楊理榮 任廷文 李瑞惠

利用腦立體定向等一系列技術(shù)對(duì)腦部實(shí)施手術(shù)，目前主要使用的方式有通過射頻熱凝儀通電后電極溫度升高，使周圍組織凝固形成數(shù)毫米范圍的毀損灶、或用放射線毀損(稱為放射神經(jīng)外科)及電極植入的腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)、腦皮層刺激器(cerebral cortex stimulation，CS)或神經(jīng)假體或植入微量泵或囊等，緩釋持續(xù)給藥，近幾年有人將腦立體定向術(shù)稱為神經(jīng)調(diào)控術(shù),特別是DBS、神經(jīng)假體等具有神經(jīng)功能修復(fù)和調(diào)控作用。通常將第一種情況稱為“毀損”。ablative一詞既可譯為“毀損”也可譯為“熱凝”，但我們考慮用“毀損”一詞會(huì)給人造成一定的恐懼心理，故建議用“熱凝”代替，稱為腦立體定向熱凝術(shù)，以表明治療方式。

資料與方法

一、隨訪對(duì)象

對(duì)精神疾病組術(shù)后1年以上的病例電話隨訪或門診復(fù)診記錄。隨時(shí)收集術(shù)后出院死亡報(bào)告。其他有關(guān)資料另行報(bào)道。

二、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，參照1990年全國精神外科協(xié)作組在關(guān)于現(xiàn)代精神外科治療的要求(草案)中制訂的精神外科總療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床治愈：癥狀完全消失，生活正常，能適應(yīng)生活，但仍需服藥(術(shù)前即向患者或家屬告知，術(shù)后仍要長期服藥，故本組病例均有服藥，少數(shù)未遵醫(yī)囑，從而不以是否服藥為評(píng)判指標(biāo))，相當(dāng)于臨床治愈；顯著進(jìn)步：大部分癥狀消失，只有1～2項(xiàng)輕微癥狀，生活正常；Ⅲ進(jìn)步：仍有3項(xiàng)以上癥狀，但有所緩解或在某方面有一定改善；無效：是指癥狀無明顯改善；加重：是指癥狀增多或無改善同時(shí)伴有明顯的術(shù)后不良反應(yīng)。

三、隨訪方法

采用門診隨訪和電話隨訪方式進(jìn)行，電話主要是由家屬供訴患者情況，部分情況與患者核實(shí)。每次門診隨訪均作好詳細(xì)紀(jì)錄患者病情、生活、勞動(dòng)、不良反應(yīng)、服藥情況等。由1名精神科副主任醫(yī)師具體隨訪。隨訪出院1年以上者，即從2007年10月開始手術(shù)起計(jì)算，隨訪開始自2011年10月1日至2011年12月30日為截止點(diǎn)，以此時(shí)的隨訪結(jié)果作分析和統(tǒng)計(jì)。隨訪出院時(shí)間為12個(gè)月～50個(gè)月，平均(27.7±9.4)個(gè)月。死亡病例則不按隨訪時(shí)間段計(jì)，為術(shù)后所有收到的報(bào)告數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0主要作頻數(shù)分析，在一般資料中統(tǒng)計(jì)年齡與病程中統(tǒng)計(jì)最小最大區(qū)間。

結(jié) 果

一、一般資料

共401例，男302例(75.3%)，女99例(24.7%)，平均年齡(29.5±8.0)歲，平均病程(9.8±6.4)年，年齡最小者1例9歲惡性抽動(dòng)穢語綜合征，病程最長者為1例患病43年的60歲女性抑郁癥。

二、疾病構(gòu)成

精神分裂癥278例(69.3%)，心境障礙，包括有精神病性/無精神病性心境障礙103例(25.7%)，“其他”是指：疑似器質(zhì)性精神障礙、焦慮癥、精神發(fā)育遲滯伴行為障礙、特發(fā)性震顫等。分裂情感是指分裂情感性精神障礙。共病者以主要診斷作統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 疾病構(gòu)成

