徐會法 黃魯豫 雷 偉 沙 佳 李 超 徐 超 嚴亞波 李天清 張春禮

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科, 西安 710032)

·臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡輔助治療幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位長期隨訪報告

徐會法 黃魯豫**雷 偉 沙 佳 李 超 徐 超 嚴亞波 李天清 張春禮

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科, 西安 710032)

目的探討髖關(guān)節(jié)鏡輔助治療小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of the hips，DDH)的臨床效果。方法2005年1月～2010年 12月采用髖前側(cè)及大粗隆前上入路髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)完成 16例(17髖)關(guān)節(jié)鏡下增生滑膜刮除，股骨頭圓韌帶切除,髖臼底脂肪組織清理, 髖臼橫韌帶松解,盂唇成形術(shù),術(shù)畢髖屈曲外展位管型石膏外固定。術(shù)后3、6、9、12個月進行隨訪，隨訪12個月時，如果髖臼角>25°二期行髖臼囊外截骨成形、股骨旋轉(zhuǎn)(內(nèi)翻、短縮)截骨等治療。隨訪1年后每6個月隨訪1次，測量患兒骨盆髖臼角并進行Mckay和Severin評分。結(jié)果平均手術(shù)時間30.2 min(22～36 min)，術(shù)中出血平均13.8 ml(10～25 ml)，平均住院4.2 d(3～5 d)。16例(17髖)隨訪60～132個月(中位數(shù)91個月),按Mckay標準, 優(yōu)16髖, 良1髖，優(yōu)良率100%，按Severin標準，Ⅰ級13髖, Ⅱ級2髖，優(yōu)良率88.2%(15/17)。結(jié)論髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以使髖關(guān)節(jié)有效復(fù)位、刺激髖臼軟骨發(fā)育，必要時配合行二期髖臼囊外截骨成形、股骨截骨(旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、短縮)是治療年齡<18個月DDH的有效方法。盂唇外 2/3切開的手術(shù)方式，保留內(nèi)緣完整，能有效防止術(shù)后再脫位。

髖關(guān)節(jié)鏡； 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位； 髖臼截骨術(shù)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of the hips，DDH)是嬰幼兒的常見畸形,發(fā)病率為0.9‰～35‰[1，2]。治療策略主要依據(jù)患兒年齡而定:年齡<18個月患兒首選閉合復(fù)位，但是成功率報道不一， Pavlik吊帶治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的成功率為74%～96%[3,4]；>6個月齡的患兒通常需要閉合復(fù)位、管型石膏固定等治療，Druschel等[5]報道通過MRI掃描檢查髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后股骨頭包容情況，發(fā)現(xiàn)其中22髖穩(wěn)定，27髖最終都不穩(wěn)定。對于閉合復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定的DDH或年齡>18個月的患兒可采用開放手術(shù)治療，但是開放復(fù)位最大的風險就是導(dǎo)致股骨頭缺血壞。為盡早治療年齡<18個月的閉合復(fù)位失敗或復(fù)位不穩(wěn)定的患兒，髖關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)成為一種選擇，已經(jīng)有少量文獻[6～8]報道，但是普遍病例數(shù)較少或者隨訪時間短。本文對2005年1月～2010年12月16例(17髖)患兒進行長期隨訪，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 16例(17髖)， 男3例, 女13例。年齡4～17個月，平均10個月。4例雙側(cè)臀紋不對稱；6例髖關(guān)節(jié)彈響；6例跛行步態(tài)就診。右側(cè)6髖, 左側(cè)11髖；單髖15例, 雙髖 1例。采用標準骨盆正位片檢查確診。根據(jù)T?nnis[9]分級標準分類，Ⅰ度5髖，Ⅱ度6髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度2髖。

病例選擇標準：初次就診且為麻醉后內(nèi)收肌松解、手法復(fù)位失敗的DDH，術(shù)前實驗室檢驗結(jié)果無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

