鄒 瑩，李少杰，蔣勇前，黃蘭花

（1.暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 珠海 519000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者痰病原菌分布及耐藥性分析

鄒 瑩1，李少杰2*，蔣勇前2，黃蘭花1

（1.暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 珠海 519000）

目的分析本院慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者痰菌分布及耐藥特點(diǎn)，更好的指導(dǎo)早期臨床用藥。方法采集2014年8月到2016年7月本院呼吸病房的613例行痰培養(yǎng)的AECOPD患者的臨床資料及痰培養(yǎng)結(jié)果，分析其痰菌分布及耐藥特點(diǎn)。結(jié)果送檢痰標(biāo)本共檢出病菌406株，其中革蘭陰性菌、真菌、革蘭陽性菌各247株（60.8%）、103株（25.4%）、56株（13.8%），常見的病菌包括銅綠假單胞菌(17.0%)、白假絲酵母菌（12.8%）、金黃色葡萄球菌（9.9%）、鮑氏/溶血不動桿菌(8.1%)、肺炎克雷伯菌(7.9%)、大腸埃希氏菌（6.9%）、嗜麥芽窄食單胞菌（6.9%）。大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）陽性率分別為71.4%和34.4%，二者對大部分抗生素有不同程度耐藥，銅綠假單胞菌、鮑氏/溶血不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率均較高。結(jié)論革蘭陰性桿菌為AECOPD患者痰培養(yǎng)的主要菌群，總體耐藥性高，結(jié)合當(dāng)?shù)夭【植技澳退幪攸c(diǎn)選用抗菌藥物尤為重要。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重；病原菌；耐藥性

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限并進(jìn)行性加重的慢性氣道炎癥性疾病[1]，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）會導(dǎo)致肺功能急劇下降，增加該病的致殘率及病死率，下呼吸道感染特別是細(xì)菌感染是AECOPD的主要誘因[2]，因此抗生素的合理選用在AECOPD治療上起著舉足輕重的作用。此次將對本院AECOPD患者的病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行報(bào)道總結(jié)，為更好的選用抗菌藥物提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年8月至2016年7月本院呼吸內(nèi)科住院行痰培養(yǎng)的AECOPD患者共613人，其中男466 例，女 147 例，年齡 45～103 歲，平均年齡(74.7±9.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[1]中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀加重并超過日常變異范圍，同時(shí)需要改變藥物治療方案。部分患者合并高血壓、冠心病、糖尿病、陳舊性腦梗塞等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有哮喘、支氣管擴(kuò)張、氣胸、肺膿腫、肺癌、活動性肺結(jié)核患者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及培養(yǎng) 患者入院后第2天清晨用生理鹽水漱口3次，鼓勵患者用力深咳，棄去第1口痰并留置第2口痰于無菌痰杯中立即送檢，體弱或臥床無法自行咳痰的患者采用無菌吸痰管收集痰液。培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片檢查，以涂片光鏡檢查每低倍視野白細(xì)胞＞25個，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個或兩者比例＜1∶2.5為合格痰標(biāo)本，不達(dá)標(biāo)者另取，將合格標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]第3版的規(guī)定進(jìn)行接種和培養(yǎng)。

1.2.2 菌種的鑒定及藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用德國西門子WalkAway 96 plus微生物全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)和ATB半自動鑒定及藥敏系統(tǒng)鑒定病原菌種類，結(jié)果按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）2010 年版要求判定[4]。

1.2.3 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯桿菌 ATC700603、大腸埃希菌ATCC25922、白假絲酵母菌ATCC1023。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Excel軟件對所有患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)匯總，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比

613例行痰培養(yǎng)患者共分離出病原菌406株，其中革蘭陰性菌共247株（60.8%），以銅綠假單胞菌（17.0%）、鮑氏/溶血不動桿菌（8.1%）、肺炎克雷伯菌（7.9%）占據(jù)前三，其次為大腸埃希菌（6.9%）和嗜麥芽窄食單胞菌（6.9%）；真菌 103 株（25.4%），以白假絲酵母菌（12.8%）、光滑假絲酵母菌（5.4%）多見；革蘭氏陽性菌 56 株（13.8%），以金黃色葡萄球菌（9.9%）及凝固酶陰性葡萄球菌（2.7%）多見，詳見表1。

