楊麗鳴　馮繼明　齊慧娟　索林格　趙蓓俊　汪玖瑛

[摘要] 目的 研究糖尿病足患者血漿同型半胱氨酸水平的變化及其臨床意義。 方法 選取2014年4月—2015年5月該院收治的75例糖尿病患者為研究對象，分為糖尿病足組（DF組）37例和糖尿病組（DM組）38例，以及31名健康者作為對照組（NC組）。檢測Hcy、FFA、C肽及其它生化指標(biāo)，分析各組之間Hcy水平的變化以及多種生化指標(biāo)與Hcy升高的相關(guān)性。 結(jié)果 DF組Hcy水平顯著高于DM組和NC組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析顯示，DF組中的Hcy與年齡、病程、HbA1c、FFA呈正相關(guān)（P<0.05）；與HDL-C、C肽呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）。二元Logistic回歸分析顯示Hcy是糖尿病足的影響因素之一。 結(jié)論 Hcy是糖尿病足的影響因素之一，可作為糖尿病足的預(yù)警和診斷參考依據(jù)之一。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；2型；糖尿病足；血漿總同型半胱氨酸

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）07（b）-0032-03

Changes and Clinical Significance of Plasma Homocysteine Level of Diabetes Foot Patients

YANG Li-ming， FENG Ji-ming， QI Hui-juan， SUO Lin-ge， ZHAO Bei-jun， WANG Jiu-ying

Endocrinology Department， Huangpu District traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Shanghai， 200010 China

[Abstract] Objective To research the changes and clinical significance of Plasma homocysteine level of diabetes foot patients. Methods 75 cases of diabetes patients from April 2014 to May 2015 were selected as the research objects and divided into the diabetic foot group with 37 cases and diabetes group with 38 cases and 31 cases of health people were selected as the control group， and the Hcy， FFA， C peptide and other biochemical indexes were tested and the changes of Hcy level and correlation between most biochemical indexes and increase of Hcy in each group were analyzed. Results The Hcy level in the DF group was obviously higher than that in the DM group and NC group（P<0.05）， and the correlation analysis showed that the Hcy in the DF group was positively correlated with the age， disease course， HbA1c， FFA（P<0.05）， negatively correlated with HDL-C and C peptide（P<0.01）， and the binary logistic regression analysis showed that Hcy was one of the influence factors of diabetic foot. Conclusion Hcy is one of the influence factors of diabetic foot， which can be used as one of the precaution and diagnosis of diabetic foot.

[Key words] Diabetes； Type 2； Diabetic foot； Plasma homocysteine

空腹血漿總同型半胱氨酸（homocysteine ，Hcy）是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物[1]，在體內(nèi)的代謝需要葉酸和維生素B12的參與，糖尿?。―M）患者由于代謝紊亂導(dǎo)致體內(nèi)葉酸和維生素B12的缺乏，從而引起體內(nèi)Hcy水平升高。Hcy參與了血管內(nèi)皮細(xì)胞的潛在改變，可直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響低密度脂蛋白的氧化，增強(qiáng)血小板功能，在動脈粥樣硬化和血栓形成中發(fā)揮作用[2-3]。在糖尿病患者中，胰島素是影響Hcy水平的重要因素之一，胰島素可以通過調(diào)節(jié)肝轉(zhuǎn)硫基酶的活性調(diào)節(jié)Hcy的濃度。近幾年的多項(xiàng)研究顯示，2型糖尿病大血管病變（如冠狀動脈病變、腦血管病變、外周血管病變））與高Hcy血癥密切相關(guān)[4]。對糖尿病微血管病變與Hcy血癥相關(guān)性的研究也逐年增多，但存在許多爭議。目前，國內(nèi)外對Hcy與DF發(fā)病及進(jìn)展的影響和相關(guān)性研究和報(bào)道較少。該研究選取2014年4月—2015年5月收治的75例患者和31名健康者為研究對象，通過對DF患者的Hcy及相關(guān)生化資料進(jìn)行分析、旨在探討DF患者Hcy水平變化及與其它生化指標(biāo)的相關(guān)性現(xiàn)，報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來該院內(nèi)分泌科病房收治的DF患者和DM患者共75例為研究對象，全部符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)WHO的定義，糖尿病足（diabetic foot，DF）是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足潰瘍按Wagner分級法[5]：0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍；Ⅰ級：皮膚表面潰瘍，無感染；Ⅱ級：有較深潰瘍，常合并有軟組織炎，無膿腫或骨的感染；Ⅲ級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫；Ⅳ級：局限性壞疽（趾、足跟或足背）；Ⅴ級：全足壞疽。DF組37例，其中男17例，女20例，平均年齡（70±10）歲；均為按Wagner分級法0～Ⅰ級患者。DM組38例，其中男16例，女22例，平均年齡（67±11）歲。正常對照組來自該院體檢站檢查結(jié)果正常值者31名，其中男14名，女17名，平均年齡（69±12）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①均排除近2周服用維生素B6、維生素B12、葉酸藥物的患者；②肝腎功能不全的患者；③近期有骨折，精神疾病，惡性腫瘤，甲狀腺功能低下病史的患者；④大量攝入咖啡，酒精，吸煙生活方式不良的患者。

