洪德全　吳小霞　胡勇

[摘要] 目的 探討經(jīng)高滲鹽水治療后患者重型顱腦損傷不同時(shí)間顱內(nèi)壓的變化及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）變化及其臨床意義。 方法 收集我科2015年1月～2016年12月符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，隨機(jī)將患者均分為7.5%高滲鹽水（HTS）組和甘露醇（M）組，分別用高滲鹽水和甘露醇進(jìn)行脫水降顱壓治療，分別測(cè)量患者0 d（用藥前）、1 d、3 d、5 d、7 d顱內(nèi)壓值及血清NSE含量，并對(duì)兩組組內(nèi)及組間檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 高滲鹽水治療組中顱內(nèi)壓較平穩(wěn)，0 d（用藥前）、1 d、3 d、5 d、7 d顱內(nèi)壓分別為（13.51±1.24）mmHg、（13.75±1.11）mmHg、（15.23±1.18）mmHg、（14.84±0.88）mmHg、（12.28±0.81）mmHg，而甘露醇治療組中顱內(nèi)壓波動(dòng)較大，0 d、1 d、3 d、5 d、7 d顱內(nèi)壓分別為（13.97±1.27）mmHg、（14.02±1.18）mmHg、（19.02±1.25）mmHg、（17.79±0.96）mmHg、（14.06±0.88）mmHg；高滲鹽水治療組0 d（用藥前）、1 d 、3 d、5 d、7 d中血清NSE的量分別是（11.51±1.54）ng/mL、（12.16±1.81）ng/mL、（19.51±1.47）ng/mL、（16.32±1.36）ng/mL、（13.19±1.36）ng/mL；甘露醇治療組0 d、1 d、3 d、5 d、7 d血清NSE含量分別是（12.24±1.69）ng/mL、（24.21±2.04）ng/mL、（45.31±1.32）ng/mL、（28.34±1.41）ng/mL、（24.13±1.37）ng/mL。結(jié)果顯示高滲鹽水能有效且平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓，兩組顱內(nèi)壓變化無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甘露醇治療組各時(shí)間點(diǎn)血清NSE含量明顯高于高滲鹽水治療組，兩組各時(shí)間點(diǎn)血清NSE含量有顯著差異（P<0.05）。兩組治療前GCS評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后隨訪6個(gè)月可見(jiàn)HTS組預(yù)后較M組明顯好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高滲鹽水能有效且平穩(wěn)地降低重型顱腦外傷后顱內(nèi)壓，減輕患者的繼發(fā)性腦損傷，減少顱腦損傷后NSE含量，并能更有效地改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；高滲鹽水；NSE；顱內(nèi)壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0015-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of intracranial pressure and serum neuron specific enolase （NSE） in patients with severe traumatic brain injury treated with hypertonic saline and its clinical significance. Methods 90 patients who met the diagnostic criteria of severe head injury from January 2015 to December 2016 in our department were randomly divided into 7.5% hypertonic saline（HTS） group and mannitol （M） group equally. And the patients of two groups were treated with hypertonic saline and mannitol， respectively. The intracranial pressure and serum NSE levels were measured at 0 d （before treatment）， 1 d， 3 d， 5 d and 7 d respectively， and the intra- and inter-group test results of the two groups were statistically analyzed. Results The results showed that the intracranial pressure in hypertonic saline group was relatively stable， and the intracranial pressure at 0d （before treatment）， 1 d， 3 d， 5 d， 7 d were （13.51±1.24）mmHg，（13.75±1.11）mmHg，（15.23±1.18）mmHg，（14.84±0.88）mmHg，（12.28±0.81）mmHg. While intracranial pressure fluctuated significantly in mannitol group， and the intracranial pressure were（13.97±1.27）mmHg， （14.02±1.18）mmHg，（19.02±1.25）mmHg，（17.79±0.96）mmHg and（14.06±0.88）mmHg， respectively at 0 d， 1 d， 3 d， 5 d and 7 d respectively. The levels of serum NSE in hypertonic saline treatment group were （11.51±1.54），（12.16±1.81）ng/mL，（19.51±1.47）ng/mL，（16.32±1.36）ng/mL，（13.19±1.36）ng/mL， respectively. The levels of serum NSE in mannitol group were（12.24±1.69），（24.21±2.04 ）ng/mL，（45.31±1.32）ng/mL，（28.34±1.41）ng/mL，（24.13±1.37）ng/mL at 0 d， 1 d， 3 d， 5 d and 7 d respectively. The results showed that hypertonic saline can effectively and smoothly reduce intracranial pressure， and there was no significant difference in intracranial pressure between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in intracranial pressure between two groups at each time point （P>0.05）. The levels of serum NSE in mannitol group were significantly higher than those in hypertonic saline group at each time point， and the levels of serum NSE in both groups were significantly different at different time points（P<0.05）. There was no significant difference in the GCS score between the two treatment groups before treatment. After 6 months of follow-up， the prognosis of the HTS group was significantly better than that of the M group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Hypertonic saline can reduce intracranial pressure after severe craniocerebral injury effectively and smoothly， reduce secondary brain injury. It can also reduce NSE content after craniocerebral injury and can improve prognosis more effectively.