2.2 病原菌的耐藥情況

大多數(shù)革蘭陰性菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌）對氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺酶類抑制劑復(fù)方制劑、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、替加環(huán)素較敏感，肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率達(dá) 92.6%～96.9%，二者產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶 （extended spectrnm beta-lactamuses,ESBLs)陽性率分別為34.4%和71.4%，銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均超過85%。鮑氏/溶血不動桿菌耐藥情況突出，僅對少數(shù)抗生素（頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、替加環(huán)素）較敏感，其耐碳青霉烯類菌株陽性率為36.4%。主要革蘭陽性菌對林可霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、青霉素及頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物表現(xiàn)出不同的耐藥性，主要真菌中對常見抗真菌藥物均較敏感，詳見表2-3。

表1 AECOPD患者感染病原菌的構(gòu)成比 （%）

表2 主要G+菌對常用抗菌藥物的耐藥率 （%）

3 討論

目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為呼吸道感染是AECOPD最常見誘因，其中下呼吸道細(xì)菌感染占40%～60%[5]。本研究中G-菌占所分離病原菌的60.8%，位居首位，主要致病菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌，與國內(nèi)最近的文獻(xiàn)報(bào)道類似[6-7]，說明目前G-菌已變成AECOPD患者痰培養(yǎng)的首要菌群，但不同研究中不同G-菌的檢出情況存在一定差異。耐藥性上肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對臨床常用大部分抗生素有不同程度耐藥，對氨芐西林耐藥率達(dá)92.6%～96.9%，大腸桿菌耐藥尤為嚴(yán)重，對大部分抗生素耐藥率≥50%，二者對阿米卡星、頭孢西丁、β-內(nèi)酰胺酶類抑制劑復(fù)方制、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類及替加環(huán)素耐藥菌株。腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)耐藥的機(jī)制主要與生成各種β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶、靶位的改變、細(xì)菌的膜通透性改變有關(guān)[8]，而產(chǎn)生ESBLs是最為重要的耐藥機(jī)制，本數(shù)據(jù)中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌各占34.4%和71.4%。銅綠假單胞菌作為AECOPD患者致病菌中的常見菌，在本次數(shù)據(jù)中占居首位，其除對頭孢曲松、頭孢噻肟的敏感性低于15%外，對大多數(shù)其他抗菌藥敏感性均在85%以上，與2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[9]結(jié)果相似。雖然目前銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素仍保持較高的敏感性，但也出現(xiàn)了耐藥的菌株，可能與近年來醫(yī)院三代頭孢及碳青霉烯類藥物使用增多細(xì)菌由此產(chǎn)生選擇性壓力耐藥有關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生關(guān)注。鮑氏/溶血不動桿菌耐藥嚴(yán)重，耐碳青霉烯類藥物菌株（CRAB）占36.4%，對常用抗生素耐藥率大于30%，對頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星較敏感，對替加環(huán)素?zé)o耐藥，國內(nèi)滕鴻[10]等研究中鮑曼不動桿菌耐藥性更高，對包括碳青霉烯類在內(nèi)的臨床常用抗生素耐藥性大于40%，僅對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。嗜麥芽窄食單胞菌對大部分常用抗生素固有耐藥，本研究顯示其對左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方新諾明敏感性高，與周煒等[8]研究結(jié)果相似。

表3 主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥率 （%）

此研究分離的G+菌以金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌多見，其中耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所占比例分別為27.5%和100.0%，二者對大部分抗菌藥物有不同程度耐藥，未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因、復(fù)方新諾明、達(dá)托霉素、萬古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀-達(dá)福普汀耐藥的菌株。對于葡萄球菌感染的控制臨床多選用萬古霉素、利奈唑胺，但需酌情對二者限制使用，以防抗藥菌的再產(chǎn)生。

