沈 剛 王月鳳 李功俊 周立軍 陳 媛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院普外科，大連 116012)

·臨床研究·

單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝對(duì)比分析

沈 剛 王月鳳 李功俊 周立軍 陳 媛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院普外科，大連 116012)

目的比較單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的臨床效果。方法選取我院2014年12月～2015年12月44例小兒腹股溝嵌頓疝，分成腔鏡組和開(kāi)放組，每組22例患兒，比較2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及切口美觀滿意度評(píng)分。結(jié)果44例手術(shù)順利完成。與開(kāi)放組相比，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(17.8±4.7)min vs.(30.6±8.2)min，t=-6.352，P=0.000]，出血量明顯減少[(4.8±1.3)ml vs.(10.6±3.2)ml，t=-7.876，P=0.000]，術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短[(20.3±5.6)h vs.(26.4±7.9)h，t=-2.955，P=0.005]，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短[(2.8±0.7)d vs.(4.2±0.9)d，t=-5.759，P=0.000]，切口美觀滿意度評(píng)分明顯升高[(4.1±0.9)分 vs.(3.0±0.8)分，t=4.285，P=0.000]。44例隨訪(10.6±4.3)月，全部患兒無(wú)復(fù)發(fā)及睪丸或卵巢萎縮。結(jié)論單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝安全可行，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并能達(dá)到更好的美容效果，值得臨床推廣。

腹股溝嵌頓疝； 單孔腹腔鏡； 小兒

小兒腹股溝嵌頓疝屬于小兒外科常見(jiàn)急腹癥，如未能適當(dāng)處理，可引起疝內(nèi)容物缺血壞死造成嚴(yán)重后果。盡管小兒腹股溝疝開(kāi)腹手術(shù)已普遍被腹腔鏡手術(shù)所替代，但對(duì)于小兒腹股溝嵌頓疝，若復(fù)位失敗，并且不能排除疝內(nèi)容物缺血壞死的情況，可行開(kāi)腹手術(shù)探查。以往常規(guī)采用經(jīng)腹股溝斜切口開(kāi)放手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝逐漸被小兒外科醫(yī)生認(rèn)可[1]。本文回顧性分析我院普外科2014年12月～2015年12月44例患兒的臨床資料，比較單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

44例患兒臨床表現(xiàn)為腹股溝或陰囊不可復(fù)性包塊，質(zhì)較硬、推動(dòng)度小、觸痛明顯。術(shù)前均行超聲檢查，腹股溝嵌頓疝診斷明確。按照家屬意愿選擇術(shù)式，所有手術(shù)由同一醫(yī)師完成,臍部單孔腹腔鏡手術(shù)22例(腔鏡組)和傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)22例(開(kāi)放組)。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患兒一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、便血，無(wú)腹膜炎和全身中毒癥狀等；術(shù)前超聲提示睪丸或嵌頓的卵巢血流信號(hào)無(wú)明顯改變；無(wú)腹腔手術(shù)史；無(wú)肝、腎、心和肺等功能異常；術(shù)后均證實(shí)為腹股溝嵌頓疝。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 氣管插管全麻，留置胃管和尿管。頭低足高仰臥位。臍皺褶處做縱行切口，直視下置入1枚10 mm trocar，緩慢注入CO2氣體，建立人工氣腹,氣腹壓力為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入帶5 mm操作通道的德國(guó)蛇牌0°腹腔鏡，探查嵌頓疝性質(zhì)。腹腔鏡直視下手法整復(fù)，由于麻醉狀態(tài)下腹壁肌肉變得松弛，大部分嵌頓疝較容易手法復(fù)位。復(fù)位困難者于操作通道置入無(wú)損傷鉗牽拉疝內(nèi)容物，體外輔以手法整復(fù)。鏡下仔細(xì)觀察嵌頓疝內(nèi)容物還納情況，若臟器無(wú)損傷，即利用硬膜外穿刺針經(jīng)皮膚垂直刺入內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行半周，經(jīng)穿刺針的空腔向腹腔內(nèi)導(dǎo)入對(duì)折的雙股4號(hào)絲線，絲線在腹腔內(nèi)形成線圈，線尾留在腹壁外。由原皮膚戳孔處再次進(jìn)硬膜外穿刺針，在內(nèi)環(huán)口腹膜外穿刺潛行剩余半周，導(dǎo)入結(jié)扎線于腹腔內(nèi)，穿過(guò)預(yù)留的線圈，體外收緊雙股絲線尾端，結(jié)扎線腹腔端自戳孔處被線圈帶出體外，此時(shí)結(jié)扎線繞腹股溝內(nèi)環(huán)1周，腹腔鏡直視下關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，體外皮下打結(jié)。再次確認(rèn)已復(fù)位的疝內(nèi)容物血運(yùn)無(wú)異常后退出腹腔鏡，排空氣腹，拔除trocar，縫合臍部切口。