[Key words] Craniocerebral injury； Hypertonic saline； NSE； Intracranial pressure

重型顱腦損傷患者病情危重，容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生腦疝，最終導(dǎo)致患者死亡。重型顱腦損傷包含原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷兩個(gè)病變過(guò)程，顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高程度及維持時(shí)間對(duì)患者的預(yù)后往往起著至關(guān)重要的作用[1]，快速有效地調(diào)控顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓以減少繼發(fā)性損傷，能有效提高患者的生存率。甘露醇是臨床上最常用的脫水降顱壓藥，但對(duì)于血壓不穩(wěn)定的復(fù)合傷的重型顱腦損傷患者，用甘露醇脫水降顱壓可使血壓下降，進(jìn)而減少腦組織的有效灌注，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。有研究表明高滲鹽水（HS）有較好的降顱內(nèi)壓作用，且能較好地維持患者有效循環(huán)血量，更好地維持腦組織的有效灌注，從而減輕繼發(fā)性顱腦損傷[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是一種神經(jīng)特異性蛋白，具有高度敏感性，能較好地檢測(cè)出腦組織的輕微損傷，是早期判斷顱腦損傷的靈敏指標(biāo)，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是目前顱腦損傷研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一[3]。本研究著重分析對(duì)比重型顱腦損傷中分別用20%甘露醇和高滲鹽水（7.5% HS）降顱內(nèi)壓的效果，并分別檢測(cè)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）含量的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用我院急診科2015年1月～2016年12月符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者90 例作為研究對(duì)象，男 62 例，女 28例，年齡15～65（47.52±11.75）歲；GCS評(píng)分（6.83±1.29）分。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按照傷情（顱腦損傷的類(lèi)型及損傷的程度）、年齡（±5歲）、性別（1∶1配對(duì)）和入院前后順序平均分成甘露醇組（M組）和高滲鹽水組（HTS組）。兩組患者入院時(shí)傷情、年齡、性別等影響因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的頭部外傷史，入院時(shí)GCS≤8分；②傷后12 h內(nèi)入院；③無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；④血清 Na+<150 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的復(fù)合傷；②既往有嚴(yán)重的慢性病史，如原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能不全、心肌梗死病史等；③處于休克、瀕死狀態(tài)；④入院之前發(fā)生過(guò)心臟或呼吸驟停者；⑤有腫瘤或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；⑥出現(xiàn)中樞性高鈉血癥；⑦有血液系統(tǒng)疾病史；⑧入院前存在長(zhǎng)期缺氧或長(zhǎng)期低血壓情況者。

