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霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺治療Ⅱ、Ⅲ級紫癜性腎炎的療效比較

2017-12-04 10:54何曉青胡云霞余靈芳林洪洲陳敏廣王德選楊青莊捷秋
浙江醫(yī)學 2017年21期
關(guān)鍵詞:血尿尿蛋白白蛋白

何曉青 胡云霞 余靈芳 林洪洲 陳敏廣 王德選 楊青 莊捷秋

霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺治療Ⅱ、Ⅲ級紫癜性腎炎的療效比較

何曉青 胡云霞 余靈芳 林洪洲 陳敏廣 王德選 楊青 莊捷秋

目的 比較分析激素聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)與環(huán)磷酰胺(CTX)治療Ⅱ、Ⅲ級紫癜性腎炎(HSPN)患兒的臨床療效。方法 選取經(jīng)腎穿刺腎臟病理活檢確診為Ⅱ或Ⅲ級的接受激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的HSPN患兒45例,按照治療措施分為MMF組15例和CTX組30例。記錄治療前及治療后1、3、6、9、12個月尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮等指標,觀察臨床表現(xiàn)變化,記錄兩組治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應。結(jié)果 治療3、6、9個月時MMF組24h尿蛋白定量均明顯低于CTX組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。MMF組治療1、3個月尿蛋白轉(zhuǎn)陰比例分別為46.7%(7/15)和86.7%(13/15),高于CTX組的16.7%(5/30)和56.7%(17/30),差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療3、6個月時MMF組血尿緩解率分別為60.0%(9/15)和73.3%(11/15),明顯高于CTX組的23.3%(7/30)和40.0%(12/30),差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療3個月時MMF組血清白蛋白明顯高于CTX組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患兒治療1、3、6、9、12個月時總緩解率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);但治療6、9個月時MMF組完全緩解率均明顯高于CTX組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。MMF組出現(xiàn)胃腸道反應及上呼吸道感染各1例;CTX組出現(xiàn)胃腸道反應4例,上呼吸道感染1例,白細胞下降、肝損害、脫發(fā)各3例。結(jié)論 激素聯(lián)合MMF治療Ⅱ、Ⅲ級HSPN患兒的近期療效優(yōu)于CTX,能更快速地緩解血尿、降低蛋白尿、升高血清白蛋白,達到臨床完全緩解,且胃腸道反應、骨髓抑制及肝損害等常見不良反應發(fā)生率低,安全性較高。

霉酚酸酯 環(huán)磷酰胺 紫癜性腎炎 治療 兒童

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2015年6月本院收治的經(jīng)腎穿刺腎臟病理活檢確診為Ⅱ或Ⅲ級的HSPN患兒 45 例,男 35 例,女 10 例;年齡 4~14(8.2±2.9)歲;臨床隨訪12~75.6(25.59±17.35)個月。按照治療措施分為MMF組15例和CTX組30例。MMF組男11例,女4例;年齡 4~14(9.33±3.83)歲;起病至腎穿刺時間 0.5~37(6.94±9.84)個月;腎臟病理分級:Ⅱa級3例,Ⅲa級 9例,Ⅲb級3例。CTX組男24例,女6例;年齡4~13(7.70±2.23)歲;起病至腎穿刺時間 0.4~8.2(1.05±1.38)個月;腎臟病理分級:Ⅱb級3例,Ⅲa級16例,Ⅲb級11例。兩組患兒性別、年齡、臨床表現(xiàn)、腎臟病理分級、實驗室指標等比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 方法 所有患兒均給予口服激素治療,潑尼松1.5~2mg/(kg·d),并逐漸減量;臨床及腎臟病理嚴重者行大劑量甲基潑尼松龍針靜脈沖擊,劑量15~30mg/(kg·d),最大量為 0.5g/d,3d為 1個療程,口服激素總療程為9~12個月。MMF組給予MMF口服(MMF膠囊,上海羅氏制藥,0.25g/粒),劑量20~25mg/(kg·d),早晚2次空腹口服,6個月后開始逐漸減量,治療9~12個月后停藥。CTX組給予CTX沖擊治療(德國Baxter Oncology GmbH,0.2g/瓶),劑量8~12mg/(kg·d),連續(xù)靜脈滴注2d為1個療程,每2周重復1次,連用6~8個療程,總劑量不超過160mg/kg。所有患兒均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑貝那普利(北京諾華制藥,10mg/片)0.25mg/(kg·d)口服,直至尿蛋白消失后繼續(xù)使用3~6個月。

