楊明，賀寶榮，郝定均，楊小彬，劉仲凱，尹新華

（西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院 脊柱外科，陜西 西安 710054）

胸腰椎跳躍型骨折治療方法的選擇及其臨床療效

楊明，賀寶榮，郝定均，楊小彬，劉仲凱，尹新華

（西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院 脊柱外科，陜西 西安 710054）

目的探討胸腰椎跳躍型骨折治療方法的選擇及其臨床療效。方法回顧性分析西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院2010年12月～2014年1月共收治的53例胸腰椎跳躍型骨折患者。根據患者骨折類型及骨密度檢測結果分別選擇保守治療、微創(chuàng)經皮內固定、椎體成形、開放復位固定及聯合手術等不同方式治療?？偨Y患者臨床資料及術前、術后及末次隨訪時X射線及CT片，對于有神經功能損傷患者,采用AISA神經功能分級評價手術前后神經功能狀況。結果所有病例術后均獲得12～24個月隨訪，53例患者傷口均I期愈合,未出現骨折不愈合,內固定松動斷裂情況。合并脊髓損傷者脊髓神經功能有不同程度恢復。結論對于跳躍性胸腰椎骨折患者,根據患者傷情及骨密度情況采用個體化方案治療，可取得滿意的治療效果。

胸腰椎；跳躍性骨折；手術治療

脊柱跳躍型骨折所指的是多個非相鄰節(jié)段的脊柱椎體骨折（multiple-level noncontiguous spinal fracture MNSF）,所累及椎體≥2個[1]。由于其致傷機制的多樣性及復雜性，不同患者間的臨床表現各不相同，導致了對MNSF的治療方式的選擇存在許多爭議。隨著人口老齡化問題的出現及交通事故發(fā)生率的增加，MNSF現在發(fā)生率逐年增高。對于這類患者，由于其致傷機制的多樣性為明確診斷及合理治療帶來了許多困難。MNSF應依據其不同臨床表現，選擇不同的治療方式，尤其對于需手術治療患者，手術方式的選擇,更應該根據每個患者的不同情況來制定個體化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月-2014年1月西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院共收治跳躍性胸腰椎骨折53例。其中，骨質疏松患者28例，非骨質疏松患者25例；男性34例，女性19例；高處墜落傷14例，摔傷26例，交通事故傷10例，重物砸傷3例；年齡19～75歲，平均42歲。采用雙能X射線骨密度檢測儀檢測L1～5骨密度：骨質疏松28例、骨量減少10例、骨量正常15例；參考唐三元等[2]的跳躍性脊柱骨折分型方法，根據骨折骨折節(jié)段數以及中間間隔椎體數來分型。A型：2處脊椎骨折，2處中間間隔一個正常椎體，每處骨折部位可以是多節(jié)段骨折；B型：2處骨折，且中間間隔2個或2個以上正常椎體；C型：中間間隔1個或1個以上節(jié)段，但為3處骨折。A型29例，B型19例，C型5例。其中合并脊髓損傷12例，按ASIA神經損傷評定：A級3例，B級1例，C級5例，D級3例?；颊邆缶驮\時間8h～2周不等，合并有多發(fā)肋骨骨折并氣血胸6例，胸腹腔臟器傷3例，腦外傷1例。

1.2 治療方法

跳躍型胸腰椎骨折的治療方式,根據患者X射線片、CT及MRI判斷椎體的損傷部位、損傷程度及傷椎間的位置關系，再結合患者骨密度檢測結果。對無神經癥狀、穩(wěn)定性壓縮骨折且壓縮椎體高度丟失＜30%，無明顯成角后凸畸形的中青年患者，可選擇臥床休息，墊枕并輔以功能鍛煉保守治療，本組1例；對老年骨質疏松且無神經損傷癥狀患者，采用經皮椎體成形術，根據椎體壓縮情況分別選擇經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經皮球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），本組22例，其中PVP10例，PKP12例；對于無骨質疏松跳躍型胸腰椎骨折患者，椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經損傷患者，分別采用經皮微創(chuàng)或開放復位、固定及植骨融合術，本組21例，其中經皮微創(chuàng)內固定1例，對于間隔l～2個椎體的跳躍性胸腰椎骨折選擇長節(jié)段后路內固定，本組11例（見圖1）；間隔超過2個椎體的骨折，采用分段短節(jié)段后路內固定，本組9例（見圖2）；對骨質疏松并椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經損傷的患者，行后路骨折復位神經減壓內固定聯合椎體成形術治療，本組6例（見圖3）；對于主要骨折椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經損傷且次要骨折損傷輕微的跳躍型胸腰椎骨折患者，可采用經皮微創(chuàng)或開放短節(jié)段復位固定聯合保守治療，本組3例，其中經皮微創(chuàng)聯合保守治療1例（見圖4），開放復位固定聯合保守治療2例。見附表。所有手術操作均采用標準術式。

