解品亮　殷勇　李云飛　張秋琴　高生

[摘要] 目的 探討應(yīng)用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折的手術(shù)方法及臨床療效。 方法 收集2011年9月～2015年1月間我院58例三踝骨折包含后踝骨折患者，其中男26例，女32例。年齡21～72歲，平均46.5歲。對(duì)于后踝骨折使用1/3管型防滑鋼板固定48例，單純拉力螺釘固定10例。手術(shù)入路采用外踝外側(cè)切口，外踝骨折復(fù)位固定后，沿跟腱外側(cè)前緣切開深筋膜，顯露踇短屈肌，切開部分骨膜或部分踇短屈肌，顯露近端骨折線，然后復(fù)位、透視，并放置內(nèi)固定。術(shù)后1周開始無負(fù)重功能鍛煉，6周后拐杖或助行器下逐步部分負(fù)重，60歲以上患者術(shù)后8周開始逐步負(fù)重。 結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.5個(gè)月。隨訪期間，所有患者均獲得Ⅰ期愈合，骨折愈合時(shí)間3～4.2個(gè)月，平均3.5個(gè)月。隨訪期內(nèi)無術(shù)后復(fù)位丟失，無創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后采用Olerud-Molander評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，鋼板固定組術(shù)后6個(gè)月平均93.7分，單純拉力螺釘固定組術(shù)后6個(gè)月平均91分。 結(jié)論 對(duì)于患者使用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折具有復(fù)位精確、術(shù)后并發(fā)癥少、實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉及負(fù)重行走、能有效減少畸形愈合的優(yōu)點(diǎn)，為三踝骨折中后踝骨折較理想的手術(shù)固定方法。

[關(guān)鍵詞] 三踝骨折；后踝骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；手術(shù)；1/3管型防滑鋼板

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical effect of applying one-third tubular non-slip steel plate in the treatment of posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture. Methods 58 patients with ankle fracture including posterior malleolus fracture from September 2011 to January 2015 in our hospital were collected， including 26 males and 32 females. And the patients were aged 21 to 72 years old， with an average of 46.5 years old. For the posterior ankle fracture， there were 48 cases of using one-third tubular non-slip steel plate for fixation and 10 cases of simple pull screw fixation. The lateral malleolus incision was used as surgical approach. After lateral malleolus fracture reduction and fixation， deep fascia was incised along lateral front edge of the achilles tendon， and short flexor was revealed. Part of the periosteum and short thumb flexor was incised. The proximal fracture line or short flexor was revealed， and then reset， perspective was performed. And internal fixation was placed. From one week after operation， no weight-bearing functional exercise was taken. 6 weeks later， gradually partial load was added under crutches or aids. And the patients over 60 years of age started to gradually take load 8 weeks later. Results All patients were followed up for 6-18 months with an average of 13.5 months. During the follow-up period， all patients got the first phase of healing， and the fracture healing time was 3 to 4.2 months， with an average of 3.5 months. No postoperative reduction loss and no invasive osteoarthritis occurred during the follow-up period. The Olerud-Molander grading standard was used to evaluate the ankle joint function after surgery. The average score was 93.7 points in the plate fixation group and 91 points in simple pull screw fixation group at 6 months after surgery. Conclusion The one-third tubular non-slip steel plate in the treatment of posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture has the advantages of accurate reduction， less postoperative complications， early functional exercise and weight-bearing walking， which can effectively reduce malunion， and is an ideal surgical fixation for posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture.

[Key words] Triple-malleolus fracture； Posterior malleolus fracture； Intra-articular fracture； Surgery； One-third tubular non-slip steel plate

