梁 永，唐紅宇，王愛民，王家祺，曹天然，顏建輝，歐陽松

（長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心,湖南 長沙 410005）

80例支架植入術(shù)治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的臨床療效長期隨訪

梁 永，唐紅宇*，王愛民，王家祺，曹天然，顏建輝，歐陽松

（長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心,湖南 長沙 410005）

目的探討支架植入術(shù)治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的安全性及有效性。方法回顧性分析2009年1月至2014年1月在長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的80例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者進(jìn)行支架成形術(shù)治療的病例資料，并對其進(jìn)行隨訪，觀察其治療的安全性及長期療效。結(jié)果80例患者成功植入80枚支架，技術(shù)成功率100%；放入支架前椎動(dòng)脈狹窄率為 （76.67±4.03）%，放入支架后椎動(dòng)脈狹窄率為（13.70±1.88）%；80例患者最長隨訪7年，最短隨訪2年，失訪1例，2例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率3.75%。58例患者臨床癥狀消失，21例臨床癥狀緩解，1例臨床癥狀加重，總有效率98.75%。結(jié)論支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈起始部狹窄是一種非常安全及有效的方法。

支架植入術(shù)；椎動(dòng)脈起始部；療效；隨訪

腦血管疾病逐年增加，缺血性腦血管疾病約占所有腦血管疾病的75%，后循環(huán)缺血是缺血性腦卒中常見的原因之一［1］，而椎動(dòng)脈狹窄尤其是椎動(dòng)脈起始部狹窄是導(dǎo)致后循環(huán)缺血重要的血管因素。陳文強(qiáng)［2］認(rèn)為虛實(shí)夾雜是頸動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)關(guān)鍵，應(yīng)合理進(jìn)行“活血化瘀，化濁通絡(luò)”治療。其中藥物治療椎動(dòng)脈狹窄，復(fù)發(fā)率高且不能根治。近年支架形成術(shù)已經(jīng)成為治療椎動(dòng)脈狹窄的重要方法[3]，本文總結(jié)了本院5年來行支架形成術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄的患者資料并對其進(jìn)行隨訪，觀察其治療的安全性及長期療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2014年1月于長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院經(jīng)腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）診斷的椎動(dòng)脈起始部狹窄患者病例資料80例，其中男性患者52例，女性患者28例；年齡 48～72 歲，平均（63±0.6）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2015年介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范[4]，（1）癥狀性椎動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈狹窄≥50%，藥物治療無效；（2）無癥狀性椎動(dòng)脈顱外段高度狹窄≥70%患者，且狹窄呈進(jìn)行性加重；（3）非癥狀性椎動(dòng)脈顱外段高度狹窄≥70%，伴有對側(cè)椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良或缺如。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡≥75歲；（2）患者有心臟、呼吸功能不全或其他臟器功能衰竭；（3）重癥感染患者；（4）有嚴(yán)重出血性傾向或出血性疾病者；（5）不同意行手術(shù)者。

1.4 手術(shù)操作

所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書，術(shù)前3～5 d應(yīng)開始口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板聚集藥物，所有患者均是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，按手術(shù)操作規(guī)范置入支架。術(shù)后，行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；服用抗血小板聚集藥物，并復(fù)查DSA。

1.5 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

改良Rankin量表的具體評分（0～2分）為臨床療效（癥狀）良好的標(biāo)準(zhǔn)。改良Rankin量表的具體評分標(biāo)準(zhǔn)：0分 完全沒有癥狀；1分 盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2分 輕度殘障：不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需要幫助；3分 中度殘障：需要一些幫助，但行走不需要幫助；4分 重度殘障：離開他人協(xié)助不能行走，不能照顧自己的身體所需要；5分 嚴(yán)重殘障：臥床不起，大小便失禁，須持續(xù)護(hù)理和照顧；6分 死亡。

1.6 隨訪

所有完成手術(shù)的患者定期門診復(fù)診及電話隨訪，隨訪時(shí)間均為術(shù)后3個(gè)月。隨訪觀察指標(biāo)：狹窄程度、肢體肌力、頭暈或眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作（后循環(huán)）等癥狀的改善情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用 Fisher確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者椎動(dòng)脈狹窄程度

80例患者成功植入80枚支架，手術(shù)成功率100%，放入支架后椎動(dòng)脈狹窄率明顯比放入支架前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 椎動(dòng)脈起始部支架植入前后血管狹窄程度比較 （±s，n=80）

表1 椎動(dòng)脈起始部支架植入前后血管狹窄程度比較 （±s，n=80）

注：與放入支架前比，*P＜0.05。

組別 動(dòng)脈狹窄率（%）放入支架前 8076.67±5.59放入支架后 8013.70±2.43*t 值 104.06 p 值 ＜0.05

2.2 患者椎動(dòng)脈起始部狹窄支架植入前后臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況

80例椎動(dòng)脈起始部狹窄支架植入后，58例患者臨床癥狀消失，21例臨床癥狀緩解，1例臨床癥狀加重。加重的這1例患者病初無癥狀，其DSA顯示狹窄率達(dá)90%以上，放入支架后血管狹窄程度緩解，但患者臨床癥狀仍出現(xiàn)昏迷。臨床總有效率98.75%。

表2 椎動(dòng)脈起始部狹窄支架植入前后臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況比較 （n=80）

