朱鳳嬌　潘連連　王傳捷　葉軍輝

[摘要] 目的 探討支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶（ADA）及T細胞亞群在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值。 方法 選取2015年1月～2017年1月我院30例肺結(jié)核患者為觀察組，另選取同期就診的肺部良性病變患者30例為對照組。兩組患者均行支氣管肺泡灌洗，收集支氣管肺泡灌洗液檢測ADA及T淋巴細胞亞群。觀察并比較兩組患者的肺泡灌洗液ADA及T淋巴細胞亞群的差異。 結(jié)果 觀察組患者支氣管肺泡灌洗液ADA含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者支氣管肺泡灌洗液T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯低于對照組，CD8+水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 肺結(jié)核患者免疫功能低下，檢測支氣管肺泡灌洗液ADA及T淋巴細胞亞群能為臨床診斷肺癌提供依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；支氣管肺泡灌洗液；腺苷脫氨酶；T淋巴細胞亞群

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0124-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of bronchoalveolar lavage fluid adenosine deaminase and T cell subsets in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Methods 30 patients with pulmonary tuberculosis from January 2015 to January 2017 were selected as the observation group. 30 patients with benign lung lesions in the same period were selected as the control group. Two groups of patients underwent bronchoalveolar lavage. The ADA and T lymphocyte subsets in the bronchoalveolar lavage fluid were collected. The differences of ADA and T lymphocyte subsets in the alveolar lavage fluid were observed and compared between the two groups. Results The ADA content of bronchoalveolar lavage fluid in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in T lymphocytes of bronchoalveolar lavage fluid in the observation group were significantly lower than those in the control group， and CD8+ level in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Tuberculosis patients have low immune function. The detection of ADA and T lymphocyte subsets in bronchoalveolar lavage fluid can provide the basis for clinical diagnosis of lung cancer， and have high clinical application value.

[Key words] Tuberculosis； Bronchoalveolar lavage fluid； Adenosine deaminase； T lymphocyte subsets

肺結(jié)核是臨床常見的呼吸道傳染病，有研究顯示全球有近1/3的患者感染過結(jié)核分枝桿菌，我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)域，患病率高、死亡率高[1-3]。早期診斷與治療是改善肺結(jié)核患者預(yù)后的關(guān)鍵，找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核的金標準，但臨床上痰菌陰性的肺結(jié)核患者占總患者的65%～75%[4，5]。支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL）是運用支氣管鏡對支氣管以下肺段或亞肺段水平，反復(fù)以無菌生理鹽水灌洗、回收，獲得支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），從病原微生物學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、細胞學(xué)及酶學(xué)等角度檢測分析BALF性質(zhì)，近年來逐漸應(yīng)用于早期診斷肺結(jié)核的診斷及治療中[6-8]。本研究通過檢測腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）及T細胞亞群，探討其對肺結(jié)核的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月期間在我院就診的肺結(jié)核患者共30例為觀察組。納入標準：根據(jù)痰液檢查抗酸桿菌、病理學(xué)特征、影像學(xué)檢查等確診為肺結(jié)核。排除標準：（1）合并其他肺部疾?。唬?）合并嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；（3）不愿接受支氣管肺泡灌洗檢測。其中男16例、女14例；年齡54～76歲，平均（63.7±5.7）歲。選取同期在我院門診就診的肺部良性病變患者30例作為對照組，其中男18例、女12例，年齡46～75歲，平均（64.3±6.1）歲，按肺部疾病分：慢性阻塞性肺疾病16例、支氣管擴張8例、肺炎6例。兩組患者在年齡構(gòu)成、性別分布等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準通過，納入的患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

