劉彥伯 吳碩東 ① 超聲科

唐少珊①

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

·臨床研究·

超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助觀察膽總管殘余結(jié)石的臨床研究

劉彥伯 吳碩東 ① 超聲科

唐少珊①

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

目的探討膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)，內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，取石球囊和(或)取石網(wǎng)籃取石術(shù)留置內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)后，超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助觀察是否存在殘余膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值。方法2014年10月～2015年8月58例膽總管結(jié)石行EST，取石球囊和(或)取石網(wǎng)籃取石，留置ENBD，術(shù)后1～5 d超聲復(fù)查，首先由超聲科醫(yī)生常規(guī)檢查，隨后經(jīng)ENBD以100 ml/min的速度緩慢注入50～200 ml生理鹽水，對(duì)注水前后檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果58例EST取石術(shù)后均經(jīng)ENBD行膽道造影檢查，3例可見膽總管結(jié)石，55例未見膽總管結(jié)石。55例中，常規(guī)超聲檢查可見膽總管結(jié)石1例，注水后仍可見膽總管結(jié)石；1例由于自身原因ENBD管損壞，無法行注水操作；2例由于自述疼痛不能耐受，注入20 ml生理鹽水后停止注水，停止注水后疼痛即刻緩解，注水后膽總管上段顯示；3例注水后超聲檢查提示膽總管結(jié)石；48例注水后超聲檢查未見膽總管結(jié)石。3例經(jīng)ENBD行膽道造影檢查提示膽總管結(jié)石，常規(guī)超聲檢查未見膽總管結(jié)石，注水后超聲檢查提示膽總管結(jié)石。5例最終取出膽總管殘余結(jié)石。超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助后診斷膽總管結(jié)石的約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)為0.98，高于經(jīng)ENBD管行膽道造影(約登指數(shù)為0.4)和常規(guī)超聲(約登指數(shù)為0.2)。超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水57例中，56例注水后與注水前比較，膽總管顯示的長度與寬度均明顯增加(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于留置ENBD的膽總管結(jié)石患者，超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助觀察有無膽總管殘余結(jié)石，具有無創(chuàng)傷、無輻射、價(jià)廉、可反復(fù)多次檢查、動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，對(duì)膽總管結(jié)石的診斷具有重要的參考價(jià)值，是一種全新的檢查診斷手段。

膽總管殘石； 超聲； 內(nèi)鏡下鼻膽管引流； 生理鹽水

膽總管結(jié)石的外科治療原則和目的是取凈結(jié)石解除梗阻，膽流通暢，防止感染[1]。對(duì)于肝外膽管結(jié)石，尤其是膽總管末端的結(jié)石，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石越來越被廣大患者與醫(yī)生所接受。內(nèi)鏡下治療后是否存在殘余膽總管結(jié)石成為影響患者療效以及生活質(zhì)量的重要因素，但是如何判斷結(jié)石取凈與否仍是一個(gè)難點(diǎn)。雖然超聲已經(jīng)成為診斷膽道系統(tǒng)疾病的首選檢查方法，但胃腸道內(nèi)氣體對(duì)于膽總管中下段疾病的診斷起到嚴(yán)重的干擾作用。張衛(wèi)兵等[2]研究表明飲水后能明顯提高超聲檢查膽總管全程及膽總管中下段的顯示情況。2014年10月～2015年8月我科58例結(jié)合臨床、血生化檢驗(yàn)、肝膽脾胰三維彩超及CT檢查，其中20例行MRCP檢查，26例行三維超聲內(nèi)鏡檢查，診斷或疑似膽總管結(jié)石，取石球囊和(或)取石網(wǎng)籃取石術(shù)留置內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)后，超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助檢查，提高膽總管尤其是中下段的顯示效果，明確是否存在膽總管殘余結(jié)石，解決膽總管殘余結(jié)石診斷上的難題，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男31例，女27例。年齡(57.5±14.9)歲。術(shù)前肝膽胰脾三維彩超提示膽總管結(jié)石16例，CT提示膽總管結(jié)石33例，MRCP提示膽總管結(jié)石16例，三維超聲內(nèi)鏡提示膽總管結(jié)石25例。術(shù)前診斷膽總管結(jié)石單發(fā)39例，多發(fā)13例，泥沙樣結(jié)石5例，疑似結(jié)石1例。40例合并膽囊結(jié)石；4例伴有膽管炎，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、皮膚和鞏膜黃染，白細(xì)胞(8.5±1.6)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(80.3±6.2)%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶中位數(shù)117 U/L (8～1068 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶中位數(shù)49.5 U/L(12～1592 U/L)，堿性磷酸酶(477.3±317.0) U/L，總膽紅素(94.7±31.8) μmol/L，直接膽紅素(72.2±25.1) μmol/L；1例伴有輕度急性胰腺炎，血淀粉酶957 U/L，血脂肪酶2202.7 U/L；20例伴有黃疸，總膽紅素(56.3±32.9) μmol/L，直接膽紅素(40.0±27.3) μmol/L。12例有膽囊切除史。均行ERCP，EST取石，無嚴(yán)重的心肺功能不全，無碘造影劑過敏，無凝血功能異常的患者。

