葛建章 傅發(fā)軍 劉玉明

(長沙市中心醫(yī)院泌尿外科，長沙 410004)

·經(jīng)驗交流·

斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結(jié)石5例報告

葛建章 傅發(fā)軍 劉玉明

(長沙市中心醫(yī)院泌尿外科，長沙 410004)

目的探討斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結(jié)石的安全性及可行性。方法斜仰臥截石位，經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光擊碎雙J管膀胱段結(jié)石和輸尿管內(nèi)雙J管附壁結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)處理腎盂段雙J管附壁結(jié)石和腎內(nèi)新發(fā)結(jié)石。結(jié)果5例均一期完成碎石并完整取出雙J管，無一例術(shù)中改開放手術(shù)。手術(shù)時間平均65 min(40～130 min)，術(shù)中無嚴重腎臟出血，無輸尿管穿孔及撕脫。術(shù)后2例發(fā)熱，無尿膿毒血癥性休克發(fā)生。5例隨訪3～6個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄形成。結(jié)論斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療雙J管滯留致全程附壁結(jié)石安全、有效，值得臨床推廣。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管鏡； 斜仰臥截石位

1967年Zimskind等[1]首次報道雙J管在解除輸尿管梗阻方面的應(yīng)用，隨后各種質(zhì)地和規(guī)格的雙J管應(yīng)運而生，并在泌尿外科疾病治療中迅速普及。腔鏡手術(shù)后留置雙J管利大于弊[2]，但其也合并尿路感染、雙J管遺忘、雙J管斷裂、疼痛等不適，特別是雙J管遺忘致全程附壁結(jié)石形成，單純膀胱鏡下拔除困難。臨床上對于雙J管滯留致全程附壁結(jié)石單純應(yīng)用體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石處理困難。我科2009年8月～2017年2月對5例雙J管遺忘致全程附壁結(jié)石采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，手術(shù)療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡36～65歲，平均48歲。5例因腰痛伴肉眼血尿入院，其中1例合并畏寒、發(fā)熱(體溫最高39.8 ℃，血常規(guī)WBC 21.26×109/L)，1例合并腎功能衰竭(術(shù)前肌酐546 mmol/L)。5例均為單側(cè)(3例左側(cè)，2例右側(cè))，孤立腎1例。3例外院行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，1例我院行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，1例外院行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。雙J管留置時間8～26個月，平均15個月。5例術(shù)前均行泌尿系CT(平掃)和KUB明確雙J管全程附壁結(jié)石(圖1)。5例術(shù)前尿常規(guī)白細胞均陽性，2例術(shù)前尿培養(yǎng)陽性(1例為大腸埃希菌，1例為糞腸球菌)。

表1 5例一般資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備和麻醉 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，術(shù)前明確有復(fù)雜性尿路感染者常規(guī)用三代頭孢或喹諾酮類抗生素抗感染治療1～2周。1例術(shù)前畏寒、發(fā)熱，一期行患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)解除上尿路梗阻，然后繼續(xù)抗感染治療1～2周感染癥狀消失。術(shù)前所有患者復(fù)查血常規(guī)示白細胞正常、尿培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)顯示白細胞30/HP以內(nèi)。

1.2.2 手術(shù)體位 全身麻醉聯(lián)合氣管插管。健側(cè)臥位，腰部墊高，健側(cè)上肢手臂伸展，患側(cè)上肢手臂彎曲固定于手架上，軀干患側(cè)向上斜仰臥30°～45°，臀部以支撐架固定使軀干保持側(cè)臥位以顯露右腎區(qū)穿刺部位，患側(cè)腿屈曲膝關(guān)節(jié)內(nèi)收，健側(cè)腿屈膝置于外展的水平固定板上。體位擺放完成后患者下方接近截石位，上方接近斜仰臥位，即斜仰臥截石位(圖2)。

