任天來 張杰 郭海英 李銀山

.論著.

梗阻性大腸癌急診手術(shù)與結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)的療效比較

任天來 張杰 郭海英 李銀山

目的探討比較梗阻性大腸癌急診手術(shù)與結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)的臨床療效.方法選取43例急診手術(shù)治療的梗阻性大腸癌患者作為對照組;另選取同期接受結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)治療的43例梗阻性大腸癌患者作為觀察組.觀察兩組手術(shù)一般情況, 比較兩組一期切除術(shù)吻合成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪病死情況和生存期.結(jié)果兩組手術(shù)時間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間明顯少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).觀察組一期切除術(shù)吻合成功率明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.174, P<0.05).觀察組并發(fā)癥發(fā)生率16.28%(7/43)明顯低于對照組的34.88%(15/43), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.909, P<0.05).兩組病死率、平均生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)在梗阻性大腸癌治療中, 較急診手術(shù)具有手術(shù)效果更佳、術(shù)后并發(fā)癥低、一期切除術(shù)吻合率高等顯著優(yōu)勢, 值得應(yīng)用.

梗阻性大腸癌;急診手術(shù);結(jié)直腸支架介入術(shù);臨床療效

梗阻性大腸癌為臨床外科常見消化道惡性腫瘤, 其發(fā)病年齡日趨老年化, 有病情隱匿、病程長等特點, 臨床確診時多已處于晚期, 癌細(xì)胞處于活躍繁殖期, 臨床較難救治[1].外科常規(guī)急診術(shù)治療梗阻性大腸癌為傳統(tǒng)治療方法, 臨床實踐表明, 急診術(shù)后并發(fā)癥和病死率高等問題仍較突出[2], 而結(jié)直腸支架介入術(shù)是近年來才興起的梗阻性大腸癌有效治療方法, 其在國內(nèi)大型醫(yī)院都有開展[3].國外有學(xué)者研究指出結(jié)直腸支架置入術(shù)可有效緩解梗阻性結(jié)直腸癌患者腸道梗阻癥狀, 使術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作充分, 明顯增加一期手術(shù)成功率[4].目前國內(nèi)有關(guān)梗阻性大腸癌結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)的臨床療尚存在較大爭議, 因此, 作者探討梗阻性大腸癌急診手術(shù)與結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)的臨床療效, 報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2017年1月本院接受急診手術(shù)治療的43例梗阻性大腸癌患者作為對照組;另選取同期接受結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)治療的43例梗阻性大腸癌患者作為觀察組.納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)磁共振成像(MRI)、腸鏡和病理檢查確診為梗阻性大腸癌;符合赫爾辛基宣言, 患者自愿簽署相關(guān)知情同意書, 征得本院倫理委員會批準(zhǔn)同意.排除標(biāo)準(zhǔn):疑似腸穿孔, 尤其盲腸直徑>12 cm;腹腔膿腫,自發(fā)氣腹或伴有敗血癥;合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙;腫瘤侵及鄰近小腸.對照組男23例, 女20例, 年齡38～68歲,平均年齡(52.57±6.57)歲.觀察組男26例, 女17例, 年齡40～70歲, 平均年齡(53.88±6.19)歲.兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性.

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 接受急診手術(shù)治療, 手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤位置及患者一般情況而定, 直腸癌應(yīng)根據(jù)腫瘤距肛緣的距離選擇經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù), 還可選擇結(jié)腸造痿術(shù)等姑息性手術(shù).手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后24 h內(nèi)患者腸道梗阻病情得到明顯緩解.

1.2.2 觀察組 接受結(jié)直腸支架介入后擇期手術(shù)治療, 術(shù)前采用咪達(dá)唑侖等對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜, 通過肛管將結(jié)腸鏡送入腸道內(nèi)梗阻部位遠(yuǎn)端, 經(jīng)結(jié)腸鏡操作通道將超滑、超硬導(dǎo)絲送入, 并在結(jié)腸鏡及X光配合下, 將導(dǎo)絲通過腸道狹窄段及腸道狹窄近端, 借助超滑、超硬導(dǎo)絲向患者結(jié)腸內(nèi)插入交換導(dǎo)管, 退出導(dǎo)絲后向交換導(dǎo)管內(nèi)注入適量造影劑, 確保腸道狹窄位置及長度, 再經(jīng)交換導(dǎo)管送入軟頭超長超硬導(dǎo)絲直至梗阻近端腸道, 成功導(dǎo)入后將交換導(dǎo)管退出, 并將大小適宜結(jié)直腸支架經(jīng)軟頭超長、超硬導(dǎo)絲緩慢送入至腸道閉塞段, 于透視下釋放支架, 隨后緩慢退出釋放裝置, 檢查支架位置及擴(kuò)張情況后, 術(shù)后造影復(fù)查支架是否通暢以及有無造影劑外漏等情況, 術(shù)后密切觀察患者生命體征, 順利完成手術(shù)者, 經(jīng)術(shù)后檢測無明顯問題后應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食流食.介入支架植入成功的重要評估標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后24 h內(nèi)患者腸道梗阻癥狀得以明顯緩解.