1.2 方法

取石前通過切開刀注入5～10 ml碘造影劑，拍片檢查明確膽總管有無結(jié)石，結(jié)石大小、數(shù)量、位置及膽總管走行，有無擴(kuò)張及擴(kuò)張程度等，行EST、取石球囊或取石網(wǎng)籃取石操作后，經(jīng)取石球囊或取石網(wǎng)籃注入5～10 ml碘造影劑，拍片檢查明確是否存在充盈缺損。若仍然存在明顯的充盈缺損，則繼續(xù)進(jìn)行取石操作，若未見明顯充盈缺損，留置ENBD，經(jīng)ENBD管再次注入5～10 ml碘造影劑，再次檢查有無結(jié)石，如若未見明顯充盈缺損，術(shù)終。術(shù)后4、24 h分別行血常規(guī)、肝功能、脂肪酶、淀粉酶等血液生化檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意有無胰腺炎體征。術(shù)后1～5 d行肝膽脾胰三維彩超復(fù)查，由臨床大夫陪同患者及家屬進(jìn)行操作。首先，由超聲科醫(yī)生常規(guī)行超聲檢查，尋找膽總管位置，觀察膽總管顯示情況，是否可見引流管及結(jié)石影像，此過程中患者取仰臥位，結(jié)合左、右側(cè)臥位，隨后經(jīng)ENBD以100 ml/min速度緩慢持續(xù)注入50～200 ml生理鹽水，控制注入速度，注意避免誤注入氣泡，造成假陽性結(jié)果，同時(shí)超聲科醫(yī)生再次進(jìn)行超聲檢查，患者左側(cè)臥位為主，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意有無任何不適癥狀，對(duì)注水前后膽總管顯示的長度和寬度，以及有無膽總管結(jié)石進(jìn)行觀察并比較。對(duì)存在膽總管殘余結(jié)石的患者，后期再次行內(nèi)鏡取石或擇期手術(shù)取石。

2 結(jié)果

58例EST取石后，經(jīng)ENBD行膽道造影檢查3例膽總管結(jié)石，55例無膽總管結(jié)石。55例中，1例常規(guī)超聲檢查提示膽總管結(jié)石，注水后超聲檢查提示膽總管結(jié)石，繼續(xù)行ERCP、取石球囊和取石網(wǎng)籃取石至結(jié)石取凈；1例由于自身原因ENBD管損壞，無法行注水操作；2例由于自述疼痛不能耐受，注入20 ml生理鹽水后停止注水，停止注水后疼痛即刻緩解，注水后膽總管上段顯示，未見結(jié)石；3例注水后超聲檢查提示膽總管結(jié)石(圖1)，再次行內(nèi)鏡取石術(shù)，2例取出膽總管結(jié)石；48例注水后超聲檢查未見膽總管結(jié)石(其中1例由于肥胖注水前后膽總管均未顯示)。3例ENBD行膽道造影檢查示膽總管結(jié)石者由于不能耐受長時(shí)間取石，留置ENBD，常規(guī)超聲檢查未見膽總管殘余結(jié)石，注水后可見膽總管殘余結(jié)石，此3例再次行內(nèi)鏡取石術(shù)，2例取出膽總管結(jié)石，1例未給予配合，無法完成取石治療，帶管出院，出院后失訪，表1～4將此例患者排除在外。