采用髖前側(cè)及大粗隆前上入路。前側(cè)入路的穿刺點位于髂前上棘垂線與恥骨聯(lián)合水平線的交點, 冠狀面、矢狀面分別偏向內(nèi)、上各45°。大粗隆前上入路在關(guān)節(jié)鏡下建立。全麻。首先行手法復(fù)位, 失敗后行經(jīng)皮內(nèi)收肌腱切斷，仍不能手法復(fù)位行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。平臥位，患側(cè)髖部墊高。常規(guī)使用30°、4 mm關(guān)節(jié)鏡。根據(jù)術(shù)前體表定位標記, 18號腰穿針髖前部穿刺點行關(guān)節(jié)穿刺,注入生理鹽水20 ml擴張關(guān)節(jié)后,皮膚切口1 cm,鈍性分離穿刺錐穿入髖關(guān)節(jié)內(nèi),入鏡檢查,鏡視輔助下建立大粗隆前上入路。術(shù)中見股骨頭完全脫位,圓韌帶拉長肥大,髖臼底部纖維脂肪填塞, 后盂唇肥厚，唇樣外翻，前盂唇輕度內(nèi)聚。手術(shù)處理:清理髖臼底組織及股骨頭圓韌帶,汽化修整后下盂唇為復(fù)位解除阻擋,切斷髖臼橫韌帶,止血后, 鏡視下復(fù)位,縫合兩關(guān)節(jié)鏡切口。術(shù)后“人類位”石膏外固定3個月，“髖人字”石膏固定3個月，可調(diào)式外展支具固定3～6個月。

1.3 效果評價

術(shù)后3、6、9、12個月進行隨訪，隨訪1年后每6個月隨訪1次，末次隨訪采用McKay等[10]標準進行功能評價，優(yōu):無痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無跛行、內(nèi)旋>15°、Trendelenbury(-)；良：無痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、輕度跛行、關(guān)節(jié)功能輕度減少、Trendelenbury(-)；可：關(guān)節(jié)偶痛、活動受限、Trendelenbury(+)；差：明顯疼痛。采用Severin[11]標準進行影像學(xué)評價(Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)良)，Ⅰ級：正常 CE角≥15°(5～13歲)，≥20°(>13歲)；Ⅱ級：股骨頭、頸、髖臼輕度畸型，CE角≥ 15°(5～13歲)，≥20°(>13歲)；Ⅲ級：髖臼發(fā)育不良或股骨頭、頸、髖臼中度畸型，CE角<15°(5～13歲)，<20°(>13歲)；Ⅳ級：股骨頭半脫位；V級：假臼形成并關(guān)節(jié)炎；Ⅵ：再脫位。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間30.2 min(22～36 min)，術(shù)中出血平均13.8 ml(10～25 ml)，平均住院4.2 d(3～5 d)。16例(17髖)隨訪60～132個月(中位數(shù)91個月)。至末次隨訪，平均年齡8.6歲(5.5～12.2歲)，按Mckay標準, 優(yōu)16髖, 良1髖，優(yōu)良率100%；按照Severin標準，Ⅰ級13髖, Ⅱ級2髖,優(yōu)良率88.2%(15/17)。

本組1例(1髖)復(fù)位失敗，15例(16髖)在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位成功(圖1)，無一例再發(fā)脫位。術(shù)前髖臼角為35°～55°(平均41.5°)，復(fù)位成功。術(shù)后1年隨訪，髖臼角糾正到22°～41° (平均26.8°)，對4例(5髖)髖臼角>25°的患兒行髖臼Pemberton截骨治療，進一步糾正髖臼角，至末次隨訪髖臼角糾正到17°～24°(平均21.6°)。1例因股骨頸干角過大(160°)，導(dǎo)致股骨頭包容不佳，在行髖臼Pemberton截骨的同時行股骨內(nèi)翻截骨，頸干角糾正到(135°)，術(shù)后股骨頭包容良好。1例(1髖)術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)股骨頭包容欠佳，Shenton線不連續(xù)，患肢內(nèi)旋狀態(tài)下股骨頭包容良好，給予髖臼Pemberton截骨的同時行股骨近端內(nèi)旋截骨，術(shù)后股骨頭包容良好，Shenton線連續(xù)。

1例(1髖)因為術(shù)中全盂唇采用放射狀切開，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，術(shù)畢石膏外固定無法維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，隨即采取開放手術(shù)治療。1例(2髖)術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，按照MacEwen股骨頭壞死分級標準均為Ⅱ度壞死。下蹲輕度受限, 步態(tài)稍跛, Trendelenburg征陰性, 髖關(guān)節(jié)外展、外旋不同程度輕度受限,行走髖關(guān)節(jié)均無疼痛, 雙側(cè)下肢均等長。

圖1 A.患兒11個月，左側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(T?nnisⅡ度)，髖臼角(左/右)：42°/26°；B.髖關(guān)節(jié)鏡下清理、復(fù)位，術(shù)后屈髖、屈膝、髖關(guān)節(jié)外展位管型石膏固定；C.3個月后改為髖關(guān)節(jié)外展30°(管型石膏固定)；D.術(shù)后6個月使用髖關(guān)節(jié)外展支具固定于髖關(guān)節(jié)外展30°；E.術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，Shenton線連續(xù)，髖臼角(左/右)：25°/23°；F.術(shù)后68個月復(fù)查示髖臼角(左/右)：22°/21°;G～I.髖關(guān)節(jié)功能良好，Mckay評分優(yōu)

