孫彩霞 孫美珍 范秀琴

癲癇發(fā)作與睡眠密切相關(guān)[1]，癲癇發(fā)作或發(fā)作間期癇樣放電可致患者睡眠障礙，而睡眠障礙可促進(jìn)癲癇的發(fā)作或發(fā)作間期的癇樣放電，影響患者的生活質(zhì)量，故研究癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)的特征，改善患者的睡眠質(zhì)量對(duì)于癲癇的控制有很大的幫助。Gowers等[2]早在1885年就發(fā)現(xiàn)了癲癇和睡眠的關(guān)系，并且根據(jù)癲癇發(fā)作時(shí)間分為三類：夜間發(fā)作(21%)、白天發(fā)作(42%)和晝夜不定期發(fā)作(37%)。目前關(guān)于不同時(shí)間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)特征的研究很少。本研究通過分析不同時(shí)間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)的特征，希望通過改善睡眠結(jié)構(gòu)，更好的控制癲癇發(fā)作，從而減輕癲癇患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年3月至2016年12月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇門診的88例癲癇患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作分類按1981年國際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇發(fā)作的分類[3]；(2)年齡7～75歲，性別不限；(3)智力足以理解及完成調(diào)查量表；(4) 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)<6分，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)<8分；(5)患者知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用抗癲癇藥之外的其他鎮(zhèn)靜催眠藥；(2)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；(3)患有焦慮、抑郁等精神障礙性疾病；(4)不愿意參加本研究。根據(jù)患者癲癇發(fā)作的時(shí)間分為3組：夜間發(fā)作組(30例)、白天發(fā)作組(30例)、混合發(fā)作組(28例)，同時(shí)選擇性別、年齡與病例組相匹配的健康志愿者(80例)作為健康對(duì)照組。

二、研究方法

采取問卷調(diào)查的方式對(duì)每位癲癇患者進(jìn)行調(diào)查，包括癲癇疾病基本信息， 同時(shí)每個(gè)研究對(duì)象行HAMA和HAMD檢查。

1.癲癇患者的基本信息包括性別、年齡、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)、病程、發(fā)病原因、抗癲癇藥(antiepileptic drugs，AEDs)，根據(jù)發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行癲癇的分類。

2.HAMA共有14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度；4分：極重度。總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮，超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于6分，病人無焦慮癥狀。研究對(duì)象均沒有焦慮，即HAMA總分小于6分。

3.HAMD采用24項(xiàng)問卷，大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度；4分：極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用0～2級(jí)的3級(jí)評(píng)分法。其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0分：無；1分：輕度～中度；2分：重度?？偡殖^35分，為嚴(yán)重抑郁；總分超過20分但小于35分，為輕至中度抑郁；總分超過8分但小于20分，可能為抑郁；總分小于8分，無抑郁癥狀。研究對(duì)象均沒有抑郁癥狀，即HAMD總分小于8分。

三、研究工具

采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)儀，即日本光電EEG9000腦電圖記錄儀，除記錄頭皮腦電外，還增加了眼動(dòng)、肌電(下頜肌電和肢體肌電)、心電、氣流及鼾聲等。檢測方法：行14 h(18:00pm.～8:00am.)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測后，通過EEG9000的數(shù)據(jù)回放功能，去除偽差，接著通過Polysminth軟件，根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)指南[3]對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，多導(dǎo)睡眠圖中包括正常的睡眠周期，能細(xì)致地分析睡眠結(jié)構(gòu)[4]。

四、研究指標(biāo)

睡眠結(jié)構(gòu)：總睡眠時(shí)間，睡眠效率，睡眠潛伏期，快速眼動(dòng)睡眠(rapid eye movement sleep,REM)潛伏期，非快速眼動(dòng)睡眠(non-rapid eye movement sleep,NREM)1期、2期、3+4期、REM睡眠期及清醒期占總睡眠時(shí)間的百分比。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般臨床資料

符合條件的癲癇患者共有88例，其中男性患者45例(51%)，女性患者43例(49%)。年齡9～79歲，平均年齡為(31.57±16.94)歲。癲癇發(fā)作類型：部分性發(fā)作34例，全面性發(fā)作47例，不能分類者7例，其中夜間發(fā)作的癲癇患者全面性發(fā)作24例，占80%。病因：特發(fā)性癲癇10例，隱源性癲癇39例，癥狀性癲癇39例，其中癥狀性癲癇包括頭顱外傷史及顱內(nèi)手術(shù)史23例，高熱驚厥史11例，顱內(nèi)感染3例，腦血管病史2例。癲癇組與健康對(duì)照組在性別、年齡之間均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