三、遠(yuǎn)期療效

臨床治愈191例(47.6%)，顯著進(jìn)步116例(28.9%)，進(jìn)步46例(11.5%)，無效 45例(11.2%)，加重3例(0.7%)，有效353例，有效率88.0%。3例加重者1例慢性精神分裂，術(shù)后回顧術(shù)前有定向不明，疑似輕度認(rèn)知功能障礙，家屬訴以往住院曾作電休克治療至少150余次，另1例為術(shù)后出血量大又未及時(shí)處理致全面認(rèn)知功能障礙，1例為中-重度精神發(fā)育遲滯伴精神障礙，見表2。由于出院后死亡數(shù)不受術(shù)后隨訪時(shí)間限制，是800例病人出院后所有收到的報(bào)告數(shù)，共13例(1.6%)，其中7例自殺，2例死于交通事故，1例被劫殺，1例猝死，2例死因不詳。有出院3天自殺，也有半年的或超過1年自殺者。

表2 遠(yuǎn)期療效

討 論

本組病例獲臨床治愈和顯著進(jìn)步達(dá)76.6%，有效率88.0%，是令人滿意的，因這些病人大部分是經(jīng)藥物治療已無效的，其中病程在10年及以上者172例(45.4%)。江氏認(rèn)為約30%對(duì)常規(guī)抗精神病藥無效，約50%僅部分療效[2]。本資料平均病程達(dá)9.8年，如果選擇病例更嚴(yán)格、術(shù)后藥物治療更規(guī)范，療效有可能會(huì)更高。本組總體療效較好。目前對(duì)于精神疾病發(fā)病的更詳細(xì)的機(jī)制不明，但對(duì)于涉及的神經(jīng)環(huán)路則是日趨明朗，現(xiàn)有證據(jù)表明精神障礙與前額葉、邊緣系統(tǒng)，如前扣帶回、杏仁核、伏隔核等神經(jīng)環(huán)路神經(jīng)遞質(zhì)異常密切相關(guān)，而這些部位正是我們的手術(shù)靶點(diǎn)；熱凝內(nèi)囊前肢可阻斷額葉與丘腦的病理聯(lián)系；熱凝前扣帶回可阻斷邊緣系統(tǒng)與丘腦的病理聯(lián)系[3]?，F(xiàn)代心理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)精神疾病的發(fā)生與腦區(qū)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)環(huán)路異常有關(guān)。如中心執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和突顯網(wǎng)絡(luò)間功能與連接異?？蓪?dǎo)致精神障礙，如精神分裂癥與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)過度激活和過度連接有關(guān)[3，4]，這些網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)涉及前額葉、前扣帶回等，正好與手術(shù)手術(shù)靶點(diǎn)相吻合。我們認(rèn)為手術(shù)可以阻斷默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)過度激活和過度連接及多巴胺亢進(jìn)的通路。還有人發(fā)現(xiàn)手術(shù)與藥物治療、心理治療一樣，可以改善病變區(qū)的異常代謝，重建神經(jīng)環(huán)路，從而起到治療的作用。手術(shù)治療效果對(duì)不少癥狀是立竿見影，特別是脾氣暴躁、情感等，這可能是手術(shù)阻斷了相關(guān)網(wǎng)絡(luò)通路的物理-生物效應(yīng)，在藥物的幫助下，經(jīng)過一段時(shí)間，逐漸進(jìn)立新的神經(jīng)通路，其效果才更加穩(wěn)定、鞏固。我們認(rèn)為療效好主要有以下因素：靶點(diǎn)定位是基于CT/MRI圖像引導(dǎo)的、可視化、實(shí)時(shí)的和個(gè)體化的數(shù)字化定位，定位較精確，誤差??；術(shù)后有較規(guī)范的藥物治療。我們還認(rèn)為，手術(shù)對(duì)于精神分裂癥、心境障礙、強(qiáng)迫癥、抽動(dòng)癥等術(shù)前有藥物治療的疾病是一種輔助治療，而對(duì)于藥物依賴、人格障礙等本身就缺乏藥物治療的疾病來說則是替代治療。替代治療無需用藥。對(duì)于輔助治療術(shù)后仍需要規(guī)范的藥物治療，并且仍須遵守足量足療程原則。同時(shí)注意發(fā)揮家庭支持功能在康復(fù)中的作用。需要說明的是，這種術(shù)后服藥與術(shù)前服藥的目的和意義是不同的，術(shù)后是在大部分精神癥狀消失后的基礎(chǔ)上的服藥，相當(dāng)于維持治療，目的是維持和鞏固其療效，用維持量預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后病情波動(dòng)較大則需視個(gè)體情況系統(tǒng)調(diào)整藥物。