1.2.3 手術(shù)方法 經(jīng)尿道輸尿管鏡處理膀胱段和輸尿管段雙J管附壁結(jié)石：常規(guī)留置普通無氣囊導(dǎo)尿管行膀胱減壓，選擇Wolf F4.5/6.5微細輸尿管鏡經(jīng)尿道進鏡至膀胱內(nèi)，鈥激光[1.0 J×20 Hz(20 W)]擊碎附著于雙J管膀胱段結(jié)石，充分顯露輸尿管開口，置入鎳鈦導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲進鏡患側(cè)輸尿管，一邊擊碎附著于雙J管上的附壁結(jié)石，一邊逐步向腎盂方向推進，直至腎盂輸尿管交界處，留置4號或5號輸尿管導(dǎo)管1根。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)處理腎盂段雙J管附壁結(jié)石及腎內(nèi)新發(fā)結(jié)石：體位不變，經(jīng)已留置好的輸尿管導(dǎo)管注入無菌生理鹽水制造人工腎積水，床旁彩超顯示患腎及腎內(nèi)結(jié)石，彩超動態(tài)引導(dǎo)下穿刺進入目標腎盞，拔除穿刺針芯，見尿后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器依次自F8擴張至F16或F18，擴張成功后留置可撕裂鞘，使用Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡經(jīng)鞘進鏡至腎盂腎盞內(nèi)，鈥激光[2.0 J×20 Hz(40 W)]擊碎雙J管附壁結(jié)石，并根據(jù)情況處理腎盞內(nèi)新發(fā)結(jié)石，經(jīng)腎造瘺通道取出雙J管，經(jīng)腎造瘺通道常規(guī)留置新的雙J管及腎造瘺管。

2 結(jié)果

5例均完整取出雙J管(圖3)，并清除附壁結(jié)石。手術(shù)時間平均65 min (40～130 min)，術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫及穿刺腎周圍副損傷等并發(fā)癥，無一例因腎臟出血行介入栓塞治療。術(shù)后1周拔除腎造瘺管，術(shù)后1個月拔除新雙J管。2例術(shù)后畏寒、發(fā)熱，體溫38.6～39.8 ℃，無尿膿毒癥性休克出現(xiàn)，頭孢三代聯(lián)合喹諾酮類抗生素抗感染治療1周后消失。2例術(shù)后血尿明顯，采用臥床休息、藥物止血等對癥治療后癥狀消失。術(shù)后復(fù)查KUB無尿路結(jié)石殘留。5例隨訪3～6個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄形成。5例術(shù)中、術(shù)后情況見表2。

表2 5例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

臨床上雙J管常用于梗阻性輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)或輸尿管開放及腔鏡手術(shù)以后，雙J管在解除上尿路梗阻、預(yù)防遠期輸尿管狹窄方面具有良好的優(yōu)勢。然而，留置雙J管也會帶來一些并發(fā)癥，如尿路感染、膀胱刺激征、雙J管移位或斷裂及雙J管附壁結(jié)石形成等[3]。對于遺忘雙J管長期留置體內(nèi)致全程附壁結(jié)石形成的患者而言，單純膀胱鏡下拔除雙J管困難。

圖1 KUB示雙J管附壁結(jié)石 圖2 斜仰臥截石位 圖3 雙J管完整取出

雙J管附壁結(jié)石形成與體內(nèi)留置時間成正比[4]。Kawahara等[5]報道雙J管留置過程中附壁結(jié)石發(fā)生率約47%，其中26.8%患者留置時間短于6周，56.9%患者留置時間6～12周，75.9%患者留置時間超過12周。本組5例雙J管留置時間8～26個月，平均15個月。雙J管附壁結(jié)石進行性增長會導(dǎo)致上尿路梗阻出現(xiàn)腎功能進行性損害，對孤立腎或雙側(cè)雙J管附壁結(jié)石患者更為嚴重，有可能進展為腎功能衰竭[6，7]。本組1例孤立腎入院時即存在腎功能衰竭。

雙J管全程附壁結(jié)石形狀多呈“啞鈴”狀，腎盂內(nèi)及膀胱內(nèi)雙J管彎曲端結(jié)石體積較大，因此，直接盲目行經(jīng)尿道膀胱鏡下拔除可能引起輸尿管撕脫，后果嚴重。一直以來，國內(nèi)外學(xué)者積極探索該類患者的治療經(jīng)驗。Thomas等[8]利用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療雙J管附壁結(jié)石，有效率98%。Aron等[6]聯(lián)合膀胱鏡碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療9例雙J管附壁結(jié)石，手術(shù)均一次性完成。Sancaktutar等[9]聯(lián)合ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管鏡碎石和膀胱鏡碎石成功一次性取出雙J管。我們認為對于復(fù)雜的雙J管全程附壁結(jié)石，單純ESWL易導(dǎo)致石街出現(xiàn)加重上尿路梗阻，僅單純實施輸尿管鏡碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)無法同時處理腎盂腎盞內(nèi)及膀胱內(nèi)結(jié)石，故國內(nèi)外學(xué)者傾向于多鏡聯(lián)合方式處理雙J管全程附壁結(jié)石。本組5例均采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。PCNL可以很好的處理腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)可以經(jīng)尿道處理膀胱內(nèi)及輸尿管內(nèi)附壁結(jié)石，手術(shù)均一期完成碎石及取管。