1.2 研究方法

采集臨床資料包括性別、年齡、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index.BMI）?？崭寡獫{總同型半胱氨酸（酶法，貝克曼DXC800）。C肽（化學(xué)發(fā)光法，羅氏411）。游離脂肪酸（ACS-ACOD法，貝克曼DXC800）?？崭钩槿§o脈血，檢測糖化血紅蛋白（惠中MQ-2000糖化血紅蛋白分析儀），總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（均貝克曼全自動生化儀）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，組間差異采用LSD兩兩比較，Hcy相關(guān)因素采用Spearman相關(guān)分析和二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床與生化指標(biāo)的比較

3組年齡、BMI，總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；病程、空腹血漿總同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、游離脂肪酸（FFA）、C肽差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

DF與DM組比較，DF組的病程、Hcy、FFA顯著升高（P<0.01）。HDL-C、C肽、TG顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FPG、HbA1c有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DF與NC組比較，DF組的Hcy、FPG、HbA1c、FFA顯著升高（P<0.01），HDL-C、C肽顯著下降（P<0.01）。DM組與NC組比較，Hcy，F(xiàn)PG，HbA1c，F(xiàn)FA顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HDL-C，C肽均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 糖尿病足患者Hcy水平的Spearman相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，DF組中空腹Hcy與年齡、病程、HbA1C、FFA呈正相關(guān)（P<0.05）；與HDL-C、C肽呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）。Hcy與BMI、FPG、TC、TG、LDL-C無明顯相關(guān)（P>0.05）。見表2。

2.3 糖尿病足患者Hcy水平的二元Logistic回歸分析

進(jìn)一步以糖尿病足為因變量，以Hcy為協(xié)變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示在0.05顯著性水平下，Hcy差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=1.069。表明Hcy是糖尿病足發(fā)病的影響因素之一。見表3。

3 討論

糖尿病足（DF）是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一[6]，外周動脈狹窄及周圍神經(jīng)損害是發(fā)生DF的主要原因。下肢動脈粥樣硬化作為DM患者常見的大血管并發(fā)癥，在DF的發(fā)病中起了重要作用，可導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，引起肢端供血不足，進(jìn)而引起缺血性潰瘍、局部感染和微循環(huán)障礙。同時，神經(jīng)病變則導(dǎo)致肢體末梢的保護(hù)感覺減弱、喪失以及足部生物力學(xué)的改變，極易引起機(jī)械或溫度損傷，一旦受損，最后易發(fā)展成為足壞疽。

既往研究[7]表明Hcy是在細(xì)胞內(nèi)由蛋氨酸脫甲基而生成的含硫胺酸，是一種多功能損傷因子，高 Hcy血癥誘發(fā)心腦血管疾病的機(jī)制主要是通過多種途徑[氧化應(yīng)激（產(chǎn)生超氧化物及過氧化物）、一氧化氮途徑或直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞]導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷、改變凝血因子功能、引起血管壁巨噬細(xì)胞反應(yīng)及造成血管壁脂肪堆積，參與動脈粥樣硬化等血管慢性炎癥和血管損傷的早期發(fā)病。Hcy的代謝異常導(dǎo)致的高Hcy血癥與心血管疾病的病變程度和并發(fā)癥呈正相關(guān) ，是心腦血管疾病獨(dú)立的危險因素。該研究選取的DF組的對象均為Wagner分級法0～Ⅰ級患者，病程相對較短，所選糖尿病足患者無明顯的其他慢性并發(fā)癥，故可在比較時排除其他慢性并發(fā)癥對Hcy的影響。該研究結(jié)果顯示DF組患者血漿Hcy水平高于NC組和DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究證實(shí)在DF發(fā)生和發(fā)展過程中，Hcy是一個危險的獨(dú)立因素。這與既往研究是一致的。研究結(jié)果還提示可以將Hcy作為DF發(fā)生預(yù)警和診斷的實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)。

