李建洪

【摘 要】 痛風(fēng)發(fā)病與多種因素相關(guān)，病機(jī)較為復(fù)雜；但最終均可形成痰和瘀兩種病理產(chǎn)物，形成痰瘀同病的病機(jī)。痰瘀同病是近年明確提出的新概念，是中醫(yī)病機(jī)學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容，越來(lái)越得到醫(yī)學(xué)界的重視。痰瘀同病治療宜痰瘀同治，結(jié)合痛風(fēng)的病因病機(jī)，可從痰瘀同治著手治療痛風(fēng)。結(jié)合痛風(fēng)及痰瘀同病的病因病機(jī)，從痰瘀同治探討痛風(fēng)的治療方法，以期為中醫(yī)防治痛風(fēng)提供思路。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；痰瘀同?。徊∫虿C(jī)；痰瘀同治

痛風(fēng)（gout）是一種由嘌呤代謝紊亂引起的晶體相關(guān)性疾病，以紅、腫、熱、痛反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石慢性關(guān)節(jié)炎等。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，前者大多病因不明，后者可由血液病、腎臟病、藥物及食物等多種因素引起[1]。其發(fā)病與地域、飲食、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療及遺傳等多種因素相關(guān)。研究顯示，歐美地區(qū)發(fā)病率為0.20%～1.70%，亞洲地區(qū)近年患病率明顯升高，我國(guó)男性患病率為1.26%～1.59%[2-4]。痛風(fēng)發(fā)病率越來(lái)越高，發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，為代謝綜合征的早期標(biāo)志[5-7]。目前西醫(yī)治療主要采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、降尿酸藥等，雖有一定療效，但副作用大、復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)治療痛風(fēng)有悠久的歷史，有廣泛的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)和發(fā)展空間。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)病與痰瘀理論相關(guān)，從痰瘀理論指導(dǎo)痛風(fēng)的防治具有一定的參考價(jià)值。

1 痛風(fēng)的病因病機(jī)

《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，熱血得寒，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶、污濁凝澀，所以作痛?！庇衷疲骸巴达L(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也?！泵鞔_提出“痛風(fēng)”之病名。明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·痛風(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也。”國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為，濕濁瘀毒內(nèi)阻是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因，并創(chuàng)立“濁瘀痹”作為痛風(fēng)的中醫(yī)病名[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)的主要原因?yàn)槠⒛I功能失調(diào)。因脾胃為后天之本，主運(yùn)化，若脾之運(yùn)化功能失調(diào)，則痰濁內(nèi)生；腎為先天之本，主開(kāi)闔，若腎司二便功能失調(diào)，則痰濁排泄減少，內(nèi)聚為患。此時(shí)，若機(jī)體外感風(fēng)寒濕熱之邪，或勞累過(guò)度，或飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，或關(guān)節(jié)外傷等，可加重并促使痰濕之邪流注關(guān)節(jié)、肌肉或骨骼，致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛而引起本病發(fā)作。所以，痛風(fēng)以脾腎功能失調(diào)為本，風(fēng)、寒、濕、熱等為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

痛風(fēng)發(fā)病的原因可概括為內(nèi)因、外因及誘因

三個(gè)方面[9]。內(nèi)因是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，主要有先天稟賦不足、正氣虧虛和后天調(diào)護(hù)失宜等。先天脾胃虧虛，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦失宜等，使脾胃更虛，脾虛則運(yùn)化失常，氣化不利，致水液代謝輸布運(yùn)化功能障礙，津液不歸正化而為痰、為濕、為瘀。腎虛則無(wú)力化痰濕，亦無(wú)力行痰濕，致痰濕蓄積。痛風(fēng)外因主要是風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，是痛風(fēng)發(fā)病的重要因素?！端貑?wèn)·骨空論》說(shuō)：“風(fēng)者，百病之始也?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》又說(shuō)：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也?！闭f(shuō)明風(fēng)邪易與他邪合而致病?！端貑?wèn)·痹論》說(shuō)：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！惫视小昂阅郎魍础敝f(shuō)?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“因于濕，首如裹?！睗裥灾貪崮郎?，易阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，且病情纏綿不愈。范冠杰[10]認(rèn)為，濕熱閉阻是痛風(fēng)的核心病機(jī)，貫穿整個(gè)發(fā)病過(guò)程，是決定其病情及轉(zhuǎn)歸的根本原因。鄧運(yùn)明[11]認(rèn)為，痛風(fēng)的主要病因病機(jī)為脾失健運(yùn)、濕熱痹阻及經(jīng)絡(luò)阻滯?？傊犹幊睗?，或冒雨涉水，或陰雨、暑濕天氣纏綿，或汗出當(dāng)風(fēng)、汗出入水等原因在人體正氣不足、衛(wèi)外不固之時(shí)，風(fēng)寒之邪，或風(fēng)濕之邪，或寒濕之邪，或濕熱之邪，即可入侵人體經(jīng)脈，留著于肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)之間，痹阻不通，發(fā)為本病。臨床由于感邪不同，或邪氣偏盛之不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。痛風(fēng)誘因主要是指在人體正氣虛弱、衛(wèi)外不固、風(fēng)寒濕熱等邪痹阻經(jīng)脈之時(shí)，因勞累過(guò)度，或情志失調(diào)，或飲食不節(jié)等進(jìn)一步加重痰濕之邪，致氣血運(yùn)行不暢而誘發(fā)本病。