1.2.2 開(kāi)放組 氣管插管全醉，留置胃管和尿管。取仰臥位，在患側(cè)腹股溝處取斜切口，長(zhǎng)3～5 cm，依次切開(kāi)各層組織、剪開(kāi)腹外斜肌腱膜。確定精索位置，于精索內(nèi)前方尋找灰白色疝囊(女性患兒在子宮圓韌帶內(nèi)前方尋找疝囊)。打開(kāi)疝囊，松解內(nèi)環(huán)時(shí)，避免解除壓迫后疝內(nèi)容物滑入腹腔。仔細(xì)觀察疝內(nèi)容物血運(yùn)及蠕動(dòng)情況，確定無(wú)異常后還納入腹腔，然后向上提起疝囊，分離精索與疝囊粘連的周圍組織直至疝囊高位，見(jiàn)腹膜外脂肪，縫扎疝囊頸。向下?tīng)坷G丸，檢查精索無(wú)扭轉(zhuǎn)，無(wú)活動(dòng)性出血后重建外環(huán)，逐層縫閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量(麻醉單記錄)、手術(shù)時(shí)間(從切開(kāi)皮膚至切口縫合完畢)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合良好，無(wú)感染及出血，腹股溝或陰囊包塊消失，無(wú)腫脹及觸痛，體溫正常，進(jìn)食后無(wú)惡心嘔吐等不適表現(xiàn))及切口美觀滿意度評(píng)分(1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為非常滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

全部患兒手術(shù)均獲成功，術(shù)中嵌頓疝均復(fù)位順利，仔細(xì)觀察嵌頓疝內(nèi)容物蠕動(dòng)及血運(yùn)無(wú)異常。腔鏡組術(shù)中未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，與開(kāi)放組相比，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，術(shù)后排氣時(shí)間早、住院時(shí)間短、美觀滿意度評(píng)分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。開(kāi)放組1例切口感染，門診給予局部換藥，2周后切口愈合，其余患兒病情恢復(fù)順利。44例通過(guò)門診、電話等隨訪(10.6±4.3)月，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)繼發(fā)性睪丸或卵巢萎縮等并發(fā)癥。

表2 2組患者手術(shù)效果指標(biāo)比較

3 討論

腹股溝嵌頓疝指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后因內(nèi)環(huán)口嵌頓而不能自行復(fù)位，是小兒外科常見(jiàn)疾病。小兒腹肌欠發(fā)達(dá)，疝環(huán)和疝囊頸比較柔軟、彈性好，腹股溝管所受腹肌壓力較弱等特點(diǎn)，發(fā)生嵌頓疝內(nèi)容物缺血壞死不常見(jiàn)[2，3]。本研究44例探查未見(jiàn)嵌頓疝內(nèi)容物缺血壞死。以往認(rèn)為嵌頓時(shí)間較短，無(wú)腹膜炎或中毒癥狀的患兒可先行手法復(fù)位。因手法復(fù)位適應(yīng)證掌握不準(zhǔn)確，還納不當(dāng)時(shí)易引起精索和疝內(nèi)容物機(jī)械性損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；另外，腹股溝嵌頓疝手法還納后，病因未得到根治，患兒后期仍需手術(shù)治療，因此，小兒腹股溝嵌頓疝原則上需要急診行疝內(nèi)容物復(fù)位、疝囊高位結(jié)扎術(shù)[4]。