該研究中DF組HbA1c和FBG水平顯著低于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示前者血糖控制水平優(yōu)于后者，其原因可能與隨著患者病程的延長及病情的加重，醫(yī)生和患者對血糖的管理更加重視和規(guī)范、患者治療的依從性更高有關(guān)，并已取得相應(yīng)的治療效果。既往有研究表明，F(xiàn)FA可通過促進(jìn)大血管脂蛋白酯酶合成而促進(jìn)下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[8]，從而導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。DF組FFA與DM組和NC組比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），該次的研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)。脂質(zhì)代謝紊亂與糖尿病足的發(fā)生相關(guān)，高密度脂蛋白是冠心病的保護(hù)因子[9]，可逆載運(yùn)膽固醇，抗動脈粥樣硬化，在糖尿病足的演進(jìn)過程中起著尤為重要的抗炎與抗栓作用，可抗下肢動脈粥樣硬化。DF組中HDL-C與DM組和NC組比較顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），該試驗(yàn)研究結(jié)果與以往的報(bào)導(dǎo)的結(jié)果一致。DF組中TG和DM組比較，也有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能由于DF組的患者病情重，反復(fù)住院，患者接受了比較系統(tǒng)的血脂管理，也有可能患者病情長，比起DM的患者營養(yǎng)更差，TG降低。DF組的C肽與DM組和NC組比較均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， DF組的C肽水平低于DM組水平，這是由于DF組的病程明顯長于DM組患者的緣故，因?yàn)橐延醒芯孔C實(shí)糖尿病患者的胰島功能隨著病程的推移而不斷減退[10]。endprint

DF組的相關(guān)因素分析Hcy與年齡、病程、HbA1c、FFA呈正相關(guān)；與HDL-C 、C肽呈負(fù)相關(guān)。二元Logistic回歸分析顯示Hcy是糖尿病足的影響因素之一。這或是因?yàn)榛颊唠S著年齡的增長、病程的延長，胰島β細(xì)胞的儲備和分泌功能逐年下降，C肽逐年下降，血糖控制越來越困難，糖化血紅蛋白逐年上升，胰島素缺乏，胰島素抵抗越來越明顯，影響Hcy的分解代謝，而產(chǎn)生高Hcy血癥，患者長期血糖控制不佳，血流處于高凝狀態(tài)，有利于血栓形成，F(xiàn)FA升高，以致出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，保護(hù)性的HDL-C下降，促進(jìn)斑塊形成，血糖長期升高還導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，加速動脈粥樣硬化[11]，最終導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。

綜上所述，該研究顯示，Hcy是糖尿病足的影響因素之一。DF組患者Hcy水平顯著升高與年齡、病程、HbA1c、HDL-C，F(xiàn)FA，C肽與其有相關(guān)性，研究提示可以將Hcy作為其DF的預(yù)警和診斷的實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù)之一。該研究為橫斷面研究，樣本量小，未能得出Hcy與糖尿病足的因果關(guān)系，若能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性的研究，得出的結(jié)論將更可靠。DF組患者Hcy水平顯著增高的確切機(jī)制尚不清楚，還有待于進(jìn)一步深入探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝曉英. 血清同型半胱氨酸水平與糖尿病及其慢性并發(fā)癥的關(guān)系[J].廣州醫(yī)學(xué)院報(bào)，2011（39）：64-67.

[2] Humprey LL， Fu R， Rogers K， et al. Homocysteine level and coronary artery disease incidence： a systematic review and meta-analysis[J].Mayo Clin Proc， 2008（83）：1203-1212.

[3] Khandanpour N， Loke YK， Meyer FJ， et al. Homocystein and peripheral arterial disease： systematic review and meta-analysis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg， 2009（38）：316-322.

[4] Okada E，Oida K，TadaH，et a1.Hyperhomocysteinemia is a risk factor for coronary arteriosclerosis in Japanese patients with typer2 diabetes[J].Diabetes Care，1999（22）：484-490.

[5] Wagner FW.The dysvascular foot：a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankie，1981（2）：64-122.

[6] 祝曉梅，由天輝.血同型半胱氨酸水平與糖尿病足關(guān)系的研究[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2006（13）：37-38.

[7] Austin RC，Lentz SR，Werstuck GH.Role of hyperhomocysterinemia in endothelial dysfunction ahd atherothrombotic disease[J].Cell Peath Differ，2004（11）：56.

[8] 胡珊，陳波.C反應(yīng)蛋白、游離脂肪酸與糖尿病足早期病變的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2010（50）：38-39.

[9] Franceschini G.Epidemiologic evidence for high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor for coronary artery disease[J].Am J Cardio，2001（88）：9.

[10] 馬璐璐，蘇紹娟，譚明珠，等.不同糖尿病患者血清C肽水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2015（27）：82-84.

[11] 柳迎昭.糖尿病足截肢危險因素分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007（8）：54-57.

（收稿日期：2017-04-29）endprint