劉金濤，郭文斌

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院乳腺外科,遼寧 大連 116033)

Ⅰ期假體植入乳房重建在乳腺癌術(shù)后的臨床應(yīng)用分析

劉金濤，郭文斌

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院乳腺外科,遼寧 大連 116033)

目的探究乳腺癌術(shù)后Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建的方法、重建手術(shù)之后的效果和方案的可行性。方法選取2013年5月到2015年1月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌術(shù)后Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建術(shù)的患者46例，對(duì)重建乳房的外形、患者的審美評(píng)價(jià)和復(fù)發(fā)情況等進(jìn)行分析。結(jié)果46例患者中，38例符合保留乳頭乳暈復(fù)合體的標(biāo)準(zhǔn)，另10例切除乳頭乳暈復(fù)合體后接受背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、乳房對(duì)稱整形術(shù)等。所有患者術(shù)后乳房外觀良好，1例患者乳頭血運(yùn)差略發(fā)黑，換藥后自行愈合，外形無明顯變化；1例發(fā)生皮下積液、經(jīng)穿刺后好轉(zhuǎn)；其余患者均無皮瓣壞死、傷口裂開、假體移位等并發(fā)癥。46患者行植入乳房重建，客觀滿意度和主觀滿意度均為93.47%。結(jié)論Ⅰ期假體植入乳房重建手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，美學(xué)效果滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后不影響乳腺癌的輔助治療和遠(yuǎn)期療效，是一種安全、可靠的治療方法，適宜臨床推廣。

Ⅰ期假體植入；乳房重建；乳腺癌；應(yīng)用價(jià)值

乳房不僅具有哺乳功能，還是保持女性形體完美必不可少的第二性征器官。近年來，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，而乳腺癌切除手術(shù)導(dǎo)致的乳房缺失，不僅破壞了女性身體的完整性，而且乳房的喪失會(huì)給患者帶來巨大的心理障礙。因此，找到一種既能夠保證女性的形體完美又不妨礙腫瘤的治療的方法是當(dāng)今醫(yī)學(xué)工作者研究的重要方向。目前由于科技的發(fā)展、醫(yī)學(xué)設(shè)施的進(jìn)步以及對(duì)乳腺癌病癥的深入研究，乳腺癌手術(shù)治療的成功率和術(shù)后患者的存活率逐漸提高，乳腺癌的手術(shù)已經(jīng)不僅僅是以根治為目的，而是在安全治療的基礎(chǔ)上同時(shí)保持良好的乳房形態(tài)[1]。有研究表明，假體植入乳房重建技術(shù)在乳腺癌切除手術(shù)患者中運(yùn)用廣泛，這種重建技術(shù)不僅能在完全切除腫瘤確保安全性，更好地達(dá)到乳房美容效果，而且能緩解患者的術(shù)后心理障礙[2]。因此，本文旨在探究Ⅰ期假體植入乳房重建在乳腺癌術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月到2015年1月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌術(shù)后Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建術(shù)的患者46例。所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查均確診為乳腺癌，并且都有強(qiáng)烈的重建乳房的意愿?；颊吣挲g24～57歲，平均年齡(36.92±7.12)歲。腫瘤位置：?jiǎn)蝹?cè)45例，雙側(cè)1例；左側(cè)25例，右側(cè)22例，其中乳頭溢液左側(cè)3例，右側(cè)2例，共5例，行新輔助化療降期后的手術(shù)患者左側(cè)2例，右側(cè)1例，共3例。腫瘤局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期(tumor node metastasis，TNM) 分期：0 期11例，Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期4例；行新輔助化療者4例術(shù)后分期Ⅰ期1例，Ⅱ期2例；雙乳癌患者右側(cè)Ⅱ期，左側(cè)Ⅰ期。病理類型：導(dǎo)管內(nèi)癌3例，導(dǎo)管原位癌8例，浸潤(rùn)性癌35例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的乳腺癌特征，經(jīng)病理學(xué)檢查，確診無誤；②患者重建意愿明確；③身體情況良好，無嚴(yán)重心腦血管等疾病，能耐受手術(shù)；④患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

