朱明芹

(江蘇省如皋市博愛醫(yī)院消化內科， 江蘇 如皋 226500)

分層護理干預在肝硬化患者中的應用

朱明芹

(江蘇省如皋市博愛醫(yī)院消化內科， 江蘇 如皋 226500)

目的探討基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預對肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標及預后的影響。方法選擇2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各49例，對照組采用常規(guī)護理干預，觀察組實施基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預，比較兩組營養(yǎng)風險發(fā)生情況、血清營養(yǎng)學指標、肝功能、并發(fā)癥。結果觀察組有營養(yǎng)風險比例明顯低于對照組(P< 0.05)；血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白等含量均明顯高于對照組(P< 0.05)；谷氨酸-丙酮酸轉氨酶、總膽紅素均低于對照組，凝血酶原活動度高于對照組(P< 0.05)；肝昏迷等并發(fā)癥也明顯低于對照組(P< 0.05)。結論基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預有助于改善肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標，延緩肝功能進一步惡化，減少并發(fā)癥發(fā)生。

肝硬化；營養(yǎng)風險評估；分層護理干預；營養(yǎng)學指標；肝功能

肝硬化是由一種或多種病因導致的組織學特點為肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成和再生結節(jié)的慢性進行性肝病[1]。肝硬化患者營養(yǎng)攝入和利用能力均明顯降低，營養(yǎng)不良狀態(tài)會加速肝衰竭的過程，不利于阻止病程進展[2]?；跔I養(yǎng)風險評估策略下分層護理干預是通過評估患者的實際營養(yǎng)狀況，進行分類分層有針對性地進行護理干預的一種方法[3]。本研究探討基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預對肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]肝硬化診斷標準；年齡34～81歲；胃腸功能良好；具有正常溝通交流能力；護理依從性良好且能夠堅持隨訪。排除：嚴重肝性腦??；不能堅持治療；隨訪脫落失訪者。其中男70例，女28例；年齡34～81歲[(62.15±5.26)歲]；病程5個月至6年[(4.32±0.52)年]；Child Pugh分級：A級25例，B級54例，C級19例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各49例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法對照組采用肝硬化常規(guī)護理干預，包括遵醫(yī)囑給予口服和靜脈藥物、心理護理、飲食干預、運動干預等。觀察組在常規(guī)護理的基礎上，采取基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預，具體措施如下：

1.2.1風險量化評估 所有患者入院時，采用歐洲腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)[5]評估自身存在的營養(yǎng)風險。包括營養(yǎng)狀況、原發(fā)病對營養(yǎng)狀況的影響、過去3個月體重變化、膳食攝入、年齡等，無營養(yǎng)風險：NRS2002評分=0分；可能存在營養(yǎng)風險：0分≤NRS2002評分<3分；有營養(yǎng)風險：NRS2002評分≥3分。

表1 兩組肝硬化患者一般資料比較

1.2.2護士分層配備 根據護士學歷、職稱、工作年限等相關指標將護士分為一級、二級、三級。對不同營養(yǎng)狀況患者配備不同級別患者：NRS2002評分≥3分患者：護患比2∶1，護士為一級護士、三級護士；0分

1.2.3營養(yǎng)宣教 患者可能對營養(yǎng)干預措施存在諸多疑問，護士應詳細解答。制定飲食計劃后，護理工作者應對患者進行有效的監(jiān)督，鼓勵患者堅持，改變不良的膳食習慣。對于肝硬化晚期攝食困難的患者，經口進食往往不能滿足患者的營養(yǎng)需求，可給予腸內和腸外的營養(yǎng)支持。對于消化不良的患者，可配合使用促胃腸動力藥物。

1.2.4營養(yǎng)干預 對患者進行全身系統(tǒng)的體格檢查和內分泌代謝實驗室檢查，參考每日基礎能量標準20～25 kcal/(kg·d)，確定患者每日需要攝入的能量。調查分析患者日常飲食習慣，合理安排三大營養(yǎng)元素(碳水化合物、蛋白質、脂肪)攝入比例。適量補充維生素和礦物質，為患者安排詳細的進餐食譜。營養(yǎng)補充劑能量：402 kcal/100 g；包括蛋白質(14.7 g)、脂肪(6.8 g)、碳水化合物(74.1 g)，根據患者實際情況為患者提供121～362 kcal/d能量，鼓勵患者進食。