兩組患者均在局麻下行支氣管鏡檢查，支氣管鏡使用日本Olympus BF-1T-240型纖維支氣管鏡，根據(jù)影像學(xué)定位的病變部位，將支氣管鏡置于病變部位，使用生理鹽水進行灌洗，總量約為100 mL，使用50～100 mmHg負壓回收灌洗液約50 mL，30 min內(nèi)送檢支氣管肺泡灌洗液。將灌洗液過濾，去除黏液與雜質(zhì)，采用1500 r/min離心約10 min，使用RP-MI 1640培養(yǎng)液清洗后懸浮于加入10%小牛血清的培養(yǎng)液中，在37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)1 h。采集細胞，使用抗CD3+、抗CD4+、抗CD8+、單克隆抗體進行染色后使用美國BD FACSCalibur流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腺苷脫氨酶（ADA），全自動生化分析儀使用美國雅培7170型，所需試劑盒均采購自瑞士羅氏公司，操作程序嚴格按照試劑盒所附的說明書進行實驗操作。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的肺泡灌洗液ADA及T淋巴細胞亞群的差異，其中T淋巴細胞亞群包括CD3+（68%～77%）、CD4+（41%～51%）和CD8+（23%～30%）水平以及CD4+/CD8+（1.4～2.0）的比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 for windows統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，各項數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者支氣管肺泡灌洗液中的ADA含量比較

觀察組患者支氣管肺泡灌洗液中ADA含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者支氣管肺泡灌洗液T淋巴細胞亞群水平比較

觀察組患者支氣管肺泡灌洗液中的T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯低于對照組，CD8+水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，是嚴重威脅人類健康的疾病。結(jié)核分枝桿菌的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，認為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題[9]。我國是世界上結(jié)核疫情最嚴重的國家之一，近年來肺結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢。肺結(jié)核如不及時治療，致死、致殘率高，早期診斷與治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[10]。但肺結(jié)核病理變化較為復(fù)雜，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)變化多樣，缺乏特異性，很難與其他肺部良性疾病鑒別[11]。痰中找到結(jié)核分枝桿菌是診斷肺結(jié)核的金標準，但痰菌陽性率很低，很難為臨床診斷肺結(jié)核提供依據(jù)，而目前實驗室常用的血清結(jié)核抗體、C反應(yīng)蛋白、血沉等輔助檢查特異性差，因此臨床早期診斷肺結(jié)核困難重重[12]。

結(jié)核分枝桿菌感染人體的致病原因尚不明確，但近年來有研究發(fā)現(xiàn)其與免疫功能密切相關(guān)，ADA是嘌呤核苷代謝重要的酶類，每分子中含有2個以上的活性巰基，其由活化的T淋巴細胞產(chǎn)生，在單核細胞的成熟過程中起著總要的作用[13-15]。T淋巴細胞是介導(dǎo)細胞免疫的重要因子，其包括輔助性T淋巴細胞CD3+、CD4+和細胞毒性淋巴細胞CD8+，其中輔助性T淋巴細胞具有殺傷腫瘤的作用，而細胞毒性T淋巴細胞能分泌免疫抑制因子，具有抑制效應(yīng)性T細胞活化的作用[16-17]。檢測ADA與T淋巴細胞對于肺結(jié)核的診斷價值受到關(guān)注，但與之相關(guān)的報道較少。

60年代后期隨著可曲性光纖維支氣管鏡的開發(fā)和應(yīng)用，逐漸興起支氣管肺泡灌洗。自1974年Reynolds和Newball報道支氣管肺泡灌洗技術(shù)以來，為研究某些肺疾病，特別是某些間質(zhì)性肺疾病，如結(jié)節(jié)病、特發(fā)性肺纖維化、過敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥、膠原血管病伴間質(zhì)性肺疾病、組織細胞增多癥、塵肺、肺損傷與修復(fù)和免疫受損患者的肺部感染等疾病，開辟了一個新的研究途徑和檢測手段，有學(xué)者甚至將支氣管肺泡灌洗液稱為“液體肺活檢”[18-26]。對于在涂陰、無痰、標本獲取困難而又急需抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，運用各種技術(shù)檢測支氣管肺泡灌洗液中結(jié)核分枝桿菌或相關(guān)成份有利于疾病的診斷與鑒別診斷，為早期抗結(jié)核治療提供病原學(xué)依據(jù)[28-31]。因此，本次研究采用檢測肺結(jié)核支氣管肺泡灌洗液中ADA與T淋巴細胞的水平，研究結(jié)果顯示觀察組支氣管肺泡灌洗液ADA含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們考慮這與肺結(jié)核患者細胞免疫反應(yīng)有關(guān)，肺結(jié)核是一種慢性的炎癥性反應(yīng)，患者會出現(xiàn)大量的T淋巴細胞與單核細胞發(fā)生浸潤、活化和轉(zhuǎn)變成為巨噬細胞，ADA是該過程中重要的酶，會在此過程中發(fā)揮重要的作用，因此肺結(jié)核患者肺泡灌洗液中的ADA會出現(xiàn)明顯的升高。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組支氣管肺泡灌洗液T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于對照組，CD8+水平高于對照組。我們考慮這與肺結(jié)核患者免疫功能低下密切相關(guān)，而T淋巴細胞亞群的變化能夠充分反應(yīng)結(jié)核患者的細胞免疫狀態(tài)與免疫調(diào)節(jié)情況，結(jié)核患者的T淋巴細胞表達受到抑制，機體的免疫應(yīng)答也出現(xiàn)了抑制，因此CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較正常明顯下降。

