萬勝紅 阮建中 石冰冰

(湖北省孝感市第一人民醫(yī)院泌尿外科，孝感 432000)

·臨床研究·

巨大腎上腺髓樣脂肪瘤后腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)

萬勝紅 阮建中 石冰冰①

(湖北省孝感市第一人民醫(yī)院泌尿外科，孝感 432000)

目的探討后腹腔鏡治療巨大(直徑>6 cm)腎上腺髓樣脂肪瘤的手術(shù)要點(diǎn)。方法回顧性分析2010年3月～2015年12月28例巨大腎上腺髓樣脂肪瘤的臨床資料，腫瘤直徑6.0～13.7 cm，平均8.5 cm，右側(cè)18例，左側(cè)10例。行后腹腔鏡下髓樣脂肪瘤切除術(shù)，常規(guī)置4個(gè)工作通道，用雙10號絲線扭曲成環(huán)套住腫瘤一端起牽引作用，用超聲刀切斷瘤體表面血管，腎上腺全切或次全切除，完整切除腫瘤。結(jié)果28例均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)中、術(shù)后大出血及腫瘤毗鄰臟器副損傷。手術(shù)時(shí)間52～117 min，平均67.5 min，術(shù)中出血45～110 ml，平均60.5 ml，術(shù)后1～2 d排氣后進(jìn)食，3～5 d下床活動(dòng)，腹膜后引流管留置時(shí)間3～6 d，平均4.1 d，術(shù)后住院時(shí)間6～9 d，平均7.5 d。結(jié)論巨大腎上腺髓樣脂肪瘤腫瘤體積巨大，使正常的解剖結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，術(shù)中暴露困難，手術(shù)難度增加，術(shù)中要注意重要解剖標(biāo)志，及血管和腎上腺的處理，手術(shù)才安全可靠。

巨大； 腎上腺髓樣脂肪瘤; 后腹腔鏡手術(shù); 解剖標(biāo)志

巨大(直徑>6 cm)腎上腺髓樣脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)壓迫周圍組織，粘連嚴(yán)重，血運(yùn)豐富，不排除惡性可能，考慮到手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，多建議行開放手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，我院2010年3月～2015年12月共收治28例巨大AML，行后腹腔鏡切除，均獲成功，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男17例，女11例。年齡51～69歲，平均58.5歲。21例無癥狀，體檢或其他疾病行腹部超聲發(fā)現(xiàn)；腰背部疼痛不適6例，腹部可觸及包塊1例。左側(cè)10例，右側(cè)18例。均行B超檢查，提示腎上腺區(qū)域圓形、橢圓形或不規(guī)則形高回聲包塊。腎上腺區(qū)域平掃(圖1)提示腎上腺區(qū)實(shí)質(zhì)性包塊，圓形、橢圓形或不規(guī)則，邊界清晰，混雜密度，以脂肪成分為主，CT值-103～27 HU，增強(qiáng)后包塊無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，腫瘤邊緣可見點(diǎn)樣鈣化(圖2)。腫瘤直徑6.0～13.7 cm，平均8.5 cm。高血壓病史6例，血壓140～180/95～110 mm Hg，4例口服酚芐明，2例口服螺內(nèi)酯。均行內(nèi)分泌檢查，包括血腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮和尿兒茶酚胺等，4例兒茶酚胺、2例醛固酮輕度異常，余均正常。術(shù)前診斷AML 21例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能4例，原發(fā)性醛固酮增多癥可能2例，腎上腺多脂型血管平滑肌脂肪瘤1例。

1.2 方法

均行后腹腔鏡手術(shù)切除。健側(cè)臥位。在腰部置4個(gè)工作通道。在腰大肌前間隙游離，在腰方肌外緣用超聲刀縱行切開側(cè)錐筋膜，向腹側(cè)游離，顯露腰大肌，為腫瘤背側(cè)標(biāo)志；切開Gerota筋膜，向上分離至膈肌下，顯露腫瘤與膈肌下間隙，為腫瘤頂部標(biāo)志；在腎脂肪囊腹側(cè)與腹膜之間游離，分離出潛在間隙，為腫瘤的內(nèi)側(cè)標(biāo)志；在腎上極處剔除脂肪組織，顯露腎上極，為腫瘤的下方標(biāo)志。腫瘤位于4個(gè)標(biāo)志的區(qū)域中。松解粘連部位，顯露腫瘤，瘤體表面可見散在血管分布，粗血管用鈦夾夾閉后切斷，細(xì)血管用超聲刀處理。自膈肌下或背側(cè)游離腫瘤，游離出間隙后，用雙10號絲線扭曲成環(huán)套住腫瘤一端，向要游離的對側(cè)牽引，便于看清需要游離的部位和組織。游離至腎上腺部位時(shí)，見腎上腺或形態(tài)失常，或體積萎縮，在腫瘤與腎上腺間分離，若能成功分離，則切除腫瘤，若粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，則行腎上腺部分切除或全切除。處理右側(cè)腫瘤時(shí)，常規(guī)先游離出下腔靜脈和腎上腺中央靜脈，避免誤傷，必要時(shí)結(jié)扎中央靜脈，再游離腫瘤，最后完整切除。小切口取出標(biāo)本(圖3)。