本研究真菌培養(yǎng)陽性率超過革蘭陽性菌位居第二，以白假絲酵母及光滑假絲酵母菌為主，與陳自瑜等[11]、劉剛等[12]研究相似，而本研究真菌感染率更高達(dá)25.4%，一部分原因不排除氣道定植菌及部分痰標(biāo)本污染可能，另一部分重要原因考慮AECOPD患者常合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，高齡、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素的濫用易造成患者菌群失調(diào)及二重感染。研究顯示兩種主要真菌對常見抗真菌藥物敏感性均較高，未見對兩性霉素B耐藥菌株。臨床上真菌感染的癥狀體征及影像學(xué)檢查上均較難發(fā)現(xiàn)，因此對于反復(fù)住院治療效果欠佳的AECOPD患者需警惕真菌感染可能，及時(shí)根據(jù)藥敏加予抗真菌藥物可提高療效，縮短住院時(shí)間。

綜上，本院呼吸科AECOPD患者痰培養(yǎng)病原菌以G-桿菌為首，且總體抗藥性較高，不同地區(qū)各類病原菌分布及耐藥性存在一定差異，因此臨床需結(jié)合病原學(xué)分布及藥敏結(jié)果制定抗菌方案，同時(shí)還應(yīng)規(guī)范皮質(zhì)類固醇激素的使用，減少不必要的侵襲性操作，必要時(shí)考慮中西醫(yī)結(jié)合治療[13]，縮短患者住院天數(shù)，注重病原學(xué)檢查，以便及時(shí)針對性調(diào)整抗生素，減少死亡率；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對本地區(qū)及單位的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，了解病原菌分布及耐藥性動向，規(guī)范抗生素治療。

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（本文編輯 李 杰）

Analysis of Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ZOU Ying1,LI Shaojie2*,JIANG Yongqian2,HUANG Lanhua1
（1.Department of Respiratory Medicine,Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University,Zhuhai,Guangdong 519000,China;2.Department of Respiratory Medicine,the Second People's Hospital of Zhuhai,Zhuhai,Guangdong 519000,China）

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of pathogens in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD),so as to guide the early clinical drug use better.MethodsThe clinical data of pathogens of 613 AECOPD patients who had

sputum culture examinations in the Department of Respiratory of our hospital from August 2014 to July 2016 were selected,and their distribution and drug resistance were analyzed.ResultsTotally,406 strains of pathogenic bacteria were obtained,among which gram-negative bacteria,fungi,gram-positive bacteria were 247(60.8%),103(25.4%)and 56(13.8%)strains.The most common bacteria were Pseudomonas aeruginosa(17.0%),Candida albicans (12.8%),Staphylococcus aureus (9.9%),Acinetobacter baumannii/hemolytic (8.1%),Klebsiella pneumonia(7.9%),Escherichia coli(6.9%),Stenotrophomonas maltophilia(6.9%).The ratio of producing extended spectrum beta-lactamases(ESBLs)of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia were 71.4%and 34.4%,respectively,and both of them had different resistance to many kinds of antibiotics.Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii/hemolytic,Stenotrophomonas maltophilia showed high resistance to many kinds of antibiotics.ConclusionGram-negative bacteria was the main pathogenic bacteria for infection in AECOPD patients with high frequency of drug resistance,considering the local distribution and drug resistance of pathogens to select antibiotic was particularly important.

chronic obstructive pulmonary disease;exacerbation;pathogenic bacteria;drug resistance

R372

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.11.025

本文引用：鄒 瑩，李少杰，蔣勇前，黃蘭花.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者痰病原菌分布及耐藥性分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（11）：1272-1276.

2016-11-30

珠海市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2013054)。

鄒 瑩，女，在讀碩士研究生，主要從事呼吸內(nèi)科方向研究。

* 李少杰，男，主任醫(yī)師，E-mail：13926922736@139.com。