1.3觀察指標①血清營養(yǎng)學指標：入院時，出院前，采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，檢測血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量。②肝功能指標：入院時，出院前，同上取血清，檢測谷氨酸-丙酮酸轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原活動度(PTA)等肝功能指標。③并發(fā)癥：統(tǒng)計分析兩組發(fā)生肝昏迷、繼發(fā)性感染、肝細胞腦病、消化道出血等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組干預前后營養(yǎng)風險比較入院時兩組營養(yǎng)風險比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；出院時，兩組有營養(yǎng)風險均明顯低于同組入院時(χ2=22.072，8.277，P< 0.01，P< 0.05)，且觀察組有營養(yǎng)風險比例明顯低于對照組(χ2=4.009，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組肝硬化患者干預前后營養(yǎng)風險比較 [n(%)]

2.2兩組血清營養(yǎng)學指標入院時兩組患者PA等營養(yǎng)學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；出院時，兩組PA等營養(yǎng)指標均明顯高于入院時(P< 0.05)，且觀察組血清PA、ALB、Hb等含量均明顯高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組肝硬化患者干預前后血清營養(yǎng)學指標比較

△與入院時比較，P< 0.05；＊與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組肝功能指標比較入院時，兩組患者ALT等肝功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；出院時，兩組患者ALT、TBil均明顯低于入院時，PTA明顯高于入院時(P< 0.05)，且觀察組ALT、TBil明顯低于對照組，PTA明顯高于對照組(P< 0.05，P< 0.01)，見表4。

表4 兩組患者干預前后肝功能指標比較

△與入院時比較，P< 0.05；＊與對照組比較，P< 0.05

2.4兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.765，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組肝硬化患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

中晚期肝硬化以門靜脈高壓和肝功能減退為主要臨床表現(xiàn)，其中肝功能減退直接決定患者預后[6]。隨著肝功能不斷衰退，肝臟的解毒、消化和代謝能力均減弱，最終導致上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而直接導致死亡[7，8]。

基于營養(yǎng)風險評估策略的分層干預在各類惡性腫瘤晚期化療患者、惡性代謝性疾病患者、嚴重感染性疾病患者中都取得了良好的應用效果[9]。入院時，通過對患者年齡、既往病史、體重、飲食等資料的分析，將患者分為無營養(yǎng)風險、可能存在營養(yǎng)風險、存在營養(yǎng)風險三個等級，不同級別的護士負責相應級別患者的護理。為每位患者制定個體化的營養(yǎng)攝入清單，督促患者執(zhí)行，特殊患者通過補充腸內或腸外營養(yǎng)，適當使用促胃腸動力藥物[10]。營養(yǎng)風險評估能夠讓醫(yī)護工作者更為詳細地掌握患者營養(yǎng)不良程度，分層護理使得患者得到個性化的合理的護理服務[11]。本研究中，觀察組ALT、TBil、PTA均明顯高于對照組，刁建輝等[12]、Delarue等[13]也有類似的文獻報道，提示基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預可顯著改善肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標。

肝功能是影響人體營養(yǎng)物質吸收的重要因素，同時，營養(yǎng)不良又會加速肝硬化患者肝功能的衰退和其他臟器功能的異常，導致患者預后極差?；跔I養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預依據患者肝功能受損的程度，給予不同營養(yǎng)元素的配比，最大程度滿足營養(yǎng)需求的同時，減輕肝臟的吸收代謝負擔[14]。葉小芳等[15]通過對120例肝硬化患者隨機對照研究報道，營養(yǎng)干預能夠改善肝硬化患者乏力、食欲減退等癥狀，改善肝功能，本文研究結果也支持這一觀點。

本文研究結果表明，基于營養(yǎng)風險評估策略下的分層護理干預有助于改善肝硬化患者血清營養(yǎng)學指標，延緩肝功能進一步惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究的局限性在于樣本對象較少，且缺乏對血清營養(yǎng)學指標的動態(tài)觀察，這均有待于今后擴大樣本、展開多中心前瞻性研究去證實。

[1] 葉青，肖慧娟，韓濤，等.肝硬化患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和體成分分析[