5例最終取出膽總管結(jié)石中，經(jīng)ENBD管行膽道造影診斷膽總管結(jié)石2例(表1)，常規(guī)超聲檢查診斷膽總管結(jié)石1例(表2)，超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助后診斷膽總管結(jié)石5例(表3)。超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助后診斷膽總管結(jié)石的約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)為0.98，高于經(jīng)ENBD管行膽道造影(約登指數(shù)為0.4)和常規(guī)超聲(約登指數(shù)為0.2)。1例第2次經(jīng)ENBD管行膽道造影和超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水均診斷膽總管結(jié)石，最終未取出膽總管殘余結(jié)石，說明此2種方法存在一定的假陽性。56例(1例由于ENBD管損壞，未行注水操作；1例由于肥胖注水前后膽總管均未顯示)注水后可見膽總管充盈，與注水前比較，膽總管顯示的長度與寬度均增加(P<0.01)，見表4，能更好、更全面地檢查膽總管全程，更全面檢測(cè)膽總管殘余結(jié)石，其內(nèi)可見留置的ENBD引流管(圖2)。

經(jīng)ENBD行膽道造影和經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助后行超聲檢查，均未檢出膽總管結(jié)石的患者，擇期拔除ENBD后觀察3 d，均未發(fā)生腹痛、發(fā)熱等不適或并發(fā)癥。出院后3個(gè)月返院定期復(fù)查，均無明顯臨床癥狀，行CT和超聲檢查，未見膽總管結(jié)石。

表1 第1次經(jīng)ENBD造影診斷膽總管結(jié)石結(jié)果

靈敏度40.0%(2/5)，特異度100.0%(52/52)，準(zhǔn)確率94.7%(54/57)

表2 常規(guī)超聲檢查診斷膽總管結(jié)石結(jié)果

靈敏度20.0%(1/5)，特異度100.0%(52/52)，準(zhǔn)確率93.0%(53/57)

表3 超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水診斷膽總管結(jié)石結(jié)果

靈敏度100.0%(5/5)，特異度98.0%(50/51)，準(zhǔn)確率98.2%(55/56)

*1例由于ENBD管損壞未行注水操作

表4 注水前后膽總管的變化情況(n=56*) cm

數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

*1例由于ENBD管損壞未行注水操作

圖1 超聲注水后結(jié)石檢出陽性的患者 A.常規(guī)超聲檢查膽總管的顯示情況，箭頭所指為膽總管及其內(nèi)的引流管，可見膽總管顯示程度欠佳；B.經(jīng)ENBD注水后超聲下膽總管的顯示情況，箭頭所指為膽總管，膽總管顯示的長度和寬度相比于注水前均明顯提高，膽總管中下段可見顯示；C.經(jīng)ENBD注水后超聲下膽總管的顯示情況，箭頭所指處為膽總管殘余結(jié)石，位于膽總管下段；D.經(jīng)ENBD注水后超聲下膽總管的顯示情況，箭頭所指處為膽總管內(nèi)的ENBD引流管 圖2 超聲注水后部分結(jié)石檢出陰性的患者 A.常規(guī)超聲檢查膽總管的顯示情況，箭頭所指為膽總管及其內(nèi)隱約可見的ENBD引流管；B.經(jīng)ENBD注水后超聲下膽總管的顯示情況，箭頭為膽總管及其內(nèi)的ENBD引流管，可見膽總管顯示的長度和寬度相比于注水前均明顯提高，膽總管中下段可見顯示，其內(nèi)未見膽總管結(jié)石

3 討論

對(duì)于肝外膽管結(jié)石，尤其是膽總管末端的結(jié)石，行ERCP、EST取石越來越為廣大患者與醫(yī)生所接受。經(jīng)ERCP、EST、取石球囊和(或)取石網(wǎng)籃取石術(shù)，留置ENBD，避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)后并發(fā)癥的可能，對(duì)患者創(chuàng)傷減小，住院時(shí)間縮短，避免開腹手術(shù)膽道鏡膽道探查、留置T管的痛苦[3～5]，而且對(duì)于需行膽道探查的患者，留置的ENBD能保障膽總管切開一期吻合的安全性[6～8]。通過術(shù)后留置的ENBD，能防止由于Oddi括約肌水腫等因素引起的膽胰管梗阻，使膽汁、胰液引流通暢，并且防止膽胰反流，減少高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生[9]。如果EST取石術(shù)后存在殘余結(jié)石，因無法直視下觀察膽總管全程，將導(dǎo)致治療后短期內(nèi)誘發(fā)急性化膿性膽管炎，甚至可以引起胰腺炎發(fā)作，因此，尋找有效的診斷方法具有重要的臨床意義。