1.3 觀察指標 兩組患兒分別于治療前及治療1、3、6、9、12個月行尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐等指標檢查,觀察記錄臨床表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛或血便等癥狀以及肉眼血尿緩解時間(血尿緩解率=血尿緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%),記錄兩組治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應。

1.4 療效指標 (1)完全緩解[9]:24h尿蛋白定量<0.4g,血清白蛋白升至正常,尿紅細胞計數(shù)<10×104個/ml(相當于 100 個/μl);(2)部分緩解:24h 尿蛋白定量下降>50%的基礎(chǔ)值,血清白蛋白<35g/L,尿紅細胞計數(shù)下降>50%的基礎(chǔ)值;(3)無緩解:24h尿蛋白定量下降,但是未達基礎(chǔ)值的50%或者治療前后無明顯變化;尿紅細胞計數(shù)下降,但是未達基礎(chǔ)值的50%或者治療前后無明顯變化;血清白蛋白<30g/L。完全緩解率=完全緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%,部分緩解率=部分緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%,總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗或非參數(shù)檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后24h蛋白尿定量比較 兩組患兒治療1、3、6、9個月時24h尿蛋白定量分別較治療前、治療1、3、6個月時下降,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);治療12個月時24h尿蛋白定量均轉(zhuǎn)陰性,與治療9個月時比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療3、6、9個月時MMF組24h尿蛋白定量均明顯低于CTX組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。MMF組治療1、3個月尿蛋白轉(zhuǎn)陰比例分別為46.7%(7/15)和86.7%(13/15),高于 CTX 組的 16.7%(5/30)和 56.7%(17/30),差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組患兒治療前后24h尿蛋白定量比較(mg/kg)

2.2 兩組患兒治療前后尿紅細胞計數(shù)比較 治療后兩組患兒肉眼血尿消失時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。至于鏡下血尿變化如表3所示,兩組患兒治療1、3、6、9個月時尿紅細胞計數(shù)分別較治療前、治療1、3、6個月時有明顯下降,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);治療12個月時與治療9個月時比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組患兒治療各階段尿紅細胞計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。但治療3、6個月時MMF組血尿緩解率分別為60.0%(9/15)和73.3%(11/15),明顯高于 CTX 組的23.3%(7/30)和 40.0%(12/30),差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組患兒治療前后尿紅細胞計數(shù)比較(個/μl)

2.3 兩組患兒治療前后血清白蛋白比較 兩組患兒治療1、3、6個月時血清白蛋白分別較治療前、治療1、3個月時升高,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);治療12個月時與治療9個月時比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療3個月時MMF組血清白蛋白明顯高于CTX組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒治療前后血清白蛋白比較(g/L)

2.4 兩組患兒治療后臨床緩解率比較 兩組患兒治療1、3、6、9、12個月時總緩解率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療6、9個月時MMF組完全緩解率均明顯高于CTX組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表5。

2.5 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較 MMF組2例發(fā)生不良反應,其中胃腸道反應1例,上呼吸道感染1例。CTX組14例發(fā)生不良反應,其中胃腸道反應4例,上呼吸道感染1例,白細胞下降3例,血清轉(zhuǎn)氨酶升高3例,脫發(fā)3例。

表5 兩組患兒治療后臨床緩解率比較[例(%)]

3 討論

HSPN在兒科繼發(fā)性腎小球疾病中占首位,其臨床癥狀及病理改變較多,輕者可自行緩解,但臨床表現(xiàn)重或病理級別高者常病情進展。已有研究證明,尿蛋白可以誘導腎間質(zhì)損傷,從而引起腎臟病變持續(xù)進展及慢性化[10]。Edstrom等[11]和涂娟等[12]的研究證明兒童HSPN的預后與蛋白尿水平具有重要相關(guān)性。國內(nèi)外也有大量資料表明,HSPN腎臟病理嚴重程度與疾病預后密切相關(guān)[13-14]。Nickavar等[15]提出腎小球硬化及新月體形成是影響HSPN預后的重要因素。