夜間發(fā)作組、混合發(fā)作組及白天發(fā)作組在年齡、性別、HAMA、HAMD、癲癇病程及 AEDs使用方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 三組癲癇患者一般資料比較

癲癇病程(年)注：甲：未口服藥物；乙：左乙拉西坦；丙：拉莫三嗪；丁：丙戊酸；戊：奧卡西平

表2 癲癇組與健康對(duì)照組睡眠結(jié)構(gòu)特征的比較

注：REM為快速眼動(dòng)睡眠

表3 不同時(shí)間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)的比較

注：白天組與夜間組比較，aP<0.05；夜間組與混合組比較，bP<0.05；白天組與混合組比較，cP<0.05；REM為快速眼動(dòng)睡眠

二、癲癇組與健康對(duì)照組睡眠結(jié)構(gòu)特征的比較

癲癇組與健康對(duì)照組比較：總睡眠時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，睡眠效率顯著下降(P<0.05)，睡眠潛伏期、快速眼動(dòng)睡眠(REM)潛伏期均延長(均P<0.05)，非快速眼動(dòng)睡眠(NREM)1期、2期及清醒期占總睡眠時(shí)間的百分比明顯增加(均P<0.05)，NREM3+4期、REM期占總睡眠時(shí)間的百分比明顯減少(P<0.05，表2)。

三、不同時(shí)間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)的比較

1.夜間發(fā)作組與白天發(fā)作組比較：總睡眠時(shí)間明顯減少(P<0.05)，睡眠潛伏期與REM潛伏期延長(P<0.05)，睡眠效率明顯下降(P<0.05)，NREM1期、2期及清醒期占總睡眠時(shí)間的百分比明顯增加(均P<0.05)，NREM3+4期、REM期占總睡眠時(shí)間的百分比明顯減少(P<0.05，表3、圖1)。

2.夜間發(fā)作組與混合發(fā)作組比較：睡眠潛伏期與REM潛伏期明顯延長(P<0.05)，NREM1期、2期及清醒期占總睡眠時(shí)間的百分比顯著增加(P<0.05)，而總睡眠時(shí)間明顯減少(P<0.05)、睡眠效率顯著(P<0.05)下降，NREM的3+4期與REM期占總睡眠時(shí)間的百分比減少(P<0.05，表3、圖1)。

3.白天發(fā)作組與混合發(fā)作組比較：總睡眠時(shí)間明顯減少(P<0.05)，睡眠效率顯著下降(P<0.05)，NREM1期、2期與清醒期占總睡眠時(shí)間的百分比增加(P<0.05)，NREM3+4期與REM期占總睡眠時(shí)間的百分比減少(P<0.05)，而睡眠潛伏期與REM潛伏期明顯延長(P<0.05，表3、圖1)。

討 論

癲癇患者的睡眠質(zhì)量、睡眠結(jié)構(gòu)及正常生物節(jié)律較容易被癲癇發(fā)作和癇樣放電影響，且清醒狀態(tài)及睡眠期的癲癇發(fā)作和癇樣放電均會(huì)改變癲癇患者的睡眠結(jié)構(gòu)[5]，使患者產(chǎn)生睡眠相關(guān)性疾病表現(xiàn)為白天嗜睡、疲乏無力、癲癇發(fā)作頻率增加、認(rèn)知及記憶力減退。此外，睡眠結(jié)構(gòu)的改變也會(huì)相應(yīng)影響癲癇發(fā)作或癇樣放電的頻率，形成惡性循環(huán)。本研究中，通過癲癇患者與健康對(duì)照組睡眠結(jié)構(gòu)的比較發(fā)現(xiàn)，癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)有明顯變化：總睡眠時(shí)間明顯減少，睡眠潛伏期減少，NREM睡眠1期、2期明顯延長，3+4期睡眠時(shí)間明顯減少，睡眠效率降低。有研究報(bào)道[6]，癲癇患者與健康人比較，睡眠結(jié)構(gòu)的變化與本研究結(jié)果相符合。本研究通過夜間14小時(shí)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測對(duì)不同時(shí)間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)無論是夜間發(fā)作與白天發(fā)作、混合發(fā)作相比，還是白天發(fā)作與混合發(fā)作相比，癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)均有不同程度的改變。其中，僅在夜間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)變化尤其明顯，如總睡眠明顯減少，睡眠效率明顯下降，睡眠潛伏期、NREM2期明顯延長以及NREM的3+4期、REM期明顯縮短。