2.3 隨訪情況

80例患者最長隨訪7年，最短隨訪2年，失訪1例。失訪的這1例患者臨床無明顯癥狀，但DSA顯示狹窄率達(dá)90%以上，進(jìn)行支架植入后出現(xiàn)昏迷癥狀；2例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率3.75%，1例患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生在支架植入后9月時(shí)，另1例患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生在支架植入后18個(gè)月。發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的2例患者臨床癥狀并無加重。

3 討論

《素問·脈要精微論》曰:“夫脈者血之府也”[5]，脈象變化可以反映氣血的盛衰變化情況，故脈血不通則陰陽氣血不調(diào)。椎動(dòng)脈起始段狹窄是頸外段血管狹窄好發(fā)地，也是后循環(huán)缺血重要的血管因素［6］，顱外腦血管狹窄的患者中，25%～40%發(fā)生在椎動(dòng)脈顱外段［4］。椎動(dòng)脈起始部由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂等原因是最易形成動(dòng)脈粥樣硬化的部位。有文獻(xiàn)報(bào)道以滌痰逐瘀為基本治療原則,中西醫(yī)結(jié)合治療頸內(nèi)外動(dòng)脈狹窄取得了較好效果［7］，但椎動(dòng)脈起始部狹窄的治療使用藥物保守治療復(fù)發(fā)率高，而外科手術(shù)有其局限性,均不能獲得長期療效，故椎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)是目前治療椎動(dòng)脈起始部狹窄研究的熱點(diǎn)[6]。近期Stayman等[8]系統(tǒng)總結(jié)類似研究，總?cè)虢M患者980例，手術(shù)支架植入成功率達(dá)99%，其中圍手術(shù)期卒中及TIA發(fā)生率僅為1.2%和0.9%。

本文通過對本院住院并行支架植入術(shù)80例患者病例資料進(jìn)行分析，手術(shù)成功率100%。所有椎動(dòng)脈狹窄患者復(fù)查DSA:椎動(dòng)脈狹窄均得到明顯緩解，且狹窄均＜20%。臨床總有效率98.75%，進(jìn)一步說明支架植入術(shù)治療椎動(dòng)脈起始段狹窄安全有效。但治療中有1例患者術(shù)前臨床無癥狀，行DSA腦血管造影發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈起始部狹窄大于90%，行支架植入術(shù)后，患者臨床癥狀加重并出現(xiàn)昏迷，分析原因?yàn)樾g(shù)前椎動(dòng)脈狹窄發(fā)生緩慢，臨床沒有出現(xiàn)癥狀，但因其狹窄范圍大，術(shù)后狹窄緩解明顯，患者出現(xiàn)缺血再灌注損傷，導(dǎo)致臨床癥狀加重。研究表明，[9]支架植入后再狹窄最為相關(guān)的因素為病變的長度，病變長度大于10 mm，再狹窄率可達(dá)到50%。故對無臨床癥狀椎動(dòng)脈起始部狹窄患者可先考慮藥物治療。中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀、脈絡(luò)閉阻為基本病機(jī)，故中西醫(yī)結(jié)合治療后效果不佳的患者可再行支架形成術(shù)。

對于入選病例長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)有2例患者再次出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，均發(fā)生在支架植入后2年內(nèi)，推測其發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的原因?yàn)樽祫?dòng)脈起始段管徑較小且常伴有先天性畸形，容易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄；行椎動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷也是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的原因[11]；支架植入后因支架長期壓迫椎動(dòng)脈血管壁導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜組織增厚；支架的選擇也是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的原因，故有文獻(xiàn)建議使用涂層支架等新型支架以減少支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[12],與coward研究[13]結(jié)果相近。雖然臨床支架植入治療椎動(dòng)脈起始段安全有效，但在實(shí)踐中仍然出現(xiàn)臨床癥狀加重和支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，需要深入研究，使術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)降低,為患者帶來更大的福音。

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（本文編輯 李 杰）

Long-term Follow-up of 80 Patients with Stenosis in the Beginning Part of Vertebral Artery Treated with Stent Angioplasty

LIANG Yong,TANG Hongyu*,WANG Aimin,WANG Jiaqi,CAO Tianran,YAN Jianhui,OUYANG Song(Neurology Center,the First Hospital of Changsha City,Changsha,Hunan 410005,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of the stent angioplasty in treatment of stenosis in the starting part of vertebral artery.Methods80 cases patients with stenosis in the beginning part of vertebral artery treated with stent angioplasty from January 2009 to January 2014 in the Neurology Department of the First Hospital of Changsha were selected for a retrospective analysis,and long-term follow-up.Results 80 brackets were successfully put in 80 patients with the technical success rate 100%.The stenosis rate after stent angioplasty was (13.70±1.88)%,and the previous rate was (76.67±4.03)%.We followed up the 80 patients,with the longest time for 7 years and the shortest time for 2 years.One case was lost to follow up,and 2 cases of patients were in-stent restenosis with restenosis rate for 3.75%.The clinical symptoms of 58 patients were cured,21 patients alleviated,and one case aggravated.The total effective rate was 98.75%.ConclusionThe stent angioplasty is a very safe and effective method in treatment of stenosis in beginning part of vertebral artery.

stent angioplasty;starting part of vertebral artery;curative effect;follow-up

R651.1

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.11.027

本文引用：梁 永，唐紅宇，王愛民，王家祺，曹天然，顏建輝，歐陽松.80例支架植入術(shù)治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的臨床療效長期隨訪[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（11）：1282-1284.

2016-12-05

湖南省衛(wèi)計(jì)委課題(B2016240)。

梁 永，男，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)介入。

* 唐紅宇，男，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：626336431@qq.com。