本研究入選的HSPN腎臟病理級別改變均為Ⅱ、Ⅲ級,其中腎病綜合征型有32例,其余13例中達到腎病水平蛋白尿的有8例,余下5例血尿和蛋白尿型中4例腎臟病理級別為Ⅲa級,1例Ⅱa級但伴有肉眼血尿,病情均較重。可見同一病理級別有多種臨床表現(xiàn),因此,在臨床可能需要不斷評估病情,并及早行腎穿刺活檢,結(jié)合兩者共同決定治療方案。

2009年國內(nèi)指南提出對于腎病水平蛋白尿HSPN患兒,建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,首選CTX。傳統(tǒng)免疫抑制劑CTX屬于氮芥類烷化劑,能抑制DNA合成及RNA轉(zhuǎn)錄、翻譯,從而阻斷T、B淋巴細胞增殖,抑制細胞及體液免疫[16]。其與激素聯(lián)合可作用于免疫細胞分化的不同階段,使其在治療重癥HSPN中療效佳[17],Tanaka等[18]研究提出CTX沖擊療法對難治性HSPN是有效的,他們隨訪了1例腎病綜合征型HSPN患者(29歲),采用大劑量激素治療但療效差,考慮激素抵抗,加用CTX靜脈沖擊療法,1年后重復腎活檢證實新月體形成及IgA沉積得到改善,患者達到完全緩解標準。這與本研究結(jié)果相符合,CTX聯(lián)用激素治療腎臟病理為Ⅱ、Ⅲ級兒童HSPN患兒有顯著療效,能緩解血尿、減少蛋白尿、提高血清白蛋白,從而控制病情。但CTX長時間治療會帶來性腺損害的不良反應,部分患兒家長拒絕使用,因此需要其他免疫抑制劑。

MMF是一種較新的免疫抑制劑,往往是激素治療重癥HSPN效果不佳時采用的基本藥物,能夠高選擇抑制T、B淋巴細胞,減輕炎癥反應,阻斷血管成纖維細胞、平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞增生,從而改善腎臟血管炎性病變[19]。Ren等[20]研究顯示MMF聯(lián)合小劑量激素治療HSPN能獲得較好的緩解率,且比足量激素治療的不良反應少。本研究中與CTX組相比,MMF聯(lián)用激素治療腎臟病理為Ⅱ、Ⅲ級兒童HSPN患兒也能達到顯著療效。治療1和3個月時MMF組尿蛋白轉(zhuǎn)陰比例為46.7%和86.7%,CTX組為16.7%和56.7%,治療3個月時MMF組血清白蛋白高于CTX組,提示MMF比CTX能更快減少HSPN的蛋白尿,提高血清白蛋白,這與林炯程等[21]的研究相仿,其結(jié)果顯示激素聯(lián)合MMF治療重癥HSPN緩解率高于CTX靜脈沖擊療法,能更有效降低蛋白尿和血尿,從而減輕腎損害,MMF不良反應發(fā)生率和復發(fā)率均低于CTX療法。

另外本研究還發(fā)現(xiàn),治療后兩組尿紅細胞計數(shù)均顯著減少,但治療3、6個月時MMF組的血尿緩解率為60.0%和73.3%,明顯高于CTX組的23.3%和40.0%,表明在緩解血尿方面,MMF優(yōu)于CTX。由于血尿是反應腎小球活動性病變的指標之一,說明MMF控制HSPN腎臟血管炎的作用優(yōu)于CTX。治療后兩組總緩解率均為100.0%,但治療6、9個月時MMF組完全緩解率(80.0%、93.3%)高于 CTX 組(40.0%、56.7%),說明MMF比 CTX能使HSPN較快達到臨床完全緩解。本研究中共12例伴有肉眼血尿,其中4例存在腎功能不全,考慮與肉眼血尿造成腎小管損害有關(guān),經(jīng)CTX或MMF聯(lián)合激素治療肉眼血尿消失后腎功能均在短期內(nèi)恢復正常,由于研究樣本少,并未發(fā)現(xiàn)兩者之間的差異,需要進一步研究證實。