開(kāi)放組22例患兒局部皮膚切口長(zhǎng)，須解剖腹股溝管各層結(jié)構(gòu)，對(duì)患兒損傷較大，本組發(fā)生1例切口感染。嵌頓疝發(fā)生后，疝囊壁與輸精管、精索血管和提睪肌等周圍組織水腫粘連，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)解剖困難，導(dǎo)致陰囊腫脹及精索損傷的概率增加[5]。小兒輸精管迂曲、細(xì)小、埋藏在精索內(nèi)，并且與疝囊壁粘連緊密，剝離疝囊時(shí)多次反復(fù)鉗夾精索，術(shù)后易導(dǎo)致精索粘連、輸精管不通等并發(fā)癥[6，7]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)局部的解剖結(jié)構(gòu)有不同程度的損傷，易引起菲薄的疝囊壁破裂，增加手術(shù)操作難度，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增加[8]。

單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝確切可靠，具有以下優(yōu)勢(shì)：①全麻后患兒腹壁及腹股溝管處肌肉松弛，容易手法還納[9]。腔鏡組22例患兒中，術(shù)前嵌頓疝均未復(fù)位，腹腔鏡輔助器械的應(yīng)用可以牽拉疝內(nèi)容物，協(xié)助嵌頓疝復(fù)位。②鏡下能夠?qū)η额D疝內(nèi)容物復(fù)位過(guò)程準(zhǔn)確觀察，明確疝內(nèi)容物復(fù)位后有無(wú)損傷，如發(fā)現(xiàn)組織缺血壞死，應(yīng)緊急處理，避免盲目的手法復(fù)位給患兒造成嚴(yán)重后果[10]。③腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，減少術(shù)中麻醉藥物的用量，避免長(zhǎng)時(shí)間麻醉對(duì)患兒產(chǎn)生不利影響。④鏡下通過(guò)硬膜外穿刺針體外操作對(duì)疝囊結(jié)扎位置更高，對(duì)內(nèi)環(huán)口的縫扎不留間隙，避免術(shù)后復(fù)發(fā)或形成鞘膜積液。另外，腹腔鏡手術(shù)不解剖腹股溝管的結(jié)構(gòu)，避免了精索的損傷[11]。⑤患兒切口隱蔽、美容效果好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，操作精準(zhǔn)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，符合加速康復(fù)外科的要求。

小兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)治療注意事項(xiàng)：①正確處理可疑壞死的腸管[12]。由于內(nèi)環(huán)口長(zhǎng)時(shí)間壓迫嵌頓的腸管以及手法還納操作的擠壓，可能導(dǎo)致腸管損傷，對(duì)于血運(yùn)判斷困難的腸管，應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，避免切除活力正常的腸管。②術(shù)前需充分了解患兒睪丸或卵巢血運(yùn)情況，常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，判斷睪丸或卵巢是否存在血運(yùn)障礙，以便選擇不同的術(shù)式。對(duì)嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、嵌頓內(nèi)容物血流信號(hào)差，尤其新生兒嵌頓疝應(yīng)選擇傳統(tǒng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)探查[13]。

綜上所述，單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝安全可行，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)和切口美容效果等方面具備優(yōu)勢(shì)，而且可以準(zhǔn)確評(píng)估嵌頓內(nèi)容物的損傷情況，及時(shí)處理病變，同時(shí)該術(shù)式學(xué)習(xí)時(shí)間短，容易掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Chan KW, Lee KH, Tam YH, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair by the hook method in emergency setting in children presenting with incarcerated inguinal hernia. J Pediatr Surg,2011,46(10):1970-1973.

2 Jun Z, Juntao G, Shuli L, et al. A comparative study on trans-umbilical single-port laparoscopic approach versus conventional repair for incarcerated inguinal hernia in children. J Minim Access Surg,2016,12(2):139-142.

