崔林林 侯玉立 孫慧

腦卒中是腦血管疾病中常見的一種臨床多發(fā)疾病，好發(fā)于老年人。隨著人口老齡化的逐漸上升，腦卒中患者數(shù)量在我國呈上升趨勢，對人身體健康及日常生活造成巨大的傷害，引起醫(yī)務工作者及患者與患者家屬的關(guān)注和重視[1,2]。研究表明，腦卒中與動脈順應性相關(guān)。目前，尚缺乏有效的臨床手段治療腦卒中，處理腦卒中最好的方法是早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早預防，尤其預防為著[3]。本次研究主要探討總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)及總膽固醇與高密度脂蛋白比值(total cholesterol/high density lipoprotein,TC/HDL)與大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年1月至20215年12月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的MCA供血區(qū)急性期腦梗塞患者246例， 其中女性有45例，男性201例，年齡26～94歲，平均(61.83±12.01)歲。入選病例符合中華醫(yī)學會2010年腦梗塞診斷標準[1]，并經(jīng)DWI證實為MCA供血區(qū)急性期腦梗塞，病程2周。經(jīng)頭顱CT或MRI排除出血轉(zhuǎn)化； 排除腦疝形成及雙側(cè)MCA供血區(qū)均存在的急性期梗塞灶病例；排除合并房顫、血液病、重癥感染、肝腎功能不全、自身免疫性疾病、惡性腫瘤，正在服用葉酸、B族維生素及抗癲癇藥物的病例；排除頸部動脈狹窄或閉塞的病例；排除動靜脈畸形者。

二、研究方法

1.資料收集

所有入選的住院患者在入院第二天進行血脂水平測定。采清晨上肢靜脈血，用全自動生化分析儀進行測定。測定的血脂指標包括TC、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、HDL。

2.大腦中動脈PI檢測

所有入選的住院患者在入院第三天采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀經(jīng)顳窗探查患者雙側(cè)大腦中動脈，記錄其收縮期最快血流速度(systolic flow velocity，Vs)，舒張期最快血流速度(diastolic flow velocity，Vd)及平均血流速度(mean flow velocity，Vm)，計算大腦中動脈PI，PI=(VS-Vd)/Vm。

3.觀察指標及評價標準

TC>5.18 mmol/L， 或TG>1.70 mmol/L， 或LDL>3.12 mmol/L，或HDL<1.04 mmol/L, 以PI≥1.04 為大腦中動脈PI偏高。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，以PI值為診斷標準，繪制受試者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取診斷截斷值，分別計算TC、HDL及TC/HDL的曲線下面積(area under the curve，AUC)，Z檢驗三者的AUC，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、患側(cè)與健側(cè)大腦中動脈PI值比較

患者MCA的患側(cè)PI值(2.38±5.79)高于健側(cè)PI值(1.53±1.47)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、大腦中動脈PI值的影響因素

TC檢查結(jié)果顯示：TC的診斷截斷值為3.73 mmol/L，診斷真陽性患者為107例，假陽性患者34例，真陰性患者為31例，假陰性患者74例；HDL檢查結(jié)果顯示：HDL的診斷截斷值為1.07 mmol/L，診斷真陽性患者為114例，假陽性患者39例，真陰性患者為26例，假陰性患者67例；TC/HDL檢查結(jié)果顯示：TC/HDL的診斷截斷值為5.74 mmol/L，診斷真陽性患者為10例，假陽性患者1例，真陰性患者為64例，假陰性患者171例；繪制受試者ROC曲線(圖1)。

TC、HDL及TC/HDL診斷PI值的靈敏度、特異度、準確性及ROC AUC分別59%、48%、56%及0.466；65% 、42%、57%及0.516；6%、98%、30%及0.502(表1)，三者AUC比較，TC vs.HDL(Z=0.842，P=1.60>0.05);HDLvs.TC/HDL(Z=0.236，P=1.19>0.05);TCTC/HDL(Z=0.606，P=1.46>0.05)；差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 TC、HDL、TC/HDL診斷大腦中動脈血管順應性的靈敏度特異度、準確性及面積比較

注：TC為總膽固醇，HDL為高密度脂蛋白

討 論

目前應用在血管形態(tài)學方面的影像學檢查較全面、成熟，手段也相對增多，如DSA、CTA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲。TCD的參數(shù)PI是反應腦血管順應性及血管阻力的良好指標，操作簡單、實用、無創(chuàng)，由于PI指標不受聲角度影響，因此更精確、實用[1]。有研究表明：亞洲卒中患者約30%～57%是由顱內(nèi)動脈硬化所致，大腦中動脈為大腦半球最大的供血血管，因此其病變的發(fā)生率較高[4]。

本研究結(jié)果顯示：MCA供血區(qū)急性腦梗死患者的PI值患側(cè)高于健側(cè)，提示患者的血管順應性及彈性差、血管阻力高。本研究中患側(cè)大腦中動脈病例組PI≥1.04、對照組PI<1.04，三者的ROC曲線顯示：TC面積=0.466；HDL面積=0.516；TC/HDL=0.502。TC指標的曲線面積小于0.5，提示總膽固醇TC指標與大腦中動脈血管順應性、彈性及血管阻力無相關(guān)性,；而HDL及TC/HDL指標的曲線面積大于0.5，提示HDL及TC/HDL可能與大腦中動脈PI值存在一定相關(guān)性；以往多數(shù)研究報道HDL、TC/HDL比值與冠心病的發(fā)病風險，認為高比值的TC/HDL為評估冠心病的發(fā)病風險的重要指標[5]。HDL降低為冠心病的獨立危險因素[6]，高的LDL增加動脈硬化危險，降低動脈的順應性。有人認為動脈硬化為心腦血管疾病共同的病理基礎及發(fā)病因素，TC/HDL比值應該與腦卒中密切相關(guān)[7]。研究表明：TC/HDL≥4 mmol/L時，心血管疾病及動脈硬化的風險明顯上升[8].本研究結(jié)果顯示：HDL≤1.07 mmol/L時，大腦中動脈患側(cè)PI值呈上升趨勢；TC/HDL≥5.74 mmol/L時，大腦中動脈患側(cè)PI值呈上升趨勢。該文章收集的患者例數(shù)較少，研究結(jié)果需要更多的病例來進一步證明。

綜上所述， 高膽固醇與腦卒中患者大腦中動脈患側(cè)PI值無關(guān)，但是HDL及TC/HDL可影響大腦中動脈患側(cè)PI值。腦卒中患者大腦中動脈PI增高， 動脈彈性減退，動脈順應性減低，增加腦卒中發(fā)生的風險，通過調(diào)整血脂水平，可以改變血管的PI值，進一步減少腦卒中發(fā)生的風險并且為腦卒中提供更有效的預防策略。