圖1 樊XX,男，56歲，腰2、4椎體骨折，后路長節(jié)段復位固定手術

圖2 陳XX，女，49歲，胸11、腰3椎體骨折，后路分節(jié)段復位固定手術

圖3 柳XX，女，71歲，胸11、12、腰4椎體骨折，后路短節(jié)段復位固定聯合PKP術

圖4 侯XX，男，31歲，腰2、4、5椎體骨折，后路經皮內固定手術聯合保守治療

附表 不同分型跳躍型脊柱骨折的治療方式 例

2 結果

本研究所有病例均獲得12～24個月隨訪，所有患者經骨折復位術后骨折椎體均得到滿意復位并愈合良好，未出現內固定失敗病例。22例椎體成形術患者術后2例出現其他節(jié)段再骨折。后路開放分段短節(jié)段復位固定患者中，1例出現兩固定節(jié)段間椎間不穩(wěn)，椎間盤退變加重現象，長節(jié)段復位固定患者均未發(fā)現明顯鄰近節(jié)段退變現象。行經皮微創(chuàng)復位固定2例患者分別于術后10個月和1年取出內固定，通過對比取出前后固定節(jié)段X射線過伸過屈位片，內固定取出后原固定各節(jié)段活動恢復良好。開放復位固定患者中共有9例于術后1年至1年半取出內固定裝置，比較取出手術前后固定節(jié)段活動度無明顯恢復。12例合并脊髓神經損傷患者手術后神經功能改變按ASIA神經損傷評定：A級2例，B級1例，C級2例，D級1例，除2例A級損傷術后無恢復外，其余患者均較術后有1、2級恢復。根據VAS評分，術后中度腰背痛2例，輕度腰背痛5例。

3 討論

3.1 MNSF的損傷機制

MNSF具有受傷瞬間致傷力相對較大、各個患者損傷機制不同、并且大多存在復合傷等特點，為正確診斷帶來困難。對后期治療方案的制定造成影響，嚴重時可導致患者死亡，臨床上MNSF的發(fā)生率約占全部脊柱損傷的1.6%～26.2%。MNSF的基本致傷機制是患者受巨大的致傷暴力作用下，所承受外力通過脊柱縱軸方向傳導，最終多重外力共同作用在脊柱上造成脊柱受損[3-5]。根據患者受傷當時的體位不同，暴力作用方向不一及暴力的大小不同，脊柱所受損傷的機制也各不相同。MNSF病因以高墜傷、摔傷、車禍傷為主，高暴力損傷患者的平均年齡普遍＜總平均年齡，而輕度損傷患者平均年齡均＞60歲。出現這種情況的主要原因可能與車禍傷、高墜傷及重物砸傷患者是從事各種高風險作業(yè)的主體有關。輕微外力或者原因不明而導致的壓縮性骨折，常見于60歲以上人群，可能與該年齡段人群尤其是女性普遍存在的嚴重骨質疏松相關。其中高處墜落傷患者最常見的是腰段的跳躍性骨折；原因不明確及輕微摔傷患者常見為胸椎及腰椎節(jié)段的跳躍性骨折；重物砸傷和車禍傷患者常見為頸椎和胸椎的跳躍性骨折，生活傷則多表現為胸段的跳躍性骨折。分析其原因可能為，高處墜落傷時，患者在墜落過程中因為存在保護性反射作用，一般患者多為臀部和足踝部著地，落地瞬間致傷暴力沿脊柱縱軸上下傳導，匯集于脊柱生理彎曲移行部位，最常見匯集在胸腰段脊柱，從而造成該處脊柱骨折。而無明顯誘因及摔傷患者多為輕微外力作用于老年伴有嚴重骨質疏松患者脊柱是，常發(fā)生胸、腰段脊柱壓縮骨折。重物砸傷時，從高處落下的重物直接作用于患者肩部或胸背部，直接暴力導致受傷部位脊柱屈曲損傷，多造成脊柱屈曲型損傷。而車禍撞擊時，受撞擊部位以胸背部多見，由于暴力的直接作用，首先會導致受撞擊椎體骨折，而頭頸部常因為過伸過屈運動造成揮鞭樣損傷，所以常表現為頸椎和胸椎節(jié)段的跳躍性骨折。因此根據患者基本情況、不同的受傷機制及損傷特點，在收治脊柱骨折患者時，有的放矢的完善各項影像檢查，快速、準確診斷，避免誤診、漏診，正確對患者病情作出評估，指導治療。