2 結(jié)果

28例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，單純腫瘤切除20例，腫瘤加腎上腺部分切除6例，腫瘤加腎上腺全切2例。無術(shù)中及術(shù)后大出血，無胰腺、十二指腸等器官副損傷。手術(shù)時(shí)間52～117 min，平均67.5 min，術(shù)中出血45～110 ml，平均60.5 ml。術(shù)后病理均為AML(圖4)。術(shù)后1～2 d排氣后進(jìn)食，3～5 d下床活動(dòng)，腹膜后引流管留置時(shí)間3～6 d，平均4.1 d，引流量23～82 ml，平均42.6 ml，術(shù)后住院時(shí)間6～9 d，平均7.5 d。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，平均10個(gè)月，28例復(fù)查CT，無腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 CT平掃提示腎上腺區(qū)實(shí)質(zhì)性包塊，橢圓形，邊界清晰，混雜密度，以脂肪成分為主，包塊周圍組織受壓移位 圖2 增強(qiáng)CT提示包塊無明顯強(qiáng)化，密度不均，腫瘤邊緣可見點(diǎn)樣鈣化 圖3大體標(biāo)本，橢圓形，金黃色，10.1 cm×8.7 cm×5.6 cm，包膜完整，實(shí)性，質(zhì)地柔軟，切面黃紅相間圖4 鏡下見成熟的脂肪組織和造血組織構(gòu)成(HE染色 ×100)

3 討論

3.1 AML的特點(diǎn)

AML是生長在腎上腺區(qū)域較為少見的良性腫瘤，極少數(shù)生長在腎上腺區(qū)外，發(fā)病率男女無明顯差異，好發(fā)年齡50～70歲，平均62歲[1]。一般認(rèn)為腎上腺腫瘤直徑>6 cm為巨大腫瘤[2,3]。較多腫瘤無任何癥狀，呈無功能性，多由體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。較少腫瘤具有一部分內(nèi)分泌功能，Su等[4]報(bào)道部分病例伴激素紊亂，如高皮質(zhì)醇血癥、高醛固酮血癥、高兒茶酚胺血癥以及高雄激素血癥，宿恒川等[5]也有類似報(bào)道。病理學(xué)檢查肉眼見有薄層纖維膜包裹瘤體，呈圓形或橢圓形，實(shí)性，切面呈灰黃色，有脂肪組織呈油狀溢出，少量有出血。鏡檢以成熟脂肪組織為主，少量造血組織，以紅細(xì)胞和骨髓成分為主[6,7]。術(shù)前主要依據(jù)B超、CT及MRI等檢查診斷。本組1例術(shù)前將AML診斷為腎上腺多脂型血管平滑肌脂肪瘤，CT、MRI均不易鑒別，陳馨等[8]認(rèn)為，CT增強(qiáng)后，AML低密度區(qū)無強(qiáng)化，軟組織區(qū)可強(qiáng)化，腎上腺多脂型血管平滑肌脂肪瘤可見條索及結(jié)節(jié)狀不均勻強(qiáng)化和血管影。本組術(shù)前4例按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備，2例按原發(fā)性醛固酮增多癥準(zhǔn)備。不建議為了明確診斷而行穿刺活檢。

3.2 術(shù)中操作技巧

3.2.1 正確的解剖層次和重要器官的毗鄰關(guān)系 本手術(shù)的難點(diǎn)在于腫瘤體積巨大，占據(jù)腎上腺區(qū)域較大空間，擠壓其他器官，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，腫瘤“壓迫式”靠近其他器官生長，加上炎癥滲出等原因，腫瘤與鄰近器官粘連嚴(yán)重，較多新生血管，分離時(shí)極易破裂出血。術(shù)中要明確四大解剖標(biāo)志：背側(cè)腰大肌標(biāo)志；頂部腫瘤與膈肌下間隙標(biāo)志；內(nèi)側(cè)腎脂肪囊腹側(cè)與腹膜之間間隙；下方腎上極標(biāo)志。腫瘤位于4個(gè)標(biāo)志的區(qū)域中。

3.2.2 血管的處理 AML表面曲張血管較多，血運(yùn)豐富，容易破裂出血，斷端血管回縮到組織間隙后不易止血，導(dǎo)致視野不清，在游離腫瘤前，先顯露腫瘤表面血管，粗血管用Hem-o-lok夾閉后切斷，較細(xì)的血管用超聲刀處理。