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間及一期切除術(shù)吻合成功情況, 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況.術(shù)后6個月采用電話及復(fù)診形式隨訪患者死亡情況, 并比較兩組中位生存期.

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析.計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗.P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義性.

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組手術(shù)時間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間明顯少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).見表1.

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

注:與對照組比較, aP <0.05, bP>0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(h) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后通氣時間(d)觀察組 43 4.31±1.10b 86.49±15.80a 3.59±1.28a對照組 43 4.78±1.25 213.50±20.89 4.49±1.89 t 1.851 31.798 2.585 P>0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組一期切除術(shù)吻合成功情況比較 觀察組患者42例解除腸梗阻后行一期切除吻合術(shù), 一期切除術(shù)吻合成功率為97.67%(42/43);對照組患者21例行一期切除吻合術(shù),22例行二期切除吻合術(shù), 一期切除術(shù)吻合成功率為48.84%(21/43).觀察組一期切除術(shù)吻合成功率明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.174, P<0.05).

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血各1例, 切口感染3例, 肺部感染2例, 對照組分別為4、2、6、3例, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率16.28%(7/43)明顯低于對照組的34.88%(15/43), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.909, P<0.05).

2.4 兩組隨訪病死情況和生存期比較 術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn), 觀察組無病死患者, 平均生存期(11.40±2.69)個月;對照組1例死亡, 平均生存期(10.69±0.60)個月;兩組病死率、平均生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.012, t=1.689,P>0.05).

3 討論

早期有學(xué)者研究指出, 急性結(jié)腸惡性梗阻患者一期手術(shù)治療較分期手術(shù)更具優(yōu)勢, 而支架介入術(shù)可使急診手術(shù)的一期和二期手術(shù)及結(jié)腸造口術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿诘囊黄谇谐g(shù), 明顯地提高了一期吻合術(shù)成功率[6].

劉暉等[7]學(xué)者展開置入支架后擇期手術(shù)與急診手術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌中的對比研究, 最終得出置入支架擇期手術(shù)在梗阻性大腸癌患者中有明確應(yīng)用價值的結(jié)論.而本次研究結(jié)果顯示, 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后通氣時間明顯少于對照組(P<0.05),在手術(shù)時間上的結(jié)果與上述研究不一致, 但與許建利等[8]研究結(jié)果一致, 可能與各臨床研究納入樣本量存在較大差異有關(guān), 因支架置入術(shù)后, 腸梗阻得以有效緩解, 腸道功能改善, 腸壁水腫消失, 血運良好, 因而吻合更為順利, 減少術(shù)中創(chuàng)傷, 促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù), 因而觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后通氣時間較對照組明顯少[9];在手術(shù)效果方面, 本研究結(jié)果顯示, 觀察組一期吻合成功率為97.67%, 明顯高于對照組的48.84%(P<0.05), 與既往學(xué)者研究報告相符[10], 可見對于可根治性切除的梗阻性大腸癌患者可先為其實施支架置入擇期手術(shù)以緩解腸梗阻癥狀, 全面評估病情、做好術(shù)前準(zhǔn)備再施行外科手術(shù)治療, 有效提高一期切除吻合成功率[11].本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),但兩組病死率及平均生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與既往文獻(xiàn)報告相符[12], 證實了支架介入擇期手術(shù)在梗阻大腸癌患者中有明確應(yīng)用優(yōu)勢, 支架介入擇期術(shù)可作為梗阻性大腸癌患者的過渡治療方案, 利于患者以良好身體狀況接受后續(xù)手術(shù)治療[13-15].

綜上所述, 直腸支架介入后擇期手術(shù)治療梗阻性大腸癌患者的臨床效果較急診手術(shù)顯著, 更適于臨床推廣應(yīng)用.