至于不良反應,CTX組14例發(fā)生不良反應,包括胃腸道反應、上呼吸道感染、骨髓抑制、肝功能損害及脫發(fā),未出現(xiàn)影響預后的嚴重不良反應。MMF組2例發(fā)生不良反應,主要是胃腸道反應及上呼吸道感染,比較后發(fā)現(xiàn),MMF在胃腸道反應、骨髓抑制及肝損害等常見不良反應方面低于CTX。而本研究嚴格控制了CTX總量,使之保持在較為安全的范圍,但由于隨訪時間尚短,有關(guān)性腺損害的不良反應,因本組資料中所有患兒均未達育齡期年齡,需要長期隨訪了解。

此外,本研究中觀察到2例患兒在MMF治療早期(1個月左右)出現(xiàn)反復發(fā)熱及重癥感染而中斷該治療,這需要引起臨床醫(yī)生重視,李遠發(fā)等[22]及謝紅浪等[23]報道MMF治療狼瘡性腎炎感染發(fā)生率高于CTX,后者認為MMF的不良反應與藥物的累積劑量有關(guān)。故在臨床應用中,應當密切關(guān)注MMF繼發(fā)感染的不良反應,同時注意監(jiān)測MMF血藥濃度。

綜上所述,激素聯(lián)合MMF治療Ⅱ、Ⅲ級HSPN患兒能迅速緩解血尿、降低蛋白尿、升高血清白蛋白,到達臨床完全緩解率,說明MMF能夠更快控制HSPN病情活動,短期療效優(yōu)于CTX,且MMF在胃腸道反應、骨髓抑制及肝損害等常見不良反應方面低于CTX,但在臨床應用中應當注意觀察MMF有無繼發(fā)重癥感染的可能,并監(jiān)測其血藥濃度。由于本研究樣本量少、隨訪時間短,且局限于溫州地區(qū)患兒,故遠期療效尚有待于進一步大樣本、長時間、多中心的臨床雙盲對照研究來評估。

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(本文由浙江省醫(yī)學會風濕病學分會推薦)

Comparison of mycophenolate mofetil and cyclophosphamide in treatment of patients with grade II/III Henoch-Schonlein purpura nephritis

HE Xiaoqing,HU Yunxia,YU Lingfang,et al.
Department of Pediatric Nephrology,the Second Affiliated Hospital&Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To compare the clinical efficacy of mycophenolate mofetil(MMF)and pulse cyclophosphamide(CTX)therapy combined with prednisolone in treatment of grade II/III Henoch-Schnlein purpura nephritis(HSPN)in children.Methods Forty-five children with grade II/III HSPN admitted from January 2010 to June 2015 were enrolled in the study.Among 45 patients,15 were treated with mycophenolate mofetil(MMF group)and 30 were treated with pulse cyclophosphamide(CTX group),predinisolone was simultaneously given to both groups.Clinical assessment was performed,and urine routine,24h urinary protein,serum albumin,serum creatinine,blood urea nitrogen were measured before and 1,3,6,9 and 12 months after treatment.The clinical efficacy and side effects were compared between the two groups. Results The amount of 24h urinary protein was much lower in MMF group than that of CTX group at 3,6 and 9 months after treatment(all P<0.05),the negative conversion rate of proteinuria in MMF group were higher than that in CTXgroup(46.7%vs 16.7%,P<0.05,86.7%vs 56.7%,P<0.01)at 1 and 3 months after treatment.The complete remission rate of urinary RBC count(<100/μl)in MMF group was higher than that in CTX group at 3 and 6 months after treatment(60.0%vs 23.3%,73.3%vs 40.0%,both P<0.05).There was no significant difference in the total remission rate(complete remission and partial remission)between MMF and CTX(P>0.05).The complete remission rate in 6 and 9 month after treatment in MMF group was significantly higher than that in CTXgroup(both P<0.05).In MMF group there was one case of gastrointestinal reaction and one case of upper respiratory tract infection.In CTX group there were 4 cases of gastrointestinal reaction,1 case of upper respiratory tract infection,and 3 cases of leukocytopenia,mild liver function damage and alopecia. Conclusion The combination therapy of MMF with steroid is more effective than CTX pulse therapy for patients with grade II/III HSPN in the short term.

Mycophenolate mofetilCyclophosphamide Henoch-Schnlein purpura nephritis TreatmentChildren

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1607

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院兒童腎內(nèi)科

莊捷秋,E-mail:zjq200506@126.com

2017-07-07)

陳麗)

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祝您健康處方(10)血尿
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