3 張 軍,葛軍濤,魏延棟,等.單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓斜疝的探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):769-771.

4 van Heurn LW, Pakarinen MP, Wester T. Contemporary management of abdominal surgical emergencies in infants and children. Br J Surg,2014,101(1):e24-e33.

5 Nah SA, Giacomello L, Eaton S, et al. Surgical repair of incarcerated inguinal hernia in children: laparoscopic or open? Eur J Pediatr Surg,2011,21(1):8-11.

6 Houben CH, Chan KW, Mou JW, et al. Irreducible inguinal hernia in children: how serious is it? J Pediatr Surg,2015,50(7):1174-1176.

7 沈 剛,李功俊,周立軍,等.臍部單孔腹腔鏡聯(lián)合硬膜外穿刺針治療兒童腹股溝斜疝(附108例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):512-514.

8 李 鵬,郭正團(tuán),郭新奎.腹腔鏡與傳統(tǒng)方法治療近期反復(fù)嵌頓的小兒腹股溝疝的比較.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):243-245.

9 范國(guó)勇,姚 干,張慶峰,等.腹腔鏡治療兒童嵌頓性腹股溝斜疝的臨床療效.中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(3):218-221.

10 Esposito C, Turial S, Alicchio F, et al. Laparoscopic repair of incarcerated inguinal hernia. A safe and effective procedure to adopt in children. Hernia,2013,17(2):235-239.

11 Zhou X, Peng L, Sha Y, et al. Transumbilical endoscopic surgery for incarcerated inguinal hernias in infants and children. J Pediatr Surg,2014,49(1):214-217.

12 Mishra PK, Burnand K, Minocha A, et al. Incarcerated inguinal hernia management in children: a comparison of the open and laparoscopic approach. Pediatr Surg Int,2014,30(6):621-624.

13 Pettiford-Cunningham J,Adibe OO, Gasior AC, et al. Laparoscopic repair of incarcerated congenital diaphragmatic hernias presenting beyond the newborn period. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(10):1014-1016.

ComparativeAnalysisBetweenSingle-portLaparoscopicSurgeryandTraditionalOperationforIncarceratedInguinalHerniainChildren

ShenGang,WangYuefeng,LiGongjun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,DalianChildren’sHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116012,China

ShenGang,E-mail:shengang19820128@163.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between single-port laparoscopic surgery and traditional operation in the treatment of incarcerated inguinal hernia in children.MethodsFrom December 2014 to December 2015, 44 children with incarcerated inguinal hernia were selected. They were divided into either laparoscopic surgery group or open surgery group, with 22 children in each group. The operation time, blood loss, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay and aesthetic satisfaction score were compared between the two groups.ResultsAll the 44 children were operated successfully. As compared with the open surgery group, the laparoscopic surgery group had shorter operation time [(17.8±4.7) min vs. (30.6±8.2) min,t=-6.352,P=0.000], less blood loss [(4.8±1.3) ml vs. (10.6±3.2) ml,t=-7.876,P=0.000], shorter postoperative exhaust time [(20.3±5.6) h vs. (26.4±7.9) h,t=-2.955,P=0.005], and shorter postoperative hospital stay [(2.8±0.7) d vs. (4.2±0.9) d,t=-5.759,P=0.000]. The aesthetic satisfaction scores was higher in the laparoscopic surgery group than that in the open surgery group [(4.1±0.9) points vs. (3.0±0.8) points,t=4.285,P=0.000]. The follow-up time was (10.6±4.3) months in the 44 children. There was no recurrence or atrophy of testis or ovaries.ConclusionThe single-port laparoscopic surgery is safe and feasible for incarcerated inguinal hernia in children, with shorter operation time, minimal invasion, faster recovery, and better cosmetic outcomes. It is worthy of further clinical application.

Incarcerated inguinal hernia; Single-port laparoscopy; Children

，E-mail：shengang19820128@163.com

A

1009-6604(2017)11-1004-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.012

2016-08-24)

2016-12-29)

李賀瓊)