權程 張明、2 陳偉、2 葛書萍

腦卒中是一種患病率、致殘率及死亡率較高的疾病，嚴重威脅人類的生命健康，而吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，國內有文獻報道，腦卒中后有14%～71%患者發(fā)生吞咽障礙[1]。臨床中常見因呼吸道清除分泌物能力下降、咳嗽無力、支氣管壁彈性減弱等原因造成誤吸，從而發(fā)展成吸入性肺炎。相關研究指出，吞咽功能和呼吸功能訓練可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽能力[2]，本研究采用強化呼吸功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者30例，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年6月至2016年6月在康復醫(yī)學科住院的腦卒中合并吞咽障礙的患者60例，其中腦梗死31例，腦出血24例，腦外傷5例，入選標準包括：①均符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準[3]，并經頭顱CT或MRI檢查確診；②所有患者均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱及肺部感染；③無嚴重認知障礙，可配合吞咽治療；④首次發(fā)病，伴有吞咽障礙超過一個月；⑤既往無慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史，無其他能影響呼吸訓練的相關疾??；⑥所有患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組各30例。治療組中男12例，女18例，年齡(56.90±16.92)歲。對照組中男16例，女14例，年齡(53.97±19.51)歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、治療方法

1、兩組患者均采用吞咽功能訓練和電刺激治療：(1)吞咽功能訓練分為間接訓練和直接訓練。①間接訓練主要是對與攝食-吞咽活動有關的器官進行功能訓練，包括：a.唇部運動：對于唇部控制不好的患者，可對唇部肌肉進行順時針或逆時針按摩，指導患者練習閉唇、縮唇、展唇等主動及抗阻力訓練；b.舌部運動：用吸舌器牽拉舌頭做各個方向被動運動治療，或囑患者做主動伸縮舌、向左右及上下運動，以增強舌肌力量；c.呼吸訓練：通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，同時運用腹式呼吸延長氣流，腹式呼吸練習方法：患者仰臥位屈膝，治療師兩手分別置于患者的上腹部，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣，呼氣結束時放在上腹部的手沿上方膈部的方向稍加壓力，患者再以此狀態(tài)吸氣；指導患者練習吹肥皂泡、吹哨子及吹懸浮球等；d.冰刺激：用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者進行空吞咽，每次10～15 min，每天1次；e.聲門閉鎖練習：發(fā)元音“i”的訓練，持續(xù)發(fā)音，以促進聲帶最大程度的閉合，降低誤吸的風險。②直接訓練為進食時采用的直觀訓練，包括：a.體位：一般讓患者取30°～45°仰臥位，頭部前屈，根據患者情況逐漸過渡至坐位進食；b.食物質地調整：采用最易吞咽的食物，逐漸調整黏稠度,如爽滑的濃流質、糊狀食物，同時要兼顧食物的色、香、味等；c.一口量及進食速度：一般先以少量試之(1～4 ml)，然后酌情增加至合適的一口量；前一口吞咽完成后再進食下一口，避免2次食物重疊入口引起患者發(fā)生嗆咳；d.食團在口中位置：最好把食物放在健側舌后部或健側頰部。以上訓練每日1次，每次20～30 min。(2)電刺激治療：選用美國產Vital Stim型神經肌肉低頻電刺激儀，設置電刺激參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，電刺激強度以患者感覺麻木且喉部有緊縮感為宜，電極片并置于喉結兩側，每次治療時間為30 min，每日1次。

2、治療組在對照組的基礎上強化呼吸功能訓練：采用英國Power BreatheK-5呼吸訓練系統(tǒng)，具體治療操作如下：訓練時患者取坐位，保持直立、肌肉放松，用手環(huán)握Power BreatheK-5設備后下方，確保進氣口無遮擋，嘴唇含住咬嘴，上下牙齒咬緊擋板牙墊。通過擋板以最快速度、最大肺容量用嘴吸氣，吸氣時軀體盡量上提，然后緩慢通過口腔自然呼出，直至感覺肺部氣體完全排空。上述呼吸訓練每日2次，每次訓練約10～15 min，以訓練后患者無明顯頭暈、不適為宜。