[1] 凌華鋼, 冷禎文, 顏惠華, 等. 大腸癌致腸梗阻58例臨床分析.西部醫(yī)學(xué), 2015, 27(1):85-86.

[2] 鄧煒琳, 唐自元. 老年人大腸癌并急性梗阻58例外科治療體會. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2015, 26(4):817-819.

[3] 陸鳳勇, 唐浩, 莫岳忠, 等. 支架置入術(shù)后擇期腹腔鏡治療結(jié)直腸癌并腸梗阻的時機(jī)選擇. 西南國防醫(yī)藥, 2015, 25(6):643-645.

[4] Choi JS, Choo SW, Park KB, et al. Interventional management of malignant colorectal obstruction: use of covered and uncovered stents. Korean Journal of Radiology, 2007, 8(1):57.

[5] 王思遠(yuǎn), 胡小云. 結(jié)直腸癌伴腸梗阻治療策略的研究進(jìn)展. 中國全科醫(yī)學(xué), 2016, 19(17):1994-1998.

[7] 劉暉, 朱賢章. 置入支架后擇期手術(shù)與急診手術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌中的對比研究. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2017, 20(3):184-187.

[8] 許建利, 帥磊淵. 支架置入術(shù)治療晚期結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的臨床療效. 中國普通外科雜志, 2016, 25(10):1426-1430.

[9] 石磊, 趙偉, 周宇, 等. 腸道支架置入術(shù)與急診手術(shù)治療急性梗阻性結(jié)直腸癌療效的Meta分析. 中國全科醫(yī)學(xué), 2016, 19(8):941-945.

[10] 馬華崇, 趙博, 趙寶成, 等. 自擴(kuò)張金屬支架在左側(cè)結(jié)腸癌或直腸癌合并急性腸梗阻中的應(yīng)用價值. 中華外科雜志, 2012,50(7):618-621.

[11] 王玉芳, 唐琴, 吳春成, 等. 結(jié)直腸腫瘤梗阻內(nèi)鏡下支架置入的應(yīng)用和分析. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(9):621-623.

[12] 盧清平, 蘭啟龍, 陳龍, 等. 內(nèi)鏡下金屬支架聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用. 中華胃腸外科雜志, 2017,20(6):684-688.

[13] 李弼民, 朱萱, 舒徐, 等. 內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)在治療結(jié)直腸癌并腸梗阻中的應(yīng)用和價值. 世界華人消化雜志, 2016,21(7):1113-1116.

[14] 孫超, 徐芳媛, 袁志萍, 等. 支架置入后擇期手術(shù)與急診手術(shù)治療結(jié)直腸惡性梗阻臨床價值的對比研究. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版), 2014(5):653-659.

[15] 辛哲梅. 支架置入后擇期手術(shù)和直接急診手術(shù)治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻的比較. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2013(8):909.

Comparison of the efficacy of emergency surgery and elective surgery after colorectal stent intervention for obstructive colorectal cancer

REN Tian-lai, ZHANG Jie, GUO Hai-ying, et al.

Department of GeneralSurgery, Wuzhi County People's Hospital, Jiaozuo 454950, China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of emergency surgery and elective surgery after colorectal stent intervention for obstructive colorectal cancer.MethodsThere were 43 obstructive colorectal cancer patients treated with emergency surgery as control group, and concurrent 43 obstructive colorectal cancer patients treated with elective surgery after colorectal stent intervention as observation group. The general operation condition of the two groups was observed, and the success condition of one-stage resection anastomosis,complication status, follow-up fatality status and survival time of the two groups were compared.ResultsBoth groups had no statistically significant difference in operation time (P>0.05). The observation group had obviously less intraoperative bleeding volume and postoperative ventilation time than the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The observation group had obviously higher successful rate of one-stage resection anastomosis than the control group, and their difference was statistically significant (χ2=26.174,P<0.05). The observation group had obviously lower incidence of complications as 16.28% (7/43) than 34.88%(15/43) in the control group, and the difference was statistically significant (χ2=3.909, P<0.05). Both groups had no statistically significant difference in mortality and mean survival time (P>0.05).ConclusionCompared with the emergency operation, the selective surgery after colorectal stent intervention for obstructive colorectal cancer has the advantages of better operation effect, lower postoperative complications and higher anastomosis rate in one-stage resection, and it is worthy of application.

Obstructive colorectal cancer; Emergency surgery; Colorectal stent intervention; Clinical efficacy

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.001

454950 武陟縣人民醫(yī)院普外科

2017-10-10]