王大勇

[摘要] 目的 探討并對(duì)比2型糖尿?。═2DM）合并膿毒癥患者采用兩種不同胰島素強(qiáng)化治療方案的臨床效果。 方法選取2013年5月—2015年8月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的150例T2DM合并膿毒癥臨床確診病例，將其隨機(jī)分為A組（每8 h 1次皮下注射諾和銳30）和B組（每8 h 1次皮下注射諾和銳30+1次/d皮下注射甘精胰島素注射液），對(duì)比兩組臨床治療效果。 結(jié)果 A組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間與抗生素使用時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后FPG與2 hPBG較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件，A組低血糖發(fā)生率（12.0%）與B組低血糖發(fā)生率（13.3%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兩種不同胰島素強(qiáng)化治療方案的臨床效果基本一致，但每8 h 1次皮下注射諾和銳30方案能夠有效縮短患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及抗生素使用時(shí)間，值得在T2DM合并膿毒癥患者中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；膿毒癥；胰島素強(qiáng)化治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）07（b）-0067-02

2型糖尿?。═2DM）占糖尿病患者的90%以上，在多種糖尿病并發(fā)癥中，尤以感染最為常見(jiàn)，同時(shí)也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂的常見(jiàn)誘因，感染嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)膿毒癥，造成患者全身呈高代謝狀態(tài)，并導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放，如果得不到及時(shí)有效的治療極有可能進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征。有研究顯示血糖、糖化血紅蛋白高水平是T2DM合并膿毒癥患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，嚴(yán)格控制糖尿病能夠減少膿毒癥并發(fā)應(yīng)激性高血糖，從而有效改善預(yù)后，因此T2DM合并膿毒癥的治療原則是在控制膿毒癥的同時(shí)積極控制血糖水平。2013年5月—2015年8月期間該文將對(duì)兩種不同胰島素強(qiáng)化治療方案的臨床效果開(kāi)展實(shí)驗(yàn)觀(guān)察，以期為T(mén)2DM合并膿毒癥總結(jié)一種更加安全有效的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的150例T2DM合并膿毒癥臨床確診病例，入選病例均符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合國(guó)際膿毒癥會(huì)議定義的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，已剔除對(duì)該研究相關(guān)藥物或已知成分過(guò)敏者。將最終納入研究的150例患者1：1分組原則隨機(jī)分為A組與B組各75例，其中A組男40例，女35例，年齡51～82歲，平均年齡（55.28±4.19）歲，糖尿病病程3～14年，平均病程（6.77±2.10）年，入院糖化血紅蛋（HbA1c）平均值為（10.79±2.85）%，血糖平均值為（16.20±5.40）mmol/L，B組男38例，女37例，年齡53～80歲，平均年齡（56.76±4.31）歲，糖尿病病程4～15年，平均病程（7.03±2.09）年，入院HbA1c平均值為（11.00±2.49）%，血糖平均值為（16.39±5.61）mmol/L。兩組患者性別、年齡、病程、入院HbA1c與血糖平均值等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbAlc≥6.5%，空腹血糖≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)≥11.1 mmol/L；合并典型高血糖或高血糖危象癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：由感染引起全身炎癥反應(yīng)，病原學(xué)檢測(cè)有明確病原體存在或有高度可疑病灶，且具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征：①體溫（T）>38.3℃或<36.0℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min；④外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>12.0×109/L或<4.0×109/L。

1.3 方法

兩組患者入院后均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖檢測(cè)等，留取痰液和/或血液等標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。兩組分別給予不同胰島素強(qiáng)化治療方案治療。A組在每8 h 1次皮下注射門(mén)冬胰島素30注射液（通用名稱(chēng)：諾和銳30，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20133006，商品規(guī)格：3 mL：1 100單位），皮下注射部位可選擇大腿或腹壁，B組每8 h 1次皮下注射門(mén)冬胰島素30注射液，同時(shí)1次/d皮下注射甘精胰島素注射液（通用名稱(chēng)：來(lái)得時(shí)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052，商品規(guī)格：3 mL：300單位），兩組患者起始劑量均由醫(yī)師經(jīng)過(guò)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果確定，治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，直至達(dá)到預(yù)期控制目標(biāo)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①記錄兩組日胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及抗生素使用時(shí)間，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）為4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPBG）<10.0 mmol/L。②對(duì)比兩組患者治療前后FPG與2 hPBG水平。③記錄兩組低血糖發(fā)生率，低血糖標(biāo)準(zhǔn)：血糖≤3.9 mmol/L，嚴(yán)重低血糖標(biāo)準(zhǔn)：血糖≤2.8 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于不滿(mǎn)足參數(shù)檢驗(yàn)條件的資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者日胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及抗生素使用時(shí)間對(duì)比，見(jiàn)表1。

3 討論

膿毒癥是T2DM的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.7%，近年來(lái)隨著糖尿病患者數(shù)量的增加，膿毒癥發(fā)生率也呈現(xiàn)出明顯升高趨勢(shì)。膿毒癥病情兇險(xiǎn)，病死率高，國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示膿毒癥死亡率已超過(guò)心肌梗死成為ICU患者死亡的首要原則，雖然抗感染技術(shù)已獲得長(zhǎng)足發(fā)展，但本病死亡率仍然高達(dá)30%～70%，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生命健康[1]。國(guó)內(nèi)外研究顯示有效控制血糖水平是降低T2DM合并膿毒癥患者死亡率的關(guān)鍵，有利于改善患者預(yù)后，因此在積極抗感染治療的同時(shí)建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格控制血糖水平[2]。

目前ICU常用的胰島素強(qiáng)化治療方案為持續(xù)靜脈泵入普通胰島素，但操作較復(fù)雜，費(fèi)用較高，患者低血糖發(fā)生率較高。該研究?jī)煞N方案均將每日所需胰島素分次皮下注射，使用經(jīng)濟(jì)方便。門(mén)冬胰島素30是一種雙相釋放的胰島素類(lèi)似物，皮下注射后以單體形式存在，相對(duì)于人胰島素能更好的模擬生理胰島素分泌模式，具有起效快、峰值高的優(yōu)點(diǎn)，因此降血糖效果更佳，而且能夠減少血糖事件的發(fā)生[3]。甘精胰島素在酸性條件下呈無(wú)色透明溶液狀，而在生理?xiàng)l件下，溶解度很低。其皮下注射后立即聚合、溶解度降低，形成甘精胰島素沉淀物，因此被延遲吸收，作用時(shí)間延長(zhǎng)，降糖作用可持續(xù)24 h。該研究發(fā)現(xiàn)兩種胰島素強(qiáng)化治療方案的降血糖效果類(lèi)似，而且都能有效避免低血糖的發(fā)生，但是每日三餐前皮下注射諾和銳30該方案能夠在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到血糖控制效果，縮短抗生素使用時(shí)間，而且操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 解珂，王丹丹，陶富盛，等.黃芪多糖對(duì)2型糖尿病合并膿毒癥大鼠胰腺線(xiàn)粒體ATP酶活性的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（10下旬刊）：217-218.

[2] 鮑靈珠，沈飛霞，高祖華，等.短期胰島素強(qiáng)化與西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療初診斷的2型糖尿病的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（11）：55-58.

[3] 鄭喜勝，王松，倪猛，等.糖尿病合并膿毒癥休克患者脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化及其臨床意義的初步探討[J].中國(guó)糖尿病雜志，2016，24（10）：914-917.

（收稿日期：2017-04-24）endprint