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科門急診中的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約占全身骨折的3.9%，累及后踝骨折占14%～44%[1-3]。后踝骨折是影響踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后的重要因素，后踝的完整性和韌帶附著點(diǎn)對(duì)脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有著非常重要的作用。作者認(rèn)為后踝骨折進(jìn)行良好的復(fù)位和確切的固定對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的預(yù)后很有幫助。本研究采用1/3管型防滑鋼板技術(shù)來完成對(duì)三踝骨折之后踝骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，對(duì)于粉碎骨折和存在骨折疏松的患者相對(duì)于單純拉力螺釘在理論和實(shí)踐上均具有優(yōu)勢(shì)。三踝骨折之后踝骨折如不能確切有效復(fù)位并固定，則導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4-6]。自2011年9月～2015年1月我院應(yīng)用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折48例，對(duì)比單純拉力螺釘固定后踝10例，均獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例患者，男26例，女32例。年齡21～72歲，平均（46.5±4.15）歲。使用1/3管型防滑鋼板固定48例，其中男22例，女26例，平均年齡（46.8±4.11）歲。單純拉力螺釘固定10例，其中男4例，女6例，平均年齡（45.1±4.01）歲。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，同時(shí)行踝關(guān)節(jié)CT三維重建。患者均在傷后2～14 d內(nèi)接受手術(shù)。術(shù)前予以消腫、止痛處理，包含足踝部抬高、冰敷，七葉皂苷鈉、地塞米松靜滴等。術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 鋼板固定組 患者先取健側(cè)側(cè)臥位，患肢在上。手術(shù)在止血帶下施行。常規(guī)患肢外踝外側(cè)切口，靠近腓骨遠(yuǎn)端后側(cè)緣，根據(jù)腓骨骨折位置選擇切口位置及長(zhǎng)短，但要保證充分顯露后踝。顯露外踝或腓骨遠(yuǎn)端骨折部位，將骨折復(fù)位，并用鋼板部分螺釘（2～4枚螺釘）固定或克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況，如外踝復(fù)位固定成功，則沿跟腱外側(cè)前緣切開深筋膜，顯露踇短屈肌，根據(jù)術(shù)前研判后踝骨折部位，切開部分骨膜或部分踇短屈肌，顯露近端骨折線。一般不必全部顯露骨折片或骨折塊，將骨折片或骨折塊復(fù)位，1～2枚克氏針臨時(shí)固定，須注意克氏針進(jìn)針處要避開鋼板放置位置。術(shù)中透視檢查骨折片或骨折塊復(fù)位情況，注意踝穴曲線是否完整光滑。復(fù)位滿意后，將已經(jīng)進(jìn)行遠(yuǎn)端適當(dāng)塑形的1/3管型鋼板放置在合適的位置上，必要時(shí)再次透視確定鋼板位置。分別于骨折線的遠(yuǎn)端和近端的鋼板螺釘孔內(nèi)打入螺釘各1枚，透視檢查螺釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度，滿意后適當(dāng)增加1～2枚螺釘固定，去除臨時(shí)固定的克氏針。透視下外踝及后踝固定滿意后，將病人變換仰臥位，常規(guī)內(nèi)踝處切口，顯露內(nèi)踝骨折，根據(jù)骨折情況，選擇空心螺釘或鋼板固定。透視復(fù)位及固定滿意后，關(guān)閉內(nèi)外踝切口。

1.3.2 單純拉力螺釘固定組 按上述體位步驟對(duì)外踝進(jìn)行復(fù)位固定，成功后，按上述同一入路顯露后踝骨折，復(fù)位并應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定，予以1～2枚拉力螺釘固定骨折遠(yuǎn)端透視滿意，去除克氏針。轉(zhuǎn)換體位后，對(duì)內(nèi)踝骨折切開復(fù)位，適當(dāng)固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗生素及消腫藥使用，術(shù)后24 h內(nèi)患側(cè)予以冰敷。1周后開始無負(fù)重功能鍛煉，主要以踝關(guān)節(jié)背屈-跖屈交替活動(dòng)為主。術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重，6周后拐杖或助行器下逐步部分負(fù)重。60歲以上患者術(shù)后8周開始逐步負(fù)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件19.0，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（13.5±2.3）個(gè)月。見表1，所有患者均獲得I期愈合，骨折愈合時(shí)間3～4.2個(gè)月，鋼板組平均（3.5±0.3）個(gè)月，螺釘組平均（3.6±0.5）個(gè)月，兩組間無明顯差異（P>0.05）。隨訪期內(nèi)無術(shù)后復(fù)位丟失，無創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。采用Olerud-Molander評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，鋼板固定組術(shù)后3個(gè)月為（91.3±4.6）分，單純拉力螺釘固定組術(shù)后6個(gè)月為（87.6±3.1）分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鋼板固定組術(shù)后6個(gè)月為（93.7±3.9）分，單純拉力螺釘固定組術(shù)后6個(gè)月為（91.0±2.4）分，兩組間無明顯差異（P>0.05）。圖1、圖2的上圖為不同患者骨折的情況，下圖顯示骨折復(fù)位及愈合情況均較為理想。

表1 骨折愈合時(shí)間及術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3討論

3.1 后踝骨折的手術(shù)指征

目前在后踝骨折的處理上存在著很多爭(zhēng)議，爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中在手術(shù)指征的把握上。傳統(tǒng)上以后踝骨折塊大小為判斷標(biāo)準(zhǔn)，以其占據(jù)前后位關(guān)節(jié)面大于25%則具有手術(shù)指征，這一點(diǎn)主要考慮的后踝骨折塊所占脛距關(guān)節(jié)負(fù)重面的比率[2，5，7-8]。而隨著CT掃描技術(shù)的發(fā)展和生物力學(xué)的研究，關(guān)節(jié)面骨折塊壓縮，關(guān)節(jié)面粉碎，脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性等因素也成為手術(shù)治療考慮的指征[9-11]。按Lauge-Hansen分析三踝骨折多為旋后外旋型骨折，多為旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，這種暴力導(dǎo)致的后踝骨折除了有側(cè)方的移位，也有軸向的移位，這一點(diǎn)可在CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)[8，12，13]。Verhage SM等[13]對(duì)243例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行了平均9.6年的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，累計(jì)后踝的骨折患者發(fā)生慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例最高。我們將后踝骨折軸向移位大于2 mm或骨折塊粉碎作為手術(shù)指征，這一點(diǎn)主要考慮踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及術(shù)后早期功能鍛煉。手術(shù)過程中按外踝手術(shù)切口，不需要另外做切口，減少了骨膜和軟組織的剝離，并不明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中出血[9，15，16]。