采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)，通常采用先截石位輸尿管鏡下處理膀胱內(nèi)及輸尿管內(nèi)結(jié)石，后改俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石，這種方法存在一定的缺陷。首先，手術(shù)體位的更換會客觀增加手術(shù)及麻醉時間，使手術(shù)連貫性受到影響；其次，無法充分發(fā)揮經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡技術(shù)順逆行會師手術(shù)的優(yōu)勢。Isero等[3]改進該種手術(shù)的體位，采用俯臥分腿式體位聯(lián)合實施經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡技術(shù)為1例雙J管全程附壁結(jié)石成功碎石并一期取管。我們認為俯臥分腿位對常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)雖影響不大，但大大增加經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)的操作難度，尤其對于男性患者而言。鑒于此，我們采用斜仰臥截石位實施經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石手術(shù)。斜仰臥截石位已被國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療[10,11]，優(yōu)勢在于：①節(jié)省術(shù)中截石位、俯臥位的更換時間，提高手術(shù)效率；②條件允許，術(shù)中可由2位醫(yī)生同時分別實施經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡技術(shù)的操作，雙鏡互補，可最大限度減少手術(shù)視野盲區(qū)；③減少術(shù)中體位更換致手術(shù)器械污染的機會。

此外，本組術(shù)中選擇微細輸尿管鏡(F4.5/6.5)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，優(yōu)勢在于雙J管輸尿管行程段附壁結(jié)石會占據(jù)輸尿管絕大部分管腔致使輸尿管內(nèi)碎石空間狹小，術(shù)中有發(fā)生輸尿管穿孔可能，選擇微細輸尿管鏡可以大大減少輸尿管內(nèi)碎石時進鏡阻力及增加碎石操作空間。

雙J管附壁結(jié)石患者易合并尿路感染。Thomas等[8]報道輸尿管鏡技術(shù)治療雙J管附壁結(jié)石患者后非梗阻性腎盂腎炎發(fā)生率約10%，附壁結(jié)石中是否合并感染性鳥糞石是術(shù)后發(fā)生嚴重危及生命的感染并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，與手術(shù)時間、BMI、性別及附壁結(jié)石發(fā)生率無關(guān)。本組1例術(shù)前尿培養(yǎng)示糞腸球菌且合并畏寒、發(fā)熱，術(shù)前行患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)解除上尿路梗阻并結(jié)合藥敏積極抗感染治療1～2周，復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再實施手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生尿膿毒癥性休克。我們認為對于術(shù)前已合并嚴重感染患者，積極行腎造瘺術(shù)引流對于預(yù)防圍術(shù)期尿膿毒癥性休克至關(guān)重要。

總之，對于術(shù)后留置雙J管的出院患者，建立嚴格的留置期間隨訪制度至關(guān)重要，所有出院患者應(yīng)做好準確登記，留置期間進行2～3次隨訪，可有效避免因遺忘雙J管致嚴重附壁結(jié)石形成。對于因遺忘雙J管致嚴重附壁結(jié)石形成患者，斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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PercutaneousNephrolithotomyCombinedwithSemirigidUreteroscopicLithotripsyinSemisupine-lithotomyPositionforEncrustedUreteralStents:Reportof5Cases

GeJianzhang,FuFajun,LiuYuming.

DepartmentofUrology,ChangshaCentralHospital,Changsha410004,China

GeJianzhang,E-mail:744120192@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy with semirigid ureteroscopic lithotripsy in semisupine-lithotomy position for treatment of encrusted ureteral stents.MethodsPatients were placed in semisupine-lithotomy position. The bladder stones and ureteral encrusted stones were treated with ureteroscopy, and then percutaneous holmium laser nephrolithotomy was used to break and wash out the renal pelvis stones and renal new stones.ResultsThe stone fragmentation and stent removal were completed in one session in all 5 cases without conversion to open surgery. The mean operative time was 65 min (range, 40-130 min). No massive hemorrhage, ureteral avulsion, or ureteral perforration occurred during the operation. Two cases had postoperative fever without sepsis. No patients had ureteral stricture or recurrent calculus within follow-ups for 3-6 months.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy combined with semirigid ureteroscopic lithotripsy in semisupine-lithotomy position for treatment of encrusted ureteral stents is safe and effective, being worthy of clinical promotion.

Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopy; Semisupine-lithotomy position

，E-mail：744120192@qq.com

B

1009-6604(2017)11-1044-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.024

2017-05-21)

2017-06-29)

李賀瓊)