2 痰瘀同病與痛風(fēng)的關(guān)系

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)痰為“飲”“積飲”“汁沫”等，稱(chēng)瘀為“凝血”“留血”“菀陳”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰、瘀均為人體病理產(chǎn)物。痰因機(jī)體臟腑功能失調(diào)、水液代謝障礙而形成，瘀因人體血液不循常道而成?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽私蚺c血的關(guān)系，為痰瘀同病理論的來(lái)源。隋·巢元方指出：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚不散，便成痰也。”明·張景岳《景岳全書(shū)》云：“痰即人身之津液，無(wú)非水谷之所化，化得其正，則形體強(qiáng)，榮衛(wèi)充，而痰皆本氣血，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而氣血即成痰涎?！崩铊柚赋觯骸疤的私蜓桑S氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅逆為患?！敝斓は岢觯骸疤祾娥鲅?，遂成巢囊?！苯沂咎叼鐾〉膶?shí)質(zhì)是痰濕與瘀血相互膠結(jié)，并首先明確了“痰瘀同病”之概念。清·唐容川在《血證論》中提出：“積既久，亦能化為痰水，須知痰水之壅，由瘀血使然?！笨梢?jiàn)，痰瘀常相兼為病，易形成痰瘀同病的病機(jī)。

痰瘀同病的重要病因如飲食不節(jié)可損傷脾胃，脾胃受損則氣機(jī)不利，經(jīng)脈阻滯。氣滯則血瘀，故導(dǎo)致經(jīng)脈血行瘀滯。痰濕因氣血的推動(dòng)而行于全身，人體之痰濕正?？赏ㄟ^(guò)臟腑的協(xié)調(diào)與疏泄作用，使代謝產(chǎn)物不蓄積為害。若人體正氣不足，臟腑功能失調(diào)，則痰濕不能及時(shí)排泄而蓄積為害。又因人體虛弱，無(wú)力化生氣血，亦無(wú)力行血，致使血脈瘀滯。痰與瘀相互影響，造成痰瘀致病的共同病機(jī)；且人中年以后，臟腑功能漸衰，其中尤以脾腎為主。腎虛則無(wú)力氣化痰濁；脾虛則無(wú)力行痰濕，并且能釀生濕邪。而痰濕又可加重脾腎的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致臟腑更虛。痛風(fēng)發(fā)病是內(nèi)因、外因及誘因三個(gè)方面共同作用的結(jié)果，因脾腎功能失調(diào)，在人體正氣不足的情況下風(fēng)、寒、濕、熱等外邪入侵，導(dǎo)致人體氣機(jī)不利或氣化不利，升降失調(diào)，水液代謝輸布障礙，津液不歸正化為痰、為瘀，最終形成痰瘀同病的病機(jī)。痛風(fēng)的病因與痰瘀同病的病因相似，最終均能造成人體氣機(jī)不利或氣化不利，產(chǎn)生相同的病理產(chǎn)物——痰和瘀?？梢?jiàn)，痰瘀同病與痛風(fēng)關(guān)系密切。臨床可將痰瘀理論運(yùn)用于痛風(fēng)的防治，從痰瘀同治論治痛風(fēng)。endprint

3 痰瘀同治論治痛風(fēng)