總之，肺結(jié)核患者免疫功能低下，檢測支氣管肺泡灌洗液ADA及T淋巴細胞亞群能為臨床診斷肺癌提供依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究未對其他肺部疾病患者肺泡灌洗液ADA與T淋巴細胞亞群水平進行檢測，也未對肺結(jié)核患者治療后的支氣管肺泡灌洗液進行檢查，需要進一步研究加以完善。

[參考文獻]

[1] Grange JM，Stamford JL.Dogma and innovation in the global control of tuberculosis：Discussion paper[J]. J Roy Soc Med，1994，87（5）：272-275.

[2] Yoo H，Song JU，Koh WJ，et a1.Additional role of second washing specimen obtained during single bronchoscopy session in diagnosis of pulmonary tuberculosis[J]. BMC Infect Dis，2013，13（3）：404-406.

[3] Cakir E，Kut A，Ozkaya E，et a1.Bronchoscopic evaluation in childhood pulmonary tuberculosis：Risk factors of airway involvement and contribution to the bacteriologie diagnosis[J]. Pediatr Infect Dis J，2013，32（8）：921-923.

[4] Goussard P，Gie R.The role of bronchoscopy in the diagnosis and management of pediatric pulmonary tuberculosis[J].Expert Rev Respir Med，2014，8（1）：101-109.

[5] Bonella F，Bauer PC，Griese M，et al.Pulmonary alveolar proteinosis：New insights from a single-center cohort of 70 patients[J].Respir Med，2011，105（12）：1908-1916.

[6] 張宏英，陳力舟，林敏，等.痰與支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌FQ-PCR檢測對涂陰肺結(jié)核診斷價值的比較[J].中國防癆雜志，2011，33（12）：806-809.

[7] Lee HY，Seong MW，Park SS，et al.Diagnostic accuracy of Xpert MTB/RIF on bronchoscopy specimens in patients with suspected pulmonary tuberculosis[J]. Int J Tuberc Lung Dis，2013，17（7）：917-921.

[8] Le Palud P，Cattoir V，Malbruny B，et al. Retrospective observational study of diagnostic accuracy of the Xpert MTB/RIF assay on fiberoptic bronchoscopy sampling for early diagnosis of smear-negative or sputum—scarce patients with suspected tuberculosis[J]. BMC Pulm Med，2014， 14（2）：137-139.

[9] Zhang Ling. New thinking of the diagnosis of tuberculosis（TB） and control of drug-resistant TB[J]. Clinical Focus，2014，29（6）：601-604.

[10] He Jieming，Yu Tao，Li Lan.Value of detection of ADA and LDH in bronchocalveolar lavage fluid on the diagnosis of tuberculosis（TB）[J]. Chinese Hygiene System Management（CHSM），2015，6（29）：145-147.

[11] Jin Meiyu. Clinical value of the combination detection of adenosine deaminase（ADA） and tumor marker on the differential diagnosis of lung cancer and tuberculosis（TB）[J].Guide of China Medicine，2014，12（35）：226-227.

[12] Dang Liyun，F(xiàn)an Yu，Pang Jianjian. Analysis of three combination detection on the diagnosis value of tuberculosis （TB）[J]. Shanxi Medical Journal，2001，30（3）：144-145.