假體植入的位置都位于胸大肌后間隙：術(shù)前需要測(cè)量健康側(cè)乳房的大小，預(yù)測(cè)患病側(cè)放入假體的容積。具體方法：行口杯實(shí)驗(yàn)，計(jì)算健康側(cè)的乳房體積，然后測(cè)量患者站立時(shí)或坐下時(shí)健側(cè)乳房的橫縱徑、厚度和乳頭的位置來選擇合適的假體。并且要在手術(shù)前標(biāo)記出來乳房的正中線以及下皺襞。手術(shù)切口盡量選在比較隱蔽的地方，以有助于乳腺癌切除手術(shù)和不違反腫瘤治療的原則為前提，同時(shí)要考慮到患病的部位以及最終的美容效果。如果術(shù)中病理提示有癌細(xì)胞浸潤(rùn)皮下組織，則需要切除腫瘤表面的皮膚送冰凍病理活檢，來確定皮膚是否有癌細(xì)胞的入侵。背闊肌肌皮瓣切口標(biāo)記：首先要標(biāo)記出患側(cè)背闊肌的體表標(biāo)志，內(nèi)側(cè)為脊柱旁邊1cm，外側(cè)為背闊肌的外邊緣，皮瓣寬一般為7.5cm，根據(jù)情況可以適當(dāng)加寬，皮瓣長(zhǎng)為16.5～19.5cm，上到肩胛下角上3cm，下至髂棘上5cm。

1.2.2是否保留乳頭乳暈復(fù)合體

腫瘤病理切緣距乳暈區(qū)≥2 cm，無乳頭溢液、溢血，鉬靶攝片顯示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連者保留乳頭乳暈復(fù)合體。對(duì)于選擇保留乳頭乳暈者，需要在乳頭下方多點(diǎn)取組織送冰凍病理切片檢查，以明確腫瘤是否侵及乳頭，有侵及者放棄保留。

1.2.3手術(shù)方式

患者雙上肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻, 平臥，患側(cè)墊高15°～30°。取乳暈、腫瘤上方或乳房下皺襞切口，行保留或不保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除，腋下另作切口行淋巴結(jié)清掃，均保留胸大小肌。充分游離胸大肌及胸小肌間隙(這是為了防止術(shù)后假體移位，造成雙乳外形差異明顯)，游離界限內(nèi)至胸骨旁線，上至第 2 肋間，向下游離至乳房下皺襞下2cm的區(qū)域，尤其是下緣以及內(nèi)外側(cè)前鋸肌，為了保證假體的包埋滿意，腔隙一定要足夠大。手術(shù)時(shí)要謹(jǐn)慎操作，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，進(jìn)行止血操作，置入假體后放入負(fù)壓引流，保持引流暢通，然后進(jìn)行手術(shù)縫合。若假體不能被全包埋，則進(jìn)行背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：取背闊肌表面的切口，然后分離皮瓣，將背闊肌的起點(diǎn)切斷，對(duì)背闊肌肌皮瓣進(jìn)行游離，然后轉(zhuǎn)至胸壁的創(chuàng)面。

1.2.4術(shù)后處理

術(shù)后胸部用彈力繃帶包扎，有利于塑性，同時(shí)注意預(yù)防感染。根據(jù)術(shù)后病理狀況，再結(jié)合患者的年齡大小，激素受體等一系列指標(biāo)進(jìn)行綜合性的考慮，行輔助性治療。

1.3效果評(píng)價(jià)

患者的效果評(píng)價(jià)分為客觀評(píng)價(jià)和主觀評(píng)價(jià)，客觀評(píng)價(jià)采用 Harris 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，非常滿意：雙乳對(duì)稱，再造乳房與對(duì)側(cè)乳房外觀及手感無明顯差異，皮膚顏色正常，為優(yōu)；基本滿意：雙乳基本對(duì)稱，著裝后雙乳無明顯差別，手感略差，皮膚顏色略淺，為良；一般：雙側(cè)乳房不對(duì)稱，著裝后雙乳仍然具有明顯的差異，手感差并且皮膚表面粗糙；非常不滿意：再造乳房變形嚴(yán)重，假體移位。主觀評(píng)價(jià)：非常滿意(患者自覺滿意)、基本滿意(患者認(rèn)為還可以或比沒有好)、一般(感覺不滿意，后悔做乳房重建)。滿意度=(非常滿意+基本滿意)/患者總數(shù)×100.00%。