3 討論

髖關(guān)節(jié)鏡復(fù)位技術(shù)治療DDH已經(jīng)有成功報道。McCarthy等[12]報道3例，平均手術(shù)年齡14個月，1例因永久性髖臼發(fā)育不良需要再次手術(shù)治療。Oztürk等[6]報道關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助治療9例<18個月齡患兒，1例16個月齡存在髖臼發(fā)育不良，需要二期Salter骨盆截骨治療。Eberhardt等[7]報道關(guān)節(jié)鏡復(fù)位一期聯(lián)合骨盆截骨術(shù)治療9例學(xué)步期兒童DDH，認為這種技術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)脫位的新方法，對于學(xué)步期T?nnisⅡ、Ⅲ度髖關(guān)節(jié)脫位，這種技術(shù)可以替代開放復(fù)位。

本組采用髖前側(cè)及大粗隆前上入路，Ludloff[13]認為開放復(fù)位手術(shù)時內(nèi)側(cè)入路是治療髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)入路中最為流行的入路。這個入路可以更容易地處理腰大肌肌腱，但是不易看到髖臼頂軟骨、圓韌帶及臼內(nèi)增生的纖維脂肪組織，最主要的是內(nèi)側(cè)入路容易損傷股內(nèi)側(cè)動脈環(huán)，從而容易導(dǎo)致股骨頭壞死的高發(fā)。

本組最小年齡4個月，最大年齡17個月，術(shù)前髖臼角平均為41.5° (35°～55°)，術(shù)后1年隨訪，檢測髖臼角糾正到26.8° (20°～35°)，對其中4例髖臼角>25°的患兒行髖臼Pemberton截骨治療，進一步糾正髖臼角，至末次隨訪髖臼角糾正到21.6° (17°～24°)。眾所周知，患兒隨年齡增長髖臼軟骨發(fā)育潛力逐步降低。本組15例(16髖)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位成功，隨訪1年4例(5)髖髖臼發(fā)育不良。髖關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位髖關(guān)節(jié)可以促進髖臼頂軟骨的發(fā)育，原因有三點：①恢復(fù)正常的頭臼關(guān)系可以形成股骨頭對髖臼軟骨的正常、有效刺激。②可以有效增加髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)。Schoenecker等[14]通過動物模型實驗發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)比正常的髖關(guān)節(jié)血流減少40%。③清理髖臼窩內(nèi)異常的障礙物,可以有效增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的容積，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力。是否需要髖臼截骨以糾正髖臼發(fā)育不良需要根據(jù)患兒年齡以及術(shù)前髖臼發(fā)育不良的嚴重程度綜合考慮，無法依據(jù)年齡一概而論，并不是所有患兒均需要髖臼截骨術(shù)治療。我們認為髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)復(fù)位髖關(guān)節(jié)與髖臼截骨術(shù)應(yīng)該分期進行，與Oliver Eberhardt等[7]觀點不同。

本組1例(2髖)發(fā)生股骨頭壞死，根據(jù)MacEwen分級[15]為Ⅱ度股骨頭壞死。Cashman等[16]使用Pavlik吊帶治療嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位股骨頭壞死率為1%。Tiderius等[17]閉合復(fù)位治療28髖1～11個月患兒，通過MRI掃描檢測50%發(fā)生股骨頭壞死。邊臻等[18]報道閉合復(fù)位石膏外固定治療DDH 106髖中39髖發(fā)生缺血壞死，發(fā)生率36.8%。開放復(fù)位治療DDH股骨頭壞死發(fā)生率也報道不一。Pospischill等[19]1998～2007年治療64例(78髖)患兒，平均隨訪6.8年，股骨頭壞死發(fā)生率為40%。Roposch 等[20]Meta分析6篇文獻，共358例患兒，股骨頭出現(xiàn)骨化中心組19%發(fā)生股骨頭壞死，股骨頭未出現(xiàn)骨化中心組22%發(fā)生股骨頭壞死。本組股骨頭壞死發(fā)生率為10%，明顯低于上述報道。