1.2 方法

兩組患者分別于傷后6 h使用20%甘露醇0.5 g/kg（<30 min）、7.5%高滲鹽水2 mL/kg（>30 min）降顱壓。入院后行急診手術(shù)者用藥時(shí)間按手術(shù)完畢后計(jì)算。非手術(shù)患者在局麻下將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀探頭（美國(guó)強(qiáng)生Codman）植入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)，手術(shù)患者在術(shù)中將探頭植入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。所有患者入院后行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，保持輸液通暢，同時(shí)探頭接中心靜脈壓監(jiān)護(hù)儀。所有患者均給予護(hù)腦、止血、擴(kuò)血管解痙等常規(guī)治療。HTS組用7.5%高滲鹽水2 mL/kg 滴注 q8h，M 組用甘露醇250 mL滴注 q8h，兩組均連續(xù)使用7 d。于患者傷后或急診術(shù)后于用藥前、1 d、3 d、5 d、7 d分別監(jiān)測(cè)兩組患者顱內(nèi)壓，并抽血雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定用藥前、1 d、3 d、5 d、7 d患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的濃度。HTS組的患者及家屬均簽署治療同意書(shū)及知情同意書(shū)。此次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)，研究過(guò)程受倫理委員會(huì)監(jiān)察指導(dǎo)。

1.3 GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

所有患者隨訪至傷后6個(gè)月，預(yù)后情況用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）來(lái)評(píng)判，GOS 4～5 分為預(yù)后良好。Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)：l分死亡；2分植物狀態(tài)：無(wú)意識(shí)，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；3分嚴(yán)重殘疾：有意識(shí)，但認(rèn)知、言語(yǔ)、軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾，24 h均需他人照顧；4分中度殘疾：有認(rèn)知、行為、性格障礙；有輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)困難等殘疾，在日常生活家庭與社會(huì)活動(dòng)中尚能勉強(qiáng)獨(dú)立；5分恢復(fù)良好：能重新進(jìn)入正常社交活動(dòng)，并能恢復(fù)工作但有各種新后遺癥[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組組內(nèi)用藥前及用藥后不同時(shí)間點(diǎn)的ICP、NSE比較采用單因素方差分析；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓變化比較

兩組顱內(nèi)壓變化均無(wú)顯著差異（P>0.05）。高滲鹽水組與甘露醇組治療后均能有效降低顱內(nèi)壓，高滲鹽水組顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍較小，降壓過(guò)程相對(duì)平穩(wěn)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高滲鹽水組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化無(wú)明顯差異。甘露醇組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓相對(duì)波動(dòng)較大，各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后NSE變化比較

兩組NSE含量變化均無(wú)顯著差異（P>0.05）。高滲鹽水組治療后1 d、3 d、5 d、7 d各時(shí)間點(diǎn)血清NSE結(jié)果較甘露醇組含量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HTS組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)NSE量有波動(dòng)，3 d時(shí)NSE含量較治療干預(yù)前有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。M組各時(shí)間點(diǎn)NSE含量治療后仍有明顯升高，1 d、3 d、5 d、7 d各時(shí)間點(diǎn)NSE含量與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組GOS預(yù)后評(píng)分比較