首先，痰瘀相兼為病，相互影響。如《類(lèi)證治裁·痹證論治》云：“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！庇痔蹬c血均為陰邪，兩者易交結(jié)凝固。氣血通則津液行，則痰難生；氣滯則血不行，則血瘀。故痰瘀相關(guān)，痰夾瘀血，瘀血夾痰。治痰宜兼治瘀，治瘀宜兼治痰，痰瘀兼治。其次，痰瘀致病有主次緩急之分。因痰濁阻滯而致血瘀形成的痰瘀同病，治療當(dāng)以化痰為主，祛瘀為輔；若因瘀血停留而致痰阻形成的痰瘀同病，治療當(dāng)以活血化瘀為主，化痰為輔。再者，痰瘀屬陰邪，致病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，且不易治愈。最后，因痰瘀屬陰，難以祛除，故治療時(shí)可加少量溫通藥以達(dá)化瘀消痰之目的。同時(shí)也應(yīng)注意到祛痰化瘀屬消法，易傷人體正氣，用藥需中病即止，切不可久用多用。因“多用則耗血傷氣”，可根據(jù)病情酌加少量益氣扶正養(yǎng)陰之品，使邪去而正安。總之，痛風(fēng)病機(jī)為脾腎功能失調(diào)，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪入侵，致人體氣機(jī)不利或氣化不利，最終使水液代謝輸布運(yùn)化排泄失常，津液不歸正化為痰、為瘀，故臨床治療應(yīng)遵痰瘀為病而采用痰瘀同治的方法治療。

治療痛風(fēng)宜痰瘀同治，治瘀要兼治痰，治痰要兼治瘀。眭蘊(yùn)慧等[12]采用痰瘀同治之法治療痛風(fēng)，取得較好的臨床療效。還應(yīng)區(qū)分新病久病，急性期和緩解期，分期論治痛風(fēng)。急性期宜迅速緩解臨床癥狀，慢性期及間歇期宜降尿酸及鞏固治療。牛子全等[13]研究認(rèn)為，痛風(fēng)急性期主要病機(jī)為痰瘀夾瘀熱閉阻經(jīng)脈，治療應(yīng)遵循急則治其標(biāo)的原則。孫益等[14]研究痛風(fēng)與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)早期以痰濕體質(zhì)為主，晚期以瘀血體質(zhì)為主。提示痛風(fēng)早期治療應(yīng)以祛濕為主，晚期應(yīng)以化瘀為主。痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈，且易與他病合而致病，導(dǎo)致病情復(fù)雜難治。研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀與難治性痛風(fēng)關(guān)系密切，且痰瘀貫穿于病程始終[15]。故治療痰瘀病不能速效，非一日之功，當(dāng)持之以恒，善于守方。另有研究認(rèn)為，痛風(fēng)常與肥胖、高脂血癥并見(jiàn)，發(fā)病與痰濁關(guān)系密切[16]。故痛風(fēng)可借鑒痰瘀同病論治的思想，緊守病機(jī)，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，整體治療。還有研究認(rèn)為，子癰為有形之硬塊，非一時(shí)可以速愈，給予軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀藥物亦須待以時(shí)日，故治療時(shí)不宜操之過(guò)急[17]。而痛風(fēng)晚期可形成痛風(fēng)石，與子癰類(lèi)似，均為痰瘀病理產(chǎn)物，故可以效仿其治療。另外，目前痛風(fēng)主要治療方法為清熱祛濕，即注重運(yùn)用大量寒涼祛濕的藥物。結(jié)合痰瘀同病的論治，當(dāng)臨床治療痛風(fēng)長(zhǎng)期難以奏效時(shí)，可結(jié)合患者病情考慮加少許溫通行氣之藥以利于化痰消瘀?；迪鰧儆谥嗅t(yī)學(xué)八法中的“消法”，長(zhǎng)期大量使用會(huì)耗傷人體正氣及陰血，導(dǎo)致機(jī)體虛弱，故治療痛風(fēng)時(shí)可根據(jù)需要加少量固護(hù)人體正氣或滋陰養(yǎng)血之品，使邪祛而不傷正。

4 小結(jié)與展望

痛風(fēng)又名“濁瘀痹”，提示其病因與痰濁和瘀血相關(guān)。痰、瘀是人體機(jī)能失調(diào)導(dǎo)致氣機(jī)不利或氣化不利而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，兩者常相兼而為病，且容易導(dǎo)致病情復(fù)雜難治。中醫(yī)治病以辨證論治為指導(dǎo)。因痛風(fēng)的病因與痰瘀同病的病因病機(jī)相同，又因痰瘀的致病機(jī)制與西醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)由尿酸鈉晶體析出所致的炎癥反應(yīng)相似，故可將痰瘀理論運(yùn)用于痛風(fēng)的防治，從痰瘀同治論治痛風(fēng)。另外，因痰瘀兩者相兼為病、相互影響、互為因果，不僅是痛風(fēng)的致病因素，而且貫穿于痛風(fēng)病理演變和發(fā)展的全過(guò)程，因此，應(yīng)將痰瘀同治的思想運(yùn)用于痛風(fēng)防治的始終?？傊瑥奶叼隼碚撜撝瓮达L(fēng)可謂是對(duì)中醫(yī)理論的繼承與創(chuàng)新，希望能為中醫(yī)治病防病提供

思路。

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收稿日期：2017-04-18；收稿日期：2017-07-30endprint