膀胱逼尿肌和尿道括約?。粫栄ǜ浇窘Y節(jié)韌帶下分布有陰部神經。低頻電刺激中髎穴和會陽穴則可通過興奮陰部神經，調節(jié)盆底肌和尿道括約肌收縮，改善排尿功能。百會為督脈經穴，位于巔頂，對大腦皮層中樞電活動有良好的調節(jié)作用，督脈起于胞中，下出會陰，聯(lián)絡膀胱，對膀胱的氣化開合有調節(jié)作用，從中樞神經系統(tǒng)協(xié)調和控制排尿及控尿反射；關元穴和中極穴均為任脈交會穴，刺激這兩個穴位，可補腎陽，從周圍神經系統(tǒng)調節(jié)控尿反射。

基于國際基礎治療方法和國內中醫(yī)的優(yōu)勢治療方法，本研究認為盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療明顯優(yōu)于凱格爾盆底肌訓練，對于術后出現(xiàn)的輕度尿失禁的治療有一定療效，第1個月治療尿失禁的效果最為明顯。盆底肌訓練對于尿失禁治療也有一定療效，而盆底生物反饋及電刺激聯(lián)合電針治療有更加明顯的優(yōu)勢，能夠提高尿失禁的治愈率，有效縮短尿失禁的時間，減少尿失禁的漏尿量，從而明顯改善患者生活質量。

[1] 蔡丹,王濤,劉繼紅,等．盆底生物反饋治療前列腺術后尿失禁．中國康復,2005,20 (4):232-233．

[2] 彭海東,孫華,趙圣佳．電針配合隔姜灸治療宮頸癌根治術后尿潴留療效觀察．上海針灸雜志,2009 ,28(4):195-196．

[3] Yang Wang,Zhishun Liu,Weina Peng． Acupuncture for stress urinary incontinence in adults (Protocol)． Cochrane Database of Systematic Reviews,2011,7 (7) :CD009408．

[4] 莫倩,劉志順．電針治療女性壓力性尿失禁療效觀察．北京中醫(yī)藥,2013,32(6):434-436．

[5] 何長海,李保安,王鵑,等．32例針灸治療前列腺電切術后尿潴留的臨床觀察．中醫(yī)中藥,2010,7(18):88-89．

ObjectiveTo compare the clinical effects of pelvic floor biofeedback and electrical stimulation combined with electro-acupuncture with Kegel training of pelvic floor muscle for urinary incontinence after transurethral holmium laser ablation of the prostate. To develop broader applied space for pelvic floor biofeedback and electrical stimulation therapy.MethodsThe clinical data of 48 patients with benign prostatic hyperplasia were analyzed retrospectively.ResultsThe cure rate of urinary incontinence in the combined treatment group and the exercise training group was 4 weeks，2 and 3 months after operation，the difference was statistically significant （P＜0.05）. The average value of 1H pad test in 3 months in the combined treatment group was significantly different from that in the first postoperative period（P=0.006）. There was a statistically significant difference in the amount of urinary leakage between the two groups（P=0.001） after 4 weeks of 1H pad test in the combined treatment group and the exercise training group.ConclusionsPelvic floor biofeedback and electric stimulation combined with electro-acupuncture treatment of urinary incontinence after HoLEP are superior to pelvic floor muscle training，especially for the treatment of mild urinary incontinence after operation.

Holmium laser enucleation of the prostate Pelvic floor biofeedback and electrical stimulation Electro-acupuncture Postoperative incontinence

浙江省中醫(yī)藥管理局項目（2017ZB070）

310006 南京醫(yī)科大學附屬杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科