三、臨床療效評定標準

兩組患者均于治療前和治療八周后(治療后)采用洼田飲水試驗、神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表以及Rosenbek誤吸程度分級進行評價，具體標準如下：

1. 洼田飲水試驗判斷吞咽障礙的程度評分[4]：Ⅰ級，能順利的一口咽下30 ml溫水(5 s)；Ⅱ級，分兩次以上喝完，無嗆咳或能一次飲完但超過5 s，無嗆咳；Ⅲ級，能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級，分兩次以上喝完，且嗆咳；Ⅴ級，常常嗆咳，難以全部喝完；Ⅰ～Ⅴ級分別對應1～5分進行統(tǒng)計分析。其療效評價標準：治愈：吞咽障礙恢復正常；顯效：吞咽障礙緩解2～4級；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；無效：治療前后無變化。治愈、顯效加有效90%為總有效率。

2. 腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表評估吞咽障礙[5]：1分，不適合任何吞咽訓練，仍不能經口進食；2分，僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食；3分，可進行攝食訓練，但仍不能經口進食；4分，在安慰中可少量進食，但需靜脈營養(yǎng)；5分，1～2種食物經口進食，需部分靜脈營養(yǎng)；6分，3種食物可經口進食，需部分靜脈營養(yǎng)；7分，3種食物可經口進食，不需靜脈營養(yǎng)；8分，除特別難咽的食物外，均可經口進食；9分，可經口進食，但需臨床觀察指導；10分，正常攝食。其療效評價標準：基本痊愈：吞咽困難評分≥9分；明顯好轉：吞咽困難評分提高6～8分；好轉：吞咽困難提高3～5分；無效：吞咽困難評分提高1～2分或無變化。基本痊愈、明顯好轉加好轉86%為總有效率。

3. Rosenbek誤吸程度分級標準[6]：Rosenbek誤吸程度分級標準共分為8個等級，1級，食物未進入氣道；2級，食物進入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道；3級，食物進入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道；4級，食物進入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道；5級，食物進入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道；6級，食物進入氣道，進入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部；7級，食物進入氣道，進入聲帶以下，隨用力亦不能清除出氣管；8級，食物進入氣道，進入聲帶以下，無力清除。采用吞咽造影檢查進行觀察，等級越高則誤吸程度越嚴重。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、2組患者治療前后洼田飲水試驗評分

2組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較，治療組(4.41±0.63)分和對照組(4.41±0.68)分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)；治療后2組患者的吞咽功能明顯優(yōu)于治療前水平(P<0.05)，且治療組患者評分(2.03±0.68)分明顯優(yōu)于對照組(2.55±0.91)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.523，P<0.05)，治療組和對照組總有效率分別為90.00%和70.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者治療前后洼田飲水試驗有效率比較[例(%)]

二、2組患者治療前吞咽困難評分

2組患者治療前吞咽困難評分比較，治療組(4.03±2.02)分和對照組(4.07±1.87)分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)；治療后，2組患者的吞咽功能明顯優(yōu)于治療前水平(P﹥0.05)，且治療組患者評分(8.52±1.66)分，明顯優(yōu)于對照組(7.21±2.29)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.495，P<0.05)，治療組和對照組總有效率分別為86.67%和80.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 2組患者治療前后吞咽困難治療有效率比較[例(%)]

三、2組患者治療前Rosenbek誤吸程度分級

2組患者治療前Rosenbek誤吸程度分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05);治療后2組患者的Rosenbek誤吸程度分級明顯優(yōu)于治療前水平(P<0.05)，且治療組患者明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 2組患者治療前后Rosenbek誤吸程度分級對比分)

注：與對照組相比，aP>0.05，cP<0.05；與治療前相比，bP<0.05.