在臨床治愈和顯著進(jìn)步患者中50.3%外出打工，而術(shù)前大部分病人基本喪失勞動(dòng)能力，盡管他們當(dāng)中有的勞動(dòng)能力并非完全正?；虺志?，至少社會(huì)功能有明顯改善則是事實(shí)。手術(shù)對(duì)暴躁、攻擊行為效果是明顯的，多數(shù)患者術(shù)后立刻變得溫和。術(shù)前80%的病人有脾氣暴躁、易激惹，隨訪時(shí)僅有0.9%仍有脾氣暴躁。

我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)病情波及較大，與Gabrels報(bào)告起效多在術(shù)后3～6個(gè)月不一致[5]。這可能是由于這時(shí)期毀損灶有水腫反而起到一定程度的治療作用，當(dāng)毀損灶水腫消退后治療效果減弱，其準(zhǔn)確原因有待進(jìn)一步探討。少數(shù)患者術(shù)后效果不明顯，換多種藥物效果仍不明顯，但1、2年甚至3年后效果才逐漸明顯。本資料在前期隨訪時(shí)有6例術(shù)后加重，但后期，再隨訪到原來加重的3例現(xiàn)已有2例有明顯改善并能部分工作。少數(shù)病例術(shù)后一直效果不佳，而家屬也終止治療，甚至將其關(guān)鎖起來，而2～3年后逐漸明顯好轉(zhuǎn)。這一特點(diǎn)是藥物治療所未見到的，其原因推測(cè)可能正如Cosgrove[6]所說是由于熱凝術(shù)不僅僅與阻斷了神經(jīng)病理環(huán)路有關(guān)，亦與手術(shù)熱凝后重新調(diào)整了神經(jīng)環(huán)路，而這種調(diào)整需要的時(shí)間因人而異，有的可能需要數(shù)年時(shí)間。這種術(shù)后幾年才逐漸起效的現(xiàn)象可稱為“后續(xù)效應(yīng)”。手術(shù)效果到底能維持多久，Coenen等[7]提出“毀損治療的結(jié)果是永久性的”。我們相信，如脾氣暴躁可能會(huì)持續(xù)消除。有的病例在整個(gè)隨訪期的4年未復(fù)發(fā)，而術(shù)前幾乎每年多次復(fù)發(fā)，提示手術(shù)治療病情更穩(wěn)定。盡管如此，我們堅(jiān)持術(shù)后仍應(yīng)長期服藥，以防復(fù)發(fā)。服藥時(shí)間以不少于3年為基礎(chǔ)，病程很長者亦長，服藥時(shí)間越長，復(fù)發(fā)的可能性越小。術(shù)后即使復(fù)發(fā)，其嚴(yán)重程度可能會(huì)減輕，復(fù)發(fā)的間隔可能會(huì)延長，多數(shù)患者復(fù)發(fā)后用藥常更易控制，本資料有1.7%病例加重，個(gè)別加重病例藥物治療效果不佳，甚至相當(dāng)棘手，加重的病例以伴精神發(fā)育遲滯尤其是重度者為多，所以對(duì)于此類患者宜嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。但在原判斷為加重病例中對(duì)藥物治療反應(yīng)差，但1～2年后逐步改善。大多數(shù)病人術(shù)前對(duì)藥物具有明顯的抵抗作用，而術(shù)后對(duì)藥物敏感性增加，特別是手術(shù)后近期對(duì)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥，如氯氮平等耐受性很低，少數(shù)病例術(shù)前使用大劑量，術(shù)后使用50 mg，都可致深睡眠，甚至致尿失禁，可能半年后才能恢復(fù)耐受。Giacobbe等[8]認(rèn)為這是因?yàn)槭中g(shù)“激發(fā)”了腦對(duì)藥物的反應(yīng)。本組有5例再次手術(shù)，3例效果滿意，1例在上世紀(jì)90年代額葉白質(zhì)切除術(shù)，后第3次手術(shù)，效果仍不好。再次手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，宜謹(jǐn)慎。