3.2 治療方式的選擇

胸腰椎跳躍性骨折的治療方式應根據患者一般情況如年齡、骨密度及致傷機制，損傷部位，骨折的嚴重程度和骨折椎體之間的位置關系，并結合手術醫(yī)生對各術式的熟練程度來制度個體化治療方案。目前治療跳躍性脊柱骨折方法有：①保守治療；②椎體成形術；③微創(chuàng)經皮內固定；④開放內固定，包括開放長節(jié)段內固定或開放分節(jié)段內固定；⑤及聯合治療。老年人跳躍型胸腰椎骨折患者多存在較嚴重骨質疏松，在相對較小外力損傷下即導致椎體骨折。對于這一類患者的治療，首先考慮緩解癥狀、重建脊柱穩(wěn)定性，防止出現因長時間臥床而導致骨量丟失骨質疏松的進一步加重，及出現墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，因此，多選擇椎體成形術治療[6-7]。而青壯年跳躍型胸腰椎骨折中，患者損傷機制復雜、致傷暴力相對較大，骨折嚴重椎體常常為不穩(wěn)定型骨折，并且多合并旋轉、移位，而相對損傷較輕椎體一般為穩(wěn)定型骨折[4，8-9]。作者經常根據不同情況選擇后路經皮微創(chuàng)復位或開放復位及聯合保守治療等不同方式。在主要損傷的胸腰段脊柱上應用椎弓根釘固定系統(tǒng)，能使骨折得到滿意復位、恢復脊柱生物力學載荷功能及重建脊柱穩(wěn)定性。對于次要損傷椎體再根據影響學檢查結果分析，如果屬于穩(wěn)定型骨折，可選擇保守治療；如果也屬于不穩(wěn)定骨折，也采用內固定治療。對于內固定治療方式的選擇要非常慎重，如果骨折椎體間隔在2個正常節(jié)段以下者，因為損傷椎體相隔較近，固定后殘留活動節(jié)段就少，假如選擇短節(jié)段固定方法治療，將會導致所固定椎體載荷增加，且造成固定節(jié)段之間的椎間盤活動度增加及應力集中，加速其退變[10]。因此，作者建議在間隔2個正常節(jié)段以下跳躍性骨折的情況下，應選擇長節(jié)段固定將損傷椎體固定一起。對于中間正常椎體在3個或3個以上的椎體跳躍骨折患者，可以將每個骨折部位當做獨立脊柱骨折對待，選擇短節(jié)段固定方式進行治療，對于手術方式具體采用經皮微創(chuàng)還是開放復位，可根據骨折的程度、術者對手術方式的熟練情況及患者是否合并神經損傷等決定。

3.3 關于減壓和植骨融合

嚴重暴力造成的脊椎骨折可出現骨折碎骨塊向后方反轉移位，移位的骨折塊可導致椎管狹窄，在骨塊移位和復位過程中都可能損傷神經，導致神經功能受損，對于這類患者，選擇減壓手術是非常必要的，這樣可以達到有效去除致壓物，為神經功能恢復創(chuàng)造必要的條件。但手術中對神經減壓操作過程中椎板及后方關節(jié)韌帶復合體的切除又是導致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的主要原因[11]。因此，對于手術中椎板及小關節(jié)的切除減壓原則，目前學術上存有很大爭議。作者的體會是，對于無明顯脊髓神經損傷癥狀患者，椎骨內占位小于40%且后縱韌帶無明顯斷裂患者，可考慮單純撐開復位，不必行椎板切除減壓操作；而對于合并有脊髓神經損傷癥狀患者，椎管內骨塊占位超過椎管容積1/3，同時合并后縱韌帶斷裂應進行椎板切除減壓，將前方占位骨塊推擠復位或椎體切除徹底減壓，并行后方植骨融合術。本組共計12例患者合并神經功能損傷癥狀，依據上述原則，給予手術治療，有效神經減壓，除2例ASIA神經損傷評級A級無明顯恢復外，其余患者術后神經功能均得到不同程度的恢復。對于不穩(wěn)定性脊柱骨折患者，行植骨融合是重建其穩(wěn)定性的重要方法，然而，脊柱融合又會造成融合節(jié)段運動單元減少及活動度的喪失。因此，脊柱骨折手術后復位滿意，且未減壓或只做半椎板切除減壓患者可不行植骨融合，因為骨折椎體復位滿意后，脊柱穩(wěn)定性恢復，后方關節(jié)韌帶復合體結構保留完好，不做植骨融合，可以有效保留脊柱運動節(jié)段。但是對于骨折椎體復位不滿意的患者，或者椎板切除較多，后方關節(jié)韌帶復合體破壞較多者，存在脊柱不穩(wěn)定隱患，可行后外側橫突間或椎板植骨融合，同時去除固定節(jié)段小關節(jié)軟骨面，行小關節(jié)融合。