3.2 鋼板固定的優(yōu)勢(shì)

在研究之初，有8例患者采取了閉合復(fù)位，經(jīng)脛前方克氏針引導(dǎo)下拉力螺釘固定后踝骨折塊，但由于后踝骨折塊較小，C臂及透視下并不能觀察到理想的復(fù)位效果，經(jīng)術(shù)后CT證實(shí)有6例患者的后踝骨折塊復(fù)位效果不理想，移位程度較術(shù)前并沒有改善，所以在后來的研究中，對(duì)于單純螺釘固定組本研究采取了同樣的入路對(duì)骨折復(fù)位，由于擔(dān)心骨折固定的不確定性，也是對(duì)患者采取了負(fù)責(zé)任的態(tài)度，單純拉力螺釘固定組的病例相對(duì)較少。1/3管型鋼板固定可以防止后踝骨折片向上向后移位，主要表現(xiàn)為鋼板遠(yuǎn)端可適當(dāng)塑形，使之與后踝形狀相適配，固定面積比較合適，既有點(diǎn)狀固定，又有面積固定。隨著給螺釘擰緊加壓，可以使鋼板較好貼伏于骨折塊表面，并對(duì)骨折復(fù)位起到一定作用。在臨床應(yīng)用之前，我們通過生物力學(xué)測(cè)定結(jié)果表明[17]，鋼板固定既能滿足踝關(guān)節(jié)的軸向壓縮強(qiáng)度、剛度和扭轉(zhuǎn)力學(xué)穩(wěn)定性的要求，又使踝關(guān)節(jié)接觸面積增大，應(yīng)力分布更均勻，足部生物力學(xué)性能能得到有效的改善。鋼板近端螺釘起到防止骨折片向后移位的作用，鋼板遠(yuǎn)端螺釘起到防止骨折片向上移位的作用。而單純螺釘固定不能有效防止骨折片向上移位，后踝遠(yuǎn)端部分為松質(zhì)骨，且部分患者骨折或呈粉碎性，螺釘固定加壓后導(dǎo)致骨折粉碎加重，不加壓則不能固定住骨折塊，尤其是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，固定失敗幾率較大。因此單純螺釘固定要求骨折片沒有粉碎，且強(qiáng)度相對(duì)硬度能承受拉力螺釘?shù)募訅毫Α渭兟葆敿訅汗潭ㄒ舐葆敶┏雒劰乔肮瞧べ|(zhì)，否則導(dǎo)致加壓力不足，而螺釘突出于脛前皮下，容易給患者帶來較多不適，且容易損傷脛前血管、肌腱，帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。有學(xué)者指出橈骨遠(yuǎn)端鋼板固定后踝骨折也能收到較好的效果[18]，而本研究則顯示1/3管型板固定可以減少顯露的范圍和面積，減少創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間，且此板塑形更為容易，因?yàn)殇摪宓乃苄沃饕谶h(yuǎn)端0.5～1.0 cm部分，T型鋼板更厚，遠(yuǎn)端需要兩個(gè)方向的塑形，而且水平面塑形較困難，矢狀面塑形距離遠(yuǎn)端較遠(yuǎn)，不能有效控制后踝遠(yuǎn)端碎片的固定。還有1個(gè)優(yōu)勢(shì)就是T型板為鎖定板，價(jià)格昂貴，容易更患者帶來更大的負(fù)擔(dān)。1/3管型鋼板固定穩(wěn)定性的增加同時(shí)讓早期踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)更為安全?；颊呖稍谛g(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于術(shù)后的關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，使術(shù)后康復(fù)變得容易迅速。也因?yàn)樯鲜鲈?，?duì)于手術(shù)耐受性差、骨質(zhì)疏松的老年人尤為適用[19]。圖1及圖2顯示兩組患者手術(shù)前后的對(duì)比，盡管在術(shù)后3個(gè)月所有骨折都能達(dá)到臨床愈合，根據(jù)表1的統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，從術(shù)后功能恢復(fù)情況看，鋼板固定組患者術(shù)后早期獲得了更好的功能。早期負(fù)重及功能鍛煉能更早的恢復(fù)患者的社會(huì)角色，從而獲得更高的滿意度[20，21]。由于單純螺釘固定的不可靠性，部分患者術(shù)后需石膏固定，此組患者術(shù)后負(fù)重鍛煉的時(shí)機(jī)往往被延后。雖然早期也有無負(fù)重的功能鍛煉，其功能的恢復(fù)最終取決于下地負(fù)重行走的鍛煉的結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于患者使用1/3管型防滑鋼板治療三踝骨折中后踝骨折具有復(fù)位精確，術(shù)后并發(fā)癥少，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉及負(fù)重行走，能有效減少畸形愈合，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。為三踝骨折中后踝骨折較理想的手術(shù)固定方法。能較好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，患者滿意度高，是一種安全、有效的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2017-09-12）