焦麗琴 王睿

不適當(dāng)竇性心動過速(Nonparoxysmal Sinus Tachycardia,NPST),又稱特發(fā)性竇性心動過速(Idiopathic Sinus Tachycardia,IST)、非陣發(fā)性竇性心動過速,是以靜息或活動時的心率增快與生理需求不相符為特征的一種臨床綜合征。目前,IST的發(fā)病機制還未完全闡明,其致病機制考慮是多因素的,可能與自主神經(jīng)平衡失調(diào),竇房結(jié)功能異常、植物神經(jīng)超敏反映等有關(guān)[1- 2]。對于IST的治療主要包括藥物治療和非藥物治療,藥物治療主要包括β- 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道受體阻滯劑,非藥物治療方法主要有竇房結(jié)射頻消融改良術(shù)和竇房結(jié)切除術(shù)等[7]。IST是臨床中易被忽略的心律失常,我院使用Carto3射頻消融治療IST 1例,報道如下。

一、臨床資料

患者，男性,56歲,30余年前體檢時發(fā)現(xiàn)心動過速(具體不詳),后間斷體檢均提示心動過速,無臨床癥狀,未診治,平素?zé)o心悸、胸悶、乏力等癥狀,平素長期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心率,入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)心悸,心率可達130～150次/min(見圖1),調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片至50 mg,3次/d,心率無下降,運動后加重,伴心悸、胸悶,持續(xù)不緩解,來院行普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查提示竇性心動過速或接近竇房結(jié)的房性心動過速。入院后完善24 h動態(tài)心電圖提示:平均心率119次/min,最慢心率94次/min,最快心率167次/min。心臟超聲報:左房35 mm,右房31 mm×33 mm、左室舒張末期容積69 mm,右室23 mm,左室射血分?jǐn)?shù)75%。因患者長期心動過速,目前心悸癥狀明顯,藥物控制不佳,遂考慮射頻消融減慢心率,緩解癥狀,行心內(nèi)電生理檢查,并激動標(biāo)測(見圖2),在位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝上1/3處標(biāo)測到激動最早點,設(shè)置消融模式溫控模式(55 ℃、25 W),進行射頻消融改良竇房結(jié),消融部位為竇房結(jié)上部(見圖3),消融26次,共1 250 s,為防止消融過度,出現(xiàn)竇房結(jié)部位的傳導(dǎo)阻滯,心率降至在90～110次/min(見圖4)停止消融,遂結(jié)束手術(shù),消融過程中及術(shù)后未出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏及其他心律失常,術(shù)后觀察1周,心波動在80～90次/min。

圖1 入院時患者心電圖

圖2 心內(nèi)電生理檢查圖

圖3 射頻消融部位圖

圖4 術(shù)后患者心電圖

二、討論

不適當(dāng)心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)為:心率在安靜狀態(tài)下>100次/min,或極小量運動下心率即上升至>100次/min;典型癥狀如心悸、胸悶、頭暈(暈厥先兆)、乏力等[3- 4];除外其他因素引起的繼發(fā)性竇性心動過速[5- 6];其他標(biāo)準(zhǔn)包括:24 h動態(tài)心電圖平均竇性心率>95次/min,白天安靜狀態(tài)下心率>95次/min;平板運動試驗(BRUCE方案) 前90 s輕度運動量時心率增加>130次/min[7- 9]。研究表明心率的增加是心血管病死亡率和全因死亡率的獨立危險因素[10]。少數(shù)患者由于長期心動過速,尤其是無休止的竇性心動過速會引起心律失常性心肌病,使心功能受損,發(fā)生心力衰竭、休克等,預(yù)后嚴(yán)重。部分患者服藥可使心率減慢,但不能根治,且長期服藥有出藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。

研究顯示,IST患者的高頻起搏區(qū)多分布在竇房結(jié)上部,即終末嵴的頂端,因此對該部位進行導(dǎo)管消融,使竇性心律由竇房結(jié)中尾部控制,而恢復(fù)期正常自律性。由于IST高頻起搏區(qū)為區(qū)域分布,在消融過程中并非一次放電就可成功,需要在一定區(qū)域內(nèi)多次放電消融才能成功。本例患者發(fā)現(xiàn)心率異常增快病史長,近期藥物治療無效,與IST診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,心內(nèi)電生理檢查證實為竇性心動過速,經(jīng)射頻消融后,心率由術(shù)前130～150次/min布降至術(shù)后80～90次/min,心悸癥狀消失,消融治療有效。同時,在對于IST的患者,消融過程中要防止過度破壞竇房結(jié),避免出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。