3.4 內固定取出時間

脊柱骨折愈合后內植物的常規(guī)取出一直是一個有爭議的問題，在這方面目前還沒有循證醫(yī)學的指導方針，對不同的醫(yī)療環(huán)境下外科醫(yī)生的習慣和對內植物取出效果的認識知之甚少。文獻等[5]調查顯示：許多外科醫(yī)生拒絕常規(guī)取出內植物，并且不認為金屬內植物的留置在臨床上有顯著的不良反應?？紤]到世界范圍內骨科對內植物取出的頻率，仍需要更大規(guī)模的以病人為中心的隨機臨床對照實驗來決定內植物取出的功效和效果。作者認為在我國目前醫(yī)療環(huán)境下，對于脊柱骨折愈合后內置物的取出，應該綜合考慮患者年齡、骨質情況、內置物部位及患者所從事的職業(yè)、對內置物取出的意愿和心理因素等。而對于所有經皮微創(chuàng)內固定患者，為使脊柱功能早日恢復，均建議在術后半年內骨愈合良好的情況下取出內固定，因為一般半年后骨折椎體已完全愈合，能維持脊柱正常生物力學承載需要，但是，固定節(jié)段小關節(jié)面因長期固定會導致小關節(jié)退變；早期行內固定取出能使脊柱盡早恢復鍛煉，從而讓脊柱運動得到更好恢復。而且，術后脊柱功能鍛煉會使青壯年患者在功能鍛煉及活動時因疲勞而出現內固定斷裂，于老年患者則會因骨質疏松而出現內固定松動、椎弓根釘拔除，造成患部疼痛不適和不必要的醫(yī)療糾紛。對于分段固定及長節(jié)段固定患者，根據X射線及CT復查結果，判斷骨折椎體愈合后且椎體復位良好者，為防止出現鄰近節(jié)段退變加重，也可于術后1年左右早期取出內固定裝置。對于嚴重骨折或合并脫位患者，骨折椎體復位不滿意及行后方植骨融合患者，由于固定節(jié)段小關節(jié)面關節(jié)軟骨已去除融合而無活動度，取出內固定裝置與否，對脊柱活動度影響不大，可以不取出內固定裝置[12]。

總之，對于跳躍性胸腰椎骨折患者，應根據患者骨密度、致傷機制及損傷情況等的不同采用個體化方案治療，方可取得滿意的治療效果。

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（張蕾 編輯）

Treatment options and clinical outcomes of noncontiguous thoracolumber fractures

Ming Yang, Bao-rong He, Ding-jun Hao, Xiao-bin Yang, Zhong-kai Liu, Xin-hua Yin
(Department of Spinal Surgery, Xi'an Honghui Hospital, Xi'an Jiaotong University,Xi'an, Shaanxi 710054, China)

ObjectiveTo investigate the treatment and clinical outcomes in noncontiguous thoracolumbar fractures.MethodsFifty-three consecutive cases of noncontiguous thoracolumbar fractures in our hospital from December 2010 to January 2014 were retrospectively investigated, including 19 females and 34 males aged from 18 to 75 years (average 42 years). All patients were treated by conservative treatment or operation according to the type of fracture and bone mineral density (BMD). The clinical data of the patiants and radiographic information before and after operation and at last follow-up were summarized and analysed. ASIA was used to evaluate neurologic disability.ResultsAll patients were followed up for 12-24 months. There was no infection and all incisions got primary healing without fixation failure. All the patients with spinal cord injury had neurological function recovery.ConclusionsApplication of individualized therapy according to the type of fracture and BMD of the patients can achieve satisfactory result in the treatment of noncontiguous thoracolumbar fractures.

thoracolumbar veterbra; noncontiguous fracture： operation treatment

R683.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.28.024

1005-8982（2017）28-0119-05

2016-10-21