討 論

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動之一，近年來，腦卒中發(fā)病率逐漸增高[7]，而吞咽障礙作為腦卒中的常見并發(fā)癥，國內有文獻報道，腦卒中后有14%～71%患者發(fā)生吞咽障礙[1]。吞咽障礙對患者的營養(yǎng)維持及心理健康均會產生不良影響，也成為預測卒中后3個月患者死亡率的一個重要指標[8]。

目前，針對腦卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙，傳統(tǒng)治療多以吞咽功能訓練、冷刺激和電刺激治療為主，運用吞咽功能訓練，可以預防口咽肌群的失用性萎縮，促進器官的血液循環(huán)，對口唇、面頰部、舌部的控制、靈活性和協(xié)調性有較大的改善；咽部冷刺激通過增加吞咽前感覺沖動的傳人，可提高中樞神經系統(tǒng)對吞咽的敏感性，增加本體感覺輸入，從而有效地強化吞咽反射[9]；同時，運用低頻電刺激配合進行治療，通過電刺激完整的外周運動神經來刺激咽部肌群收縮，增強肌力，恢復其運動控制能力，幫助喉上抬，防止會厭返折不全引起誤咽[10]。

咽腔是呼吸道及消化道的共同通道，咽壁的肌層由咽縮肌和咽提肌兩組橫紋肌組成，它們不僅決定了咽喉的吞咽功能，也影響了呼吸氣流的動力學。正常情況下維持呼吸通暢的重要肌群是上氣道擴張肌，包括頦舌肌、莖突舌肌、莖突舌骨肌、莖突咽肌、腭舌肌、腭咽肌、腭帆肌群、咽縮肌，由此可見，吞咽及呼吸有著共同的解剖學基礎。有研究指出，吞咽是一個復雜的過程，正常的吞咽過程包括呼吸道保護和食團推進，兩者相輔相成，密不可分[7]，如果呼吸肌無力、協(xié)調性紊亂不僅可引起食物的誤吸，同時還會降低呼吸道對分泌物的清除能力，咳嗽反射靈敏度下降和呼吸咳嗽乏力，從而增加誤吸的風險，有調查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，約6%的腦卒中患者在發(fā)病后1年內死于吸入性肺炎[11]。吞咽動作一般在吸氣終末相完成，吞咽動作瞬間呼吸停止，待吞咽動作完成后轉為呼氣相。因此，呼吸功能對吞咽障礙患者是十分重要的，我們傳統(tǒng)的呼吸訓練是通吹哨子、吹懸浮球、腹式呼吸、縮口呼吸、強化聲門閉鎖等進行，通過呼吸功能訓練能提高機體呼氣功能，有助于消除殘留食物及呼吸道有害物，增加氣道清除異物的能力。以上都是傳統(tǒng)的呼吸訓練法，而我們知道，平靜呼吸時，吸氣是主動運動，呼氣是被動運動，因此更須著重訓練吸氣肌。因此，我們在此呼吸功能訓練的基礎上增加強化吸氣肌訓練，根據患者實際呼吸功能將PowerBreathe K-5手持設備吸氣阻力設定在合適的水平，患者進行呼吸時能產生吸氣阻力，使胸腔負荷壓力增大，增強胸廓的擴張能力，提高機體主要吸氣肌以及輔助吸氣肌的肌力，緩解運動時吸氣肌疲勞發(fā)生，使吸氣肌力量和耐力增加，強化攜氧能力，從根本上改善呼吸功能，并且同時可以增加口腔內與咽腔壓力，提高喉抬升的幅度，改善吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調性，更有效的改善吞咽功能。

本研究在治療8周后，治療組在飲水、攝食、誤吸等方面均優(yōu)于對照組，從本研究結果可以看出，強化呼吸功能訓練配合常規(guī)吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者效果更加明顯，患者整體吞咽功能提高，有效減少并發(fā)癥，提高其生存質量。