2結(jié)果

2.1治療方案及并發(fā)癥

在46例患者中，其中有38例符合保留乳頭乳暈復(fù)合體的標(biāo)準(zhǔn)，另外10例切除乳頭乳暈復(fù)合體；其中1例雙側(cè)乳癌患者兩邊均行假體植入乳房重建手術(shù)和背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，2例右側(cè)乳癌患者行假體植入乳房重建手術(shù)同時(shí)乳房對(duì)稱整形術(shù)，1 例右側(cè)乳腺癌患者行雙乳皮下切除以及雙乳假體植入術(shù)，此外還有3例單側(cè)乳腺癌患者行假體植入術(shù)同時(shí)行背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。46例患者術(shù)后乳房外觀良好，1例患者乳頭血運(yùn)差略發(fā)黑，換藥后自行愈合，外形無明顯變化；1例發(fā)生皮下積液、經(jīng)穿刺后好轉(zhuǎn)；其余患者均無皮瓣壞死、傷口裂開、假體移位等并發(fā)癥。

2.2術(shù)后乳房評(píng)價(jià)

對(duì)46例患者行植入乳房重建，客觀滿意評(píng)價(jià)中非常滿意者50.00%，基本滿意者32.60%，滿意度為93.47%，患者主觀評(píng)價(jià)中非常滿意者63.04%，基本滿意者30.43%，滿意度為93.47%，見表1。

表1 患者術(shù)后乳房評(píng)價(jià)[n(%)]

2.3隨訪

對(duì)參與治療的患者進(jìn)行3～28個(gè)月的隨訪(中位隨訪18個(gè)月)，平均每2～5個(gè)月1次，包括體格檢查、B超、胸片等。本研究46例患者中，45例未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1例死亡，臨床分析為術(shù)后1年出現(xiàn)肝、骨、腦轉(zhuǎn)移，治療8個(gè)月后死亡。

3討論

3.1乳腺癌患者手術(shù)的影響

乳房具有哺乳和美學(xué)的雙重功能，是保持女性形體完美必不可少的性征器官。乳腺癌患者從乳腺癌根治術(shù)到改良根治術(shù)，再到保乳術(shù)和乳房重建術(shù)，這體現(xiàn)了在治療疾病的同時(shí)更加兼顧乳房外形的保護(hù)和患者心理的關(guān)愛。切除乳房對(duì)形體破壞較大，加之術(shù)后的化療使患者常產(chǎn)生明顯的心理問題[4-5]。因此，乳房重建對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要作用，已成為外科治療的重要內(nèi)容。

3.2假體植入乳房重建在乳腺癌術(shù)后的臨床應(yīng)用

近年來，女性乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)增加，而且越來越趨于年輕化，對(duì)術(shù)后乳房的要求提高。乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建是乳腺癌治療的一部分，乳房重建手術(shù)減少了女性因喪失乳房而帶來的心理障礙。而Ⅰ期假體植入乳房重建術(shù)從一開始就避免了患者經(jīng)歷喪失乳房這一過程，減少了患者的痛苦。與后期乳房重建手術(shù)相比，Ⅰ期硅膠假體植入乳房重建術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)：①乳腺癌的切除手術(shù)和假體植入乳房重建手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，患者手術(shù)后沒有乳房缺失感；②把兩個(gè)手術(shù)合并為一次進(jìn)行，不僅減少了手術(shù)次數(shù)，避免了患者再進(jìn)行二次手術(shù)的痛苦，而且減少了手術(shù)花費(fèi)和住院時(shí)間；③術(shù)后不影響化療和放療等乳腺癌后續(xù)治療；④假體植入再造術(shù)操作簡(jiǎn)單、對(duì)身體傷害小、不易變形，而自身組織再造手術(shù)難度系數(shù)高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。

研究證實(shí)，硅膠假體對(duì)人體無毒副作用，放入體內(nèi)后不會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)的幾率，而且不會(huì)影響乳腺癌的后續(xù)治療，是一種確實(shí)可行的填充材料[6]。本研究46例患者中，其中有38例符合保留乳頭乳暈復(fù)合體的標(biāo)準(zhǔn)，另外10例切除乳頭乳暈復(fù)合體；其中1例雙側(cè)乳癌患者兩邊均行假體植入乳房重建手術(shù)和背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，2例右側(cè)乳癌患者行假體植入乳房重建手術(shù)同時(shí)乳房對(duì)稱整形術(shù)，1 例右側(cè)乳腺癌患者行雙乳皮下切除以及雙乳假體植入術(shù)，此外還有3例單側(cè)乳腺癌患者行假體植入術(shù)同時(shí)行背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。46例患者術(shù)后乳房外觀良好，1例患者乳頭血運(yùn)差略發(fā)黑，換藥后自行愈合，外形無明顯變化；1例發(fā)生皮下積液、經(jīng)穿刺后好轉(zhuǎn)；其余患者均無皮瓣壞死、傷口裂開、假體移位等并發(fā)癥。46患者行植入乳房重建，客觀滿意度和主觀滿意度均為93.47%，臨床效果較滿意。