術(shù)后經(jīng)ENBD注入碘造影劑拍片檢查，細(xì)小的、泥沙樣的結(jié)石不易檢出，易造成假陰性，并且患者接受了射線的照射，碘造影劑的刺激可誘發(fā)腹痛、發(fā)熱等膽道刺激癥狀，對(duì)患者造成痛苦，經(jīng)濟(jì)上更是負(fù)擔(dān)。CT檢查受到不含鈣結(jié)石觀察的影響，并且ENBD的存在對(duì)結(jié)果的觀察更是起到干擾作用。術(shù)后傳統(tǒng)超聲檢查對(duì)于膽總管尤其是膽總管中下段的結(jié)石，由于受到腸氣等諸多因素的干擾，觀察效果并不理想，超聲檢查對(duì)于膽管擴(kuò)張等間接反應(yīng)膽道梗阻的診斷更能起到提示的作用[10]。EST術(shù)后患者Oddi括約肌已喪失功能，腸內(nèi)氣體可逆行進(jìn)入膽道，使超聲觀察效果更加不理想，對(duì)觀察膽管擴(kuò)張的結(jié)果更是起到干擾的作用。留置ENBD的患者，膽總管壁與ENBD之間的間隙過小，較小的結(jié)石也更加難以檢測(cè)出。本研究通過留置的ENBD注入生理鹽水輔助行超聲檢查，使膽總管充盈起來，并排除由于EST術(shù)后逆行進(jìn)入膽道的氣體，使膽總管和ENBD之間的間隙顯示更為清楚，其間隙內(nèi)的細(xì)小結(jié)石更加容易被檢測(cè)出來，而且超聲檢查具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膽總管變化的特點(diǎn)，可采取多種體位。本研究中，患者以左側(cè)臥位為主，使注水后膽總管內(nèi)的氣體更加容易排放到腸腔內(nèi)，并且防止腸道內(nèi)的氣體再次反流入膽總管中。同時(shí)，隨著生理鹽水的注入，十二指腸內(nèi)的氣體也可以被排出，使膽總管中下段的顯示成為可能。此法簡單易操作，費(fèi)用較少，卻能明顯改善超聲檢查圖像的質(zhì)量，提高超聲醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)后續(xù)治療。通過ENBD注水，與往的經(jīng)ENBD管行膽道造影相比，減少患者的痛苦，避免發(fā)生過敏事件的可能性，并且減少患者受射線照射的機(jī)會(huì)。約登指數(shù)值越接近于1，診斷的準(zhǔn)確性越好，本研究中超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助后診斷膽總管結(jié)石的約登指數(shù)為0.98，明顯高于經(jīng)ENBD管行膽道造影(約登指數(shù)為0.4)和常規(guī)超聲(約登指數(shù)為0.2)，說明超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助后診斷膽總管結(jié)石優(yōu)于其他2種方法。

本組2例注水后不適，停止注水后疼痛不適感即刻緩解，考慮與超聲檢查時(shí)探頭加壓掃查，注水后膽道內(nèi)壓力一過性增加有關(guān)，其余患者注水檢查后均無任何不適癥狀，1例肥胖患者注水前后超聲檢查膽總管均未見顯示。