兩組患者治療前GCS評(píng)分無(wú)明顯差異，HTS組治療后愈合良好（GOS評(píng)分≥4分）占77.6%，M組治療后愈合良好（GOS評(píng)分≥4分）占57.8%，HTS治療組效果較M治療組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷是現(xiàn)代社會(huì)主要的死亡原因之一，有研究表明其發(fā)病率為55.4/（10萬(wàn)·年），死亡率為 4.3/（10萬(wàn)·年），青壯年是急性顱腦創(chuàng)傷的高發(fā)人群，對(duì)家庭及社會(huì)造成重大的負(fù)擔(dān)[5]。顱腦損傷顱內(nèi)壓增高在重型顱腦損傷患者中的發(fā)生率可達(dá)80%，而顱內(nèi)壓增高程度及維持時(shí)間對(duì)患者的預(yù)后起著決定性的作用[6]。因重型顱腦外傷后繼發(fā)腦損傷與自由基損傷、興奮性氨基酸毒性、鈣離子超載以及基因異常表達(dá)和細(xì)胞凋亡有關(guān)。有研究表明，使用甘露醇可有效改善腦微循環(huán)等[7]，但甘露醇有導(dǎo)致腎衰、心衰、血壓下降、電解質(zhì)紊亂和血腦屏障損害等缺點(diǎn)[8]。長(zhǎng)期使用甘露醇易導(dǎo)致腦組織中甘露醇蓄積，進(jìn)而產(chǎn)生“反跳”現(xiàn)象進(jìn)一步加重患者腦水腫[9]。而NSE是一種神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中特異性γ型烯醇化酶，在腦組織細(xì)胞中含量很高[10]。顱腦損傷發(fā)生時(shí)神經(jīng)細(xì)胞受損，神經(jīng)元細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，NSE不與細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白結(jié)合，胞質(zhì)中NSE從細(xì)胞內(nèi)釋放到細(xì)胞外，通過(guò)受損的血-腦脊液屏障進(jìn)入腦脊液和血液循環(huán)，導(dǎo)致腦脊液和外周血中NSE濃度升高。隨著顱腦損傷患者病情的逐漸好轉(zhuǎn)，血清與腦脊液中NSE含量也隨著逐漸下降[11]；顱腦損傷越重，血腦屏障受損程度越重，受損的神經(jīng)元也越多，血液和腦脊液中的NSE含量越高，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。因此，通過(guò)檢測(cè)血清和腦脊液中NSE含量的變化可客觀評(píng)價(jià)腦神經(jīng)元損傷輕重，可很好地反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)顱腦損傷的評(píng)價(jià)具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[12，13]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，重型顱腦外傷后使用甘露醇及高滲鹽水均能較好地降低顱壓，但高滲鹽水脫水降顱壓的效果及維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定方面較甘露醇更有優(yōu)勢(shì)。研究表明，M組顱內(nèi)壓變化與HTS組比較無(wú)顯著差異（P>0.05），兩組NSE變化無(wú)顯著差異（P>0.05）。兩組治療后均能有效降低顱內(nèi)壓，高滲鹽水組顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍較小，降壓過(guò)程相對(duì)平穩(wěn)，各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甘露醇組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓相對(duì)波動(dòng)較大，各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高滲鹽水治療后1 d、3 d、5 d、7 d各時(shí)間點(diǎn)血清NSE結(jié)果較甘露醇組含量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HTS組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)NSE量有波動(dòng)，且3 d時(shí)NSE含量較治療干預(yù)前有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。M組各時(shí)間點(diǎn)NSE含量治療后仍有明顯升高，1 d、3 d、5 d、7 d各時(shí)間點(diǎn)NSE含量與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前GCS評(píng)分無(wú)明顯差異，治療后隨訪6個(gè)月可見(jiàn)HTS組預(yù)后明顯較M組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重型顱腦損傷后細(xì)胞壞死性凋亡相關(guān)基因異常表達(dá)，受體相互作用蛋白激酶-1（RIPK-1）表達(dá)增加，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞程序性凋亡和壞死加重[14]。7.5%的高滲生理鹽水可有效降低顱腦損傷患者RIPK-1的表達(dá)，抑制RIPK-1介導(dǎo)的壞死性凋亡通路，有效減輕神經(jīng)細(xì)胞壞死性凋亡，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。使用高滲鹽水降顱壓，只要控制每天血鈉離子增加的濃度不超過(guò)（10～20）mmol/L，可避免神經(jīng)元細(xì)胞急性脫髓鞘病變發(fā)生，并能發(fā)揮良好的降顱壓作用。高滲鹽水可持續(xù)有效降低顱內(nèi)壓，減少氧自由基釋放，減少Ca2+內(nèi)流降低血管通透性，改善腦組織的有效灌注及腦組織氧分壓[15]，改善腦組織缺血缺氧，避免腦水腫加劇及神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，減少顱內(nèi)高壓引起腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[16]，減輕顱腦損傷后炎性反應(yīng)及減少細(xì)胞凋亡，從而減少損傷的腦組織中NSE分泌。

綜上所述，使用7.5%的高滲鹽水能有效平穩(wěn)降低重型顱腦外傷后顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦組織損傷，從而減少損傷的腦組織中NSE分泌，可明顯改善患者預(yù)后，在顱腦損傷治療過(guò)程中發(fā)揮十分重要的作用。

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（收稿日期：2017-10-20）