朱亮飛 趙建穎 劉遠(yuǎn)方 張盾

探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的價(jià)值

朱亮飛 趙建穎 劉遠(yuǎn)方 張盾

目的探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像(CCTA)在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查中的臨床應(yīng)用價(jià)值.方法對(duì)20例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的45枚支架行128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢測(cè), 通過(guò)128層螺旋CT圖像處理后對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行重建、分析, 以顯示冠狀動(dòng)脈支架的形態(tài)、位置并觀察有無(wú)再狹窄.結(jié)果20例患者的45枚支架中除不能進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)的3枚支架外, 其余42枚均符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 3枚支架排除的原因是支架顯示模糊、腔內(nèi)顯示不清.符合標(biāo)準(zhǔn)的35枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像顯示無(wú)支架內(nèi)再狹窄(ISR), 32枚與冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的結(jié)果一致;有7枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像顯示ISR, 6枚與CAG結(jié)果吻合.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像對(duì)ISR診斷的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.0%、85.7%、91.4%, 而敏感性為66.7%.結(jié)論128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像可做為首選檢查手段來(lái)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后效果, 作為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后隨訪手段及方法具有無(wú)創(chuàng)和可多角度觀察的優(yōu)點(diǎn), 可在臨床推廣應(yīng)用.

128排螺旋CT;冠狀動(dòng)脈血管成像;支架植入術(shù);復(fù)查

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的一種最普遍的臨床治療技術(shù).因其具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用, 隨之而來(lái)的是對(duì)PCI術(shù)后患者支架通暢情況的復(fù)查.而選擇一種創(chuàng)傷小、直觀、準(zhǔn)確的檢查手段已成為臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)術(shù)后療效的首要任務(wù).應(yīng)用多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像是無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈血管病變的開(kāi)始, 本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者行128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查后進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析, 對(duì)比CAG檢查結(jié)果探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像對(duì)支架植入術(shù)后血管通暢性評(píng)估方面的價(jià)值.具體報(bào)告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013～2017年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的20例患者作為研究對(duì)象, 其中女8例, 男12例,平均年齡62.1歲.20例患者共植入45枚支架, 支架植入術(shù)后復(fù)查時(shí)間為3～48個(gè)月.支架分布位置及數(shù)量情況見(jiàn)表1.

表1 20例患者(45枚)支架部位及數(shù)量情況(n)

1.2 方法 所有患者均行CAG及CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查.

1.2.1 圖像采集 本研究采用德國(guó)西門(mén)子公司128層螺旋CT進(jìn)行檢查.掃描前先訓(xùn)練屏氣, 讓患者一次屏氣時(shí)間能夠滿足整個(gè)圖像的采集, 患者需在4 h前禁食, 對(duì)心率>75次/min的患者應(yīng)口服倍他樂(lè)克50 mg, 使其心率<70次/min.從氣管分叉下1 cm開(kāi)始掃描直至心臟隔面.用雙筒高壓注射器將60～70 ml非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/ml)和50 ml生理鹽水以4～5 ml/s的速率分別注入靜脈內(nèi), 利用造影劑智能跟蹤技術(shù)啟動(dòng)后心電門(mén)控心臟掃描模式, 數(shù)據(jù)采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法, 重建厚度及間隔均為0.625 mm, 常規(guī)選取心動(dòng)周期的R-R間期中R波后75%時(shí)相獲得圖像, 當(dāng)圖像質(zhì)量不佳時(shí),再選擇45%、70%以及80%的時(shí)相.CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像由3名高年資影像科醫(yī)師分別分析完成, 并以意見(jiàn)一致時(shí)為準(zhǔn).

1.2.2 圖像后處理 CT冠狀動(dòng)脈血管成像重建方法多樣,VR圖像顯示心臟解剖, 冠狀動(dòng)脈走行及支架本身;最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)多角度顯示管腔內(nèi)狹窄程度、橫軸位及短軸位, 也可以觀察冠狀動(dòng)脈情況.

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 判斷冠狀動(dòng)脈支架通暢與否的直接征象和間接征象分別為支架兩端血管沒(méi)有變細(xì)和其遠(yuǎn)端血管充盈良好;提示存在嚴(yán)重的ISR的征象有支架變形、變細(xì)或呈斷續(xù)狀改變或遠(yuǎn)端血管充盈缺失或充盈欠佳等;狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:<50%為輕度狹窄, ≥50%者為中重度狹窄.