[13] 夏銨冬.支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶對肺結(jié)核診斷的臨床價值探討[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（3）：30-31.

[14] Zhu LJ，Zhu CP，Yang XJ. ADA，CRP and CEA in the diagnosis of pleural effusion[J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2009，14（3）：313-314.

[15] 李慧竹，蘭秀聰，劉五高. 腺苷脫氨酶對肺炎支原體肺炎的輔助診斷作用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（1）：88-89.

[16] Reiley WW，Shaflani S，Wittmer ST，et al.Distinct functions of antigen specific CD4 T cells during murine myco-bacterium tuberculosis infection[J].Proc Nat Acad Sci USA，2010，107（45）：19408-19413.

[17] Wei Jing，Zhang Jixue，Cui Tingting，et al. Detection of T-cells subsets in bronchocalveolar lavage fluid of patients with tuberculosis（TB）[J]. Modern Medicine Journal，2012，14（8）：7-9.

[18] Waiters E，Goussard P，Bosch C， et a1. GeneXper MTB/RIF on bronchoalveolar lavage samples in children with suspected complicated intrathoracic tuberculosis：A pilot study[J]. Pediatr Pulmonol，2014，49（11）：1133-1137.

[19] Theron G，Peter J，Meldau R，et al.Accuracy and impact of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of smear-negative or sputum—scarce tuberculosis using bronchoalveolar lavage fluid[J]. Thorax，2013，68（11）：1043-1051.

[20] 吳國蘭，陳曉紅，李學(xué)玲，等. 4種不同支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌檢測方法在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用研究[J]. 中國臨床醫(yī)生，2013，41（3）：39-41.

[21] Arrieta O，Nunez-Valencia C，Reynoso-Erazo L，et al. Health. related quality of life in patients with lung cancer：Validation of the Mexican-Spanish version and association with prognosis of the EORTC QLQ-LCI3 questionnaire[J].Lung Cancer，2012，77（1）：205-211

[22] 唐神結(jié)，肖和平，范以虎，等.肺結(jié)核患者支氣管肺泡灌洗液中某些細胞因子與受體的檢測及其臨床意義[J]. 中華傳染病雜志，2009，27（3）：167-171.

[23] Nolan A，F(xiàn)ajardo E，Huie ML，et al.Increased production of IL-4 and IL-12 p40 from bronchoalveolar lavage cells are biomarkers of Mycobacterium tuberculosis in the sputum[J]. PLoS One，2013，8（3）：e5946-e5952.

[24] Yoo H，Song JU，Koh WJ，et al.Additional role of second washing specimen obtained during single bronchoscopy session in diagnosis of pulmonary tuberculosis[J]. BMC Infectious Diseases，2013，13（1）：404-407.

[25] Meyer KC. The clinical utility of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease-is it really useful[J]. Expert Rev Respir Med，2014，8（2）：133-135.

[26] 葛啟隆，林春龍.支氣管肺泡灌洗液在間質(zhì)性肺疾病中的應(yīng)用進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（4）：7080-712.

[27] Hashemian SM，Mortaz E，Tabarsi P，et a1. Elevated CXCL-8 expression in bronchoalveolar lavage correlates with disease severity in patients with acute respiratory distress syndrome resulting from tuberculosis[J]. J Inflamm（Lond）， 2014，11（1）：21-23.

[28] Kurashima K，Mukaida N，Wujimura M，et a1. Elevated chemokine levels in bronchoalveolar lavage fluid of tuberculosis patients[J]. Am J Respir Crit Care Med，1997， 155（4）：1474-1477.

[29] 張晶，鄧群益，高楊，等.實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測支氣管肺泡灌洗液中結(jié)核分枝桿菌 DNA 對肺結(jié)核的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2009，14（3）：337-339.

[30] 彭文鋒，陳玲.支氣管肺泡灌洗液檢測在肺結(jié)核研究及臨床應(yīng)用中的進展[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（1）：100-102.

[31] 譚玲玲，何振華，張秀峰.經(jīng)支氣管鏡刷檢“激惹”后支氣管肺泡灌洗液檢查對支氣管結(jié)核的診斷意義[J].臨床肺科雜志，2011，16（5）：718-719.

（收稿日期：2017-09-13）