人類的NREM睡眠和REM睡眠的生理機(jī)制不同[7]，NREM睡眠在生理上是以丘腦皮質(zhì)傳入沖動(dòng)介導(dǎo)的大腦彌散性同步化為特征，而神經(jīng)元的同步化和過度興奮是將癲癇發(fā)作間狀態(tài)轉(zhuǎn)化為發(fā)作狀態(tài)的主要因素；因此NREM睡眠對(duì)已高度興奮的皮質(zhì)有活化癲癇發(fā)作的傾向。在REM睡眠，丘腦皮層的同步化作用受到抑制，半球間沖動(dòng)通過胼胝體的傳播強(qiáng)度減弱，因此雙側(cè)同步性癲癇放電衰減，使癲癇發(fā)作及發(fā)作間期放電受到抑制，REM是睡眠周期中最有效的抗癲癇狀態(tài)。夜間發(fā)作、白天發(fā)作以及混合發(fā)作的癲癇患者NREM睡眠及REM睡眠均有不同程度的延長和縮短，尤其是夜間發(fā)作的患者變化更明顯，所以NREM睡眠的延長促進(jìn)了癲癇的發(fā)作和癇樣放電，REM睡眠的縮短使抗癲癇狀態(tài)明顯減弱，反過來也增加了癲癇的發(fā)作和癇樣放電。所以睡眠結(jié)構(gòu)的改變對(duì)癲癇的發(fā)作有明顯的影響。一般說來，夜間癲癇多發(fā)生于NREM，這可能是NREM被認(rèn)為是天然的“致癇劑”的原因[8]。NREM睡眠可增加局部和全身性癲癇發(fā)作間期的癇樣放電，而少發(fā)生于REM，這可能與REM睡眠可以限制癲癇放電向區(qū)域外傳播有關(guān)。夜間癲癇的頻繁發(fā)作可產(chǎn)生顯著的睡眠障礙[9]。有研究報(bào)道[10]：癲癇患者癇樣放電在睡眠期較覺醒期增加，主要見于NREM1期、2期。那么癲癇患者的睡眠障礙是由癲癇發(fā)作或癇樣放電引起的。Lopez-Gomariz等[11]等認(rèn)為夜間全面性發(fā)作改變了睡眠結(jié)構(gòu)，減少了睡眠效率和REM睡眠時(shí)間，而治療夜間癇性發(fā)作可以改善這一影響。故改善癲癇患者的睡眠障礙，尤其是夜間發(fā)作的患者，為癲癇的治療或控制可以提供很大的臨床幫助。

年齡、AEDs、癲癇病程均可使睡眠結(jié)構(gòu)產(chǎn)生各種各樣的變化[6，12，13]。本研究中，三組癲癇患者年齡、AEDs及癲癇病程之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大腦的原始節(jié)律在睡眠覺醒狀態(tài)下有顯著差異[14]，故不同類型的癲癇在睡眠周期的不同時(shí)期發(fā)作。本研究發(fā)現(xiàn)，夜間發(fā)作的癲癇患者主要是全面性發(fā)作，占80%，而白天發(fā)作組和混合發(fā)作組的癲癇患者主要是部分性發(fā)作，故不同時(shí)間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)的變化可能與發(fā)作類型及發(fā)作時(shí)間有關(guān)。因此，可以從這方面入手，為癲癇患者的治療提供幫助。

睡眠和癲癇具有互動(dòng)式雙向關(guān)系[16]，睡眠障礙可以加重癲癇發(fā)作或癇樣放電的頻率及程度，反過來癲癇發(fā)作或癇樣放電可導(dǎo)致睡眠障礙，如睡眠片段、睡眠結(jié)構(gòu)的改變。良好的睡眠可以使體力、腦力和精神得到最大程度的恢復(fù)，同時(shí)可以維持癲癇患者的認(rèn)知和神經(jīng)精神功能的正常；而癲癇發(fā)作及癲癇發(fā)作間期的放電的控制可以顯著改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量。不同時(shí)間發(fā)作的癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)不同，故可根據(jù)患者發(fā)作的時(shí)間，選擇合適的藥物，適當(dāng)服用時(shí)間改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，從而更好地控制癲癇發(fā)作，這可能成為癲癇的一種輔助治療方法。因此，控制癲癇發(fā)作或癇樣放電和提高睡眠質(zhì)量形成一個(gè)良性循環(huán)，最終提高癲癇患者的生活質(zhì)量。