2 結(jié)果

20例患者的45枚支架中除不能進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)的3枚支架外, 其余42枚均符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 3枚支架排除原因是支架顯示模糊、腔內(nèi)顯示不清.符合標(biāo)準(zhǔn)的35枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像顯示無(wú)ISR, 32枚與CAG相符合;有7枚支架CT冠狀動(dòng)脈血管成像顯示ISR, 6枚與CAG結(jié)果吻合.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像圖像對(duì)ISR診斷的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.0%、85.7%、91.4%, 而敏感性為66.7%.

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查 復(fù)查目的是檢查支架植入術(shù)后是否存在ISR, 而造成ISR的原因是支架本身對(duì)血管壁一系列損傷所致, 如對(duì)血管的長(zhǎng)期牽拉、異物的炎性反應(yīng)等刺激內(nèi)膜的增生, 進(jìn)而導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和亞急性血栓反應(yīng)[2], 所以臨床對(duì)于支架術(shù)后隨訪愈來(lái)愈重視.尋求一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的檢查方法是臨床復(fù)查的首要問(wèn)題.黃俊等[3]認(rèn)為多層螺旋CT對(duì)于支架閉塞加狹窄診斷的敏感性為96.7%, 假陰性為3.4%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%, 支架重建圖像對(duì)支架狹窄(>50%)和閉塞的診斷與CAG比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 本組病例結(jié)果與其差距較小, 可能跟病例少或圖像重建質(zhì)量有一定相關(guān)性.

3.2 128層螺旋CT的優(yōu)勢(shì) CAG雖為診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)",但是因其創(chuàng)傷性給患者的身體及精神上造成了一定的痛苦,相對(duì)費(fèi)用較高[4].而CT冠狀動(dòng)脈血管成像較為準(zhǔn)確、便捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好, 其強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)使其圖像清晰, 滿足臨床復(fù)查需要, 具有很高的臨床價(jià)值.128層螺旋CT的空間分辨率和時(shí)間分辨率都較高, 所以在冠狀動(dòng)脈ISR的評(píng)估中得到越來(lái)越多的應(yīng)用, 可以直觀的評(píng)價(jià)支架是否變形、支架腔內(nèi)以及支架遠(yuǎn)側(cè)血管內(nèi)的對(duì)比劑充盈狀況, 除了能顯示血管壁及周?chē)跔顒?dòng)脈疾病的進(jìn)展情況等, 還能判斷病變程度, 這樣能為臨床提供更好的治療依據(jù)[5-8].而且128層螺旋CT是被大家公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)性檢查, 減少了并發(fā)癥, 患者易于接受.

3.3 128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈支架成像的影響因素 ①管壁鈣化及支架的金屬偽影, 嚴(yán)重廣泛的管壁鈣化往往導(dǎo)致不能正確判定管腔狹窄程度[9];②支架材料、支架厚度、支架管徑大小的影響, 支架直徑和類(lèi)型很大程度影響著CT圖像對(duì)支架內(nèi)腔顯示質(zhì)量, 據(jù)報(bào)道, 直徑≥3 mm的支架內(nèi)腔顯示更佳[10].

本次研究的病例中, 其中3枚支架因壁鈣化明顯及金屬偽影, 導(dǎo)致其圖像顯示不清晰, 無(wú)法判定有無(wú)狹窄及狹窄情況;CT診斷狹窄的支架中, 判定錯(cuò)誤的一枚支架CT圖像考慮為狹窄, 而CAG證實(shí)為支架內(nèi)完全閉塞并側(cè)支循環(huán)建立良好.CT圖像誤判原因是受遠(yuǎn)端血管對(duì)比劑充盈較好的影響,而沒(méi)有考慮到側(cè)支循環(huán)建立因素, 所以對(duì)CT圖像的判定需要綜合認(rèn)真的考慮以免判斷失誤.

綜上所述, 128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像對(duì)冠狀動(dòng)脈ISR的診斷顯示了較高特異性、敏感性及陰、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,作為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后隨訪手段及方法具有無(wú)創(chuàng)和多角度觀察的優(yōu)點(diǎn), 得到臨床的認(rèn)可.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.018

528200 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

2017-09-28]