3.2.3 雙10號絲線扭曲成環(huán)的應(yīng)用 血管處理后，游離腫瘤是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，難點(diǎn)在于腫瘤巨大，空間狹小，腫瘤擋住了操作的視野，盲目操作會(huì)導(dǎo)致大出血和副損傷，這就是很多作者建議開放手術(shù)的原因。王勤章等[9]認(rèn)為直徑6 cm的腎上腺腫瘤為腹腔鏡手術(shù)上限。我們根據(jù)腫瘤形狀確定先游離腫瘤部位：若是圓形腫瘤，從膈肌下間隙游離；若為橢圓形，一般橫臥在腎上腺區(qū)域，選擇自背側(cè)向腹側(cè)游離。AML包膜較薄，張力較大，直接牽拉極易撕裂，應(yīng)貼包膜外仔細(xì)分離，盡可能保留包膜的完整性[10]。保留腫瘤表面少量脂肪結(jié)締組織，鉗夾脂肪結(jié)締組織可避免直接牽拉瘤體所導(dǎo)致的腫瘤破裂。我們體會(huì)這一方法在較小的腫瘤中效果較好，在巨大AML中，因腫瘤體積巨大，空間狹小，牽拉腫瘤表面少量脂肪結(jié)締組織力量大時(shí)容易拉斷，力量小時(shí)起不到牽拉效果。故我們設(shè)計(jì)了雙10號絲線扭曲成環(huán)法，在腫瘤與周圍游離出間隙后，將雙10號絲線扭曲成環(huán)套住已游離開腫瘤的一端，夾住環(huán)線，向需分離的對側(cè)牽引，均能清楚暴露需要分離的部位和間隙。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，腫瘤大小不是選擇手術(shù)的決定性困素，對于AML，了解解剖層次和重要器官的毗鄰關(guān)系至關(guān)重要，可避免器官損傷、大出血。總之，掌握正確的操作方法和手術(shù)要點(diǎn)才能達(dá)到滿意的手術(shù)效果。

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3 吳大鵬，朱國棟.直徑>6cm巨大腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術(shù)路徑選擇：經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)后腹腔入路？現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(9)：618-620.

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5 宿恒川,黃 欣,戴 軍,等.伴發(fā)內(nèi)分泌功能紊亂腎上腺髓樣脂肪瘤的診斷及其治療.臨床泌尿外科雜志,2015,30(2):130-132.

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9 王勤章,丁國富,王新敏,等.后腹腔鏡手術(shù)在腎上腺疾病中的應(yīng)用(附53例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志,2005,20(9):521-523.

10 王 浩，徐丹楓，劉玉杉，等.后腹腔鏡手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):905-907.

RetroperitonealLaparoscopicSurgeryforGiantAdrenalMyelolipoma

WanShenghong*,RuanJianzhong*,ShiBingbing.

*DepartmentofUrology,FirstPeople’sHospitalofXiaogan,Xiaogan432000,China

WanShenghong,E-mail:xghwsh@163.com

ObjectiveTo explore the surgical features of retroperitoneoscopic excision of adrenal myelolipoma with diameter larger than 6 cm.MethodsWe retrospectively analyzed clinical data of 28 cases of giant adrenal myelolipoma from March 2010 to December 2015. The diameter of tumor was 6.0-13.7 cm (mean, 8.5 cm). There were 10 left-sided cases and 18 right-sided cases. During the retroperitoneoscopic excision of adrenal myelolipoma, four trocars were used. Two silk sutures were twisted as a loop to entangle one side of the tumor and then pulled it. Blood vessel on the surface of tumor was sealed and cut by ultrasonic scalpel. Adrenal gland was totally or partially removed and the tumor was resected completely.ResultsThe operations were successful in all the 28 cases without hemorrhage during or after the surgery, conversion to open surgery, or injury of adjacent organs. The operation time was 52-117 min (mean, 67.5 min) and the blood loss was 45-110 ml during operation (mean, 60.5 ml). Patients took food 1-2 days after operation and ambulated 3-5 days after operation. The indwelling time of retroperitoneal drainage tube was 3-6 d (mean, 4.1 d). The postoperative hospitalization time was 6-9 d (mean, 7.5 d).ConclusionsGiant myelolipoma leads to seriously changed normal anatomy and is hard to be exposed during operation. Only when the important anatomical landmarks, large blood vessels and adrenal glands are focused, can the operation be safe and controllable.

Giant; Adrenal myelolipoma; Retroperitoneal laparoscopic surgery; Anatomical landmarks

，E-mail：xghwsh@163.com

①(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100021)

A

1009-6604(2017)11-1014-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.015

2016-10-24)

2017-03-14)

王惠群)