如何減少或避免病情加重，我們初步認(rèn)為：精神發(fā)育遲滯越重表明腦皮質(zhì)功能越差，皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)下功能調(diào)控越差，這類病人手術(shù)后皮質(zhì)下功能釋放較突出，治療效果不好，改進(jìn)的方法可考慮減少阻斷前額葉與丘腦的神經(jīng)聯(lián)系(如內(nèi)囊前肢單側(cè)靶點(diǎn))；還發(fā)現(xiàn)術(shù)前高級(jí)功能保持較完整者似乎也要考慮減少阻斷前額葉與丘腦的神經(jīng)聯(lián)系，而高級(jí)精神活動(dòng)受損嚴(yán)重者則否；MRI引導(dǎo)的定位可能還不夠，再結(jié)合DTI(diffusion tensor imaging)、PET或MRS等檢測(cè)結(jié)果，并與高級(jí)功能損害情意選擇靶點(diǎn)應(yīng)該效果更好，不良反應(yīng)將會(huì)更少；靶點(diǎn)選擇亦應(yīng)與相關(guān)心理評(píng)估(包括精神病理癥狀、人格、認(rèn)知功能、社會(huì)功能等)結(jié)合選擇靶點(diǎn)等。

本組資料收到術(shù)后出院13例死亡報(bào)告，占全部病例的1.6%。死因主要是自殺。關(guān)于自殺原因，初步看來主要是術(shù)后在回歸社會(huì)過程中適應(yīng)不良。有的病例術(shù)后恢復(fù)得越好，所處困難越多，對(duì)自身現(xiàn)狀越有客觀認(rèn)識(shí)，又缺乏家庭支持的，更容易在現(xiàn)實(shí)生活中遭受挫折，導(dǎo)致自殺的可能性越大，故對(duì)于療效好的患者家屬也不能疏于管理和心理支持。江氏認(rèn)為自殺是分裂癥過早死亡的首要原因，自殺風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10倍，分裂癥中9%～13%死于自殺[9]。國外報(bào)道熱凝術(shù)后年度自殺率戲劇性地低于重性抑郁癥平均年度自殺率[8，10]。本資料自殺率低于分裂癥藥物治療。那么，手術(shù)與自殺有何關(guān)系，相關(guān)內(nèi)容擬另文分析。

精神外科是邊緣學(xué)科，仍需完善，特別需要結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)、電生理、神經(jīng)生物、精神病理、精神藥理、精神醫(yī)學(xué)臨床及心理測(cè)量等學(xué)科共同參與，需要進(jìn)一步探索靶點(diǎn)(包括靶點(diǎn)部位、毀損次數(shù)及溫度與時(shí)間)與精神疾病的最佳選擇，治療(熱凝與DBS)后的神經(jīng)生物學(xué)與精神病理學(xué)變化及臨床處理、術(shù)后的心理康復(fù)與社會(huì)回歸、術(shù)后長期隨訪、熱凝治療及DBS與藥物治療的遠(yuǎn)期對(duì)比等等。其他還有精神外科規(guī)范化與臨床指南的制訂與推廣、現(xiàn)代精神外科的醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)普及、消除社會(huì)甚至專業(yè)偏見都是極其重要的工作，需要社會(huì)各方的大力推進(jìn)。

遺憾的是本組資料缺乏心理量表測(cè)量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)亦較簡(jiǎn)單。