本組1例發(fā)生股骨頭壞死，為雙側(cè)T?nnis Ⅳ度脫位。T?nnis認為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療后導(dǎo)致股骨頭壞死的原因有兩點：①關(guān)節(jié)囊內(nèi)的因素，復(fù)位和制動過程中， 股骨頭受到的機械性創(chuàng)傷和頭骺軟骨的營養(yǎng)血管受壓而阻塞； ②關(guān)節(jié)囊外因素，極度制動體位可能阻礙旋股內(nèi)動脈的血流。Ogden[21]通過臨床和解剖學(xué)證據(jù)證明髂腰肌壓迫旋股內(nèi)側(cè)動脈或是其一條分支，在關(guān)節(jié)囊外的阻塞導(dǎo)致嚴重的AVN。丁仰坤等[22]使用髖關(guān)節(jié)鏡輔助治療15例(16髖)髖關(guān)節(jié)脫位6～24個月齡患兒，7髖出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，他們認為出現(xiàn)股骨頭壞死的原因為術(shù)后改良蛙式位石膏固定和術(shù)中關(guān)節(jié)腔沖洗液壓力有關(guān)。本組1例一期術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死，患兒年齡12個月，但是脫位程度較高，為T?nnisⅣ脫位，復(fù)位過程中阻力較大，股骨頭受到的機械創(chuàng)傷較大。股骨頭脫位高，股骨頭復(fù)位后髂腰肌被拉伸張力較高，同樣可以卡壓旋股內(nèi)側(cè)動脈或其分支，導(dǎo)致股骨頭壞死。我們認為術(shù)后股骨頭受到髖臼持續(xù)的、不均衡的機械壓力也會導(dǎo)致股骨頭壞死及股骨頭不規(guī)則形變，必要時可以配合進行股骨近端短縮截骨，以減輕股骨頭所受的機械壓力。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡輔助治療DDH可以使T?nnisⅠ、Ⅱ、Ⅲ度髖關(guān)節(jié)脫位有效復(fù)位、刺激髖臼軟骨發(fā)育，必要時配合行二期髖臼囊外截骨成形、股骨截骨是治療小兒DDH的有效方法。對于T?nnis Ⅳ度脫位的高脫位，必要時進行髂腰肌松解及股骨短縮截骨或者術(shù)前進行牽引治療可能會降低股骨頭壞死及復(fù)位失敗的發(fā)生。但是術(shù)中需要注意的是，盂唇的切開方式需采用盂唇外2/3切開, 保留內(nèi)緣完整， 能有效防止術(shù)后再脫位的發(fā)生[23]。

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ALong-termFollow-upofArthroscopic-assistedSurgeryforDevelopmentalDislocationofHipinInfants

XuHuifa,HuangLuyu,LeiWei,etal.

DepartmentofOrthopedics,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

Correspondauthor:HuangLuyu,E-mail:huangly@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthroscopic-assisted treatment of irreducible developmental dislocation of the hip (DDH).MethodsArthroscopic-assisted surgeries were performed in 19 infants (21 hips) under the age of 18 months between January 2005 and December 2010. Anterior and antero-superior greater trochanter approaches were used in these operations, during which the synovial membrane was resected, the femoral head ligamentum teres was excised, the pulvinar was removed, the transverse acetabular ligament was released, and the labrum was fixed. Spica cast and abduction splint were applied for 3 months postoperatively. The follow-ups were conducted on the 3rd month, 6th month, 9th months and 12th month postoperatively. During the 12th month’s follow-up, a secondary treatment such as acetabuloplasty and/or femoral osteotomy (shortening and derotation) was applied if the acetabular angle was greater than 25°. After 1-year follow-ups, all the children were followed up every half a year to measure the changes of pelvic acetabular angle that were evaluated according to the Mckay and Severin standards.ResultsAll the children were treated with an average operation time of 30.2 min (range, 22-36 min), average intraoperative blood loss of 13.8 ml (range, 10-25 ml), and average lengths of hospital stay of 4.2 days (range, 3-5 days). Follow-ups were carried out for 60-132 months (median, 91 months) in 16 children (17 hips). According to the Mckay standard, there were 16 and 1 hips rated excellent and good, with an excellent-or-good rate of 100%. According to the Severin standard, there were 13 and 2 hips rated grade Ⅰ and Ⅱ, with an excellent-or-good rate of 88.2%(15/17).ConclusionsArthroscopic-assisted treatment is an effective way to the reduction of the irreducible hip and can promote the development of the acetabular cartilage. Combined with acetabuloplasty and/or femoral osteotomy, if necessary, it is an alternative for DDH under the age of 18 months. Posterior 2/3 of outer-rim incision of the labrum is helpful for the integrity of the inner-rim, which can prevent the re-dislocation of the femoral head from the labrum effectively.

Arthroscope; Developmental dislocation of the hip; Acetabuloplasty

國家自然科學(xué)基金資助項目(項目編號：81171735)

**通訊作者, E-mail：huangly@fmmu.edu.cn

A

1009-6604(2017)11-1030-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.020

2016-10-18)

2017-04-23)

李賀瓊)