本方法的不足之處在于注水過程中，由于操作的不規(guī)范，容易造成氣泡經(jīng)ENBD進(jìn)入到膽總管中，從而造成觀察不清的可能。超聲顯像下，結(jié)石表現(xiàn)為固定的強(qiáng)回聲團(tuán)，伴有聲影，氣泡雖然也是一種強(qiáng)回聲團(tuán)，但伴無特征聲影，并且隨著時(shí)間的推移可以移動(dòng)和很快消失。因此，操作要嚴(yán)格規(guī)范，避免氣泡的進(jìn)入，采取持續(xù)注水前，先行將ENBD管內(nèi)的氣體進(jìn)行回抽，待見到膽汁后再行注水操作；其次，注水后膽總管顯示的長度明顯增加，但是超聲檢查的測(cè)量局限于平面的范圍，所以測(cè)量的長度只能是平面內(nèi)的最大長度，實(shí)際上不在同一平面內(nèi)可見的顯示長度要更理想，動(dòng)態(tài)觀察效果更好。

由于本研究嚴(yán)格的適應(yīng)證，以及患者術(shù)中配合情況的限制，樣本量偏少，有待進(jìn)一步大樣本研究。本研究除采用常規(guī)的探頭加壓掃查，操作過程中變換體位等提高膽總管尤其是膽總管中下段的顯示情況，有待進(jìn)一步采取檢查前夜行胃腸道準(zhǔn)備，聯(lián)合飲水動(dòng)態(tài)觀察等諸多手段。隨著病例數(shù)的增加，超聲醫(yī)生檢查技術(shù)更加熟練，與臨床醫(yī)生注水過程的配合更加默契，每一例患者注水后膽總管均全程顯示。

對(duì)于留置ENBD的膽總管結(jié)石患者，超聲下經(jīng)ENBD注入生理鹽水輔助觀察膽總管殘余結(jié)石，是安全、可行、有效的，具有無創(chuàng)傷、無輻射、價(jià)廉、可反復(fù)多次檢查、動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，更容易被患者所接受，對(duì)于膽總管殘余結(jié)石的診斷具有重要的參考價(jià)值，是一種全新的檢查診斷手段，此方法的臨床意義還需進(jìn)一步大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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ClinicalStudyonObservingCommonBileDuctResidualStonesbySalineInjectionThroughENBDUndertheGuidanceofUltrasound

LiuYanbo*,WuShuodong*,TangShaoshan.

*SecondDepartmentofGeneralSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

WuShuodong,E-mail:wusd@sj-hospital.org

ObjectiveTo investigate the accuracy of observing common bile duct (CBD) residual stones by saline injection through endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) under the guidance of ultrasound after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic stone extraction.MethodsFrom October 2014 to August 2015, 58 patients with CBD stones

ENBD after endoscopic stone extraction. Ultrasound examination was performed on the 1-5 postoperative days. After routine examination by a professional ultrasound doctor, a total of 50-200 ml saline was injected through ENBD slowly at a rate of 100 ml/min. Ultrasonic results, including changes of bile duct diameter and detection rate of CBD residual stones, were compared before and after the injection.ResultsAll the 58 patients were given ENBD cholangiography after endoscopic stone extraction. Among them, CBD residual stones were detected positive in 3 patients and negative in 55 patients by ENBD cholangiography. Among the 55 patients, CBD residual stones were detected in 1 patient by routine ultrasound which was confirmed after injection. Among the other 54 patients who were not detected stones by routine ultrasound, failure of injection occurred in 1 patient due to the damage of ENBD, and 2 patients showed bad tolerance of abdominal pain after injection of 20 ml saline and 3 patients were detected CBD residual stones after injection. While the other 48 patients were negative with CBD residual stones. For the 3 patients who were detected residual stones by cholangiography, routine ultrasound showed negative results but stones were detected after injection. Stone removal was achieved in 5 patients. The Youden index for CBD residual stones by saline injection through ENBD under ultrasound was 0.98, which was higher than cholangiography (0.4) and routine ultrasound (0.2). Among the 57 patients who underwent injection, obvious dilation of the diameter and length of the CBD was observed after injection in 56 patients (P<0.05).ConclusionsFor patients with ENBD, observing CBD residual stones by saline injection through ENBD under ultrasound has advantages of non-invasion, non-radiation, inexpensive cost, repeatedly checking and dynamic observation. It has a very important reference value in diagnosing CBD stones and proposes a new examination.

Common bile duct residual stones; Ultrasound; Endoscopic nasobiliary drainage; Saline injection

，E-mail:wusd@sj-hospital.org

A

1009-6604(2017)11-0990-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.008

2016-09-07)

2016-12-08)

李賀瓊)