3.3乳房重建應(yīng)用注意事項(xiàng)

乳房重建應(yīng)該從腫瘤的治療和美容效果兩個(gè)方面來綜合考慮，同時(shí)應(yīng)該遵循以下原則：①考慮腫瘤大小和部位、是否有多灶性病變、是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還要考慮腫瘤和乳房的體積比[7-8]；②術(shù)后不影響乳腺癌的輔助治療和遠(yuǎn)期療效；③可以達(dá)到乳房美容的效果，能緩解患者的術(shù)后心理障礙，使患者的生活質(zhì)量得以提高。腫瘤整形技術(shù)在乳腺外科中的運(yùn)用，不僅彌補(bǔ)了乳腺癌患者全乳房切除手術(shù)后缺失乳房的遺憾，而且增加了保乳手術(shù)的安全性以及美容效果,能夠消除乳腺癌患者術(shù)后的心理障礙并提高其生活質(zhì)量。Ⅰ期假體植入乳房重建術(shù)從腫瘤學(xué)上來說是確實(shí)可行的，其各種手術(shù)指標(biāo)與其它根治乳腺癌的手術(shù)相比沒有明顯差異。本組患者在隨訪期間，有1例發(fā)生死亡，其死亡原因可能在于其腫瘤的分期、生物學(xué)行為、分子分型等有所差異；其余45例患者均恢復(fù)良好并對(duì)術(shù)后乳房的手感和外形感到滿意。

綜上所述，通過對(duì)46例患者的臨床研究認(rèn)為,Ⅰ期假體植入乳房重建手術(shù)有操作簡(jiǎn)單易行，美學(xué)效果滿意，術(shù)后無嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)且不影響乳腺癌患者術(shù)后的輔助治療及遠(yuǎn)期療效，并且術(shù)后并不會(huì)增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)已達(dá)成一種共識(shí)，是一種安全、可靠的治療方法，適宜大力發(fā)展及廣泛推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：任 予 楊文方]

Clinicalapplicationofimmediatebreastreconstructionwithprostheticimplantsfollowingbreastcancersurgery

LIU Jin-tao, GUO Wen-bin

(DalianMunicipalCentralHospitalAffiliatedofDalianMedicalUniversity,LiaoningDalian116033,China)

ObjectiveTo explore the clinical application of immediate breast reconstruction with prosthetic implants following breast cancer surgery, reconstruction effect and feasibility of schema.MethodsForty-six patients were selected from May 2013 to January 2015 in Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University for immediate breast reconstruction with silica gel prosthesis after breast cancer surgery. Analysis was carried on the shape of reconstructed breast, aesthetic evaluation and recurrence.ResultsAmong 46 cases, 38 cases kept nipple areola complex and the other 10 cases accepted the latissimus dorsi myocutaneous flap transfer operation and breast anaplasty symmetrically after removal of nipple areola complex. All patients obtained good postoperative breast appearance, and nipple was black in 1 case because of poor blood supply and it healed after dressing change without obvious change in appearance. One case of subcutaneous effusion was better after piercing. No skin flap necrosis, wounds opened or prosthesis displacement and other complications were reported. Both objective satisfaction and subjective satisfaction was 93.47% in 46 patients with immediate breast reconstruction.ConclusionImmediate breast reconstruction with prosthetic implants is simple with satisfactory aesthetic effect, and no serious complications exit. It does not affect postoperative adjuvant therapy and long-term therapeutic effect. It is a safe and reliable treatment suitable for wide popularization and development.

immediate prosthetic implantation; breast reconstruction; breast cancer; clinical value

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.054

R737.9

A

1673-5293(2017)11-1473-02

2017-06-12

劉金濤(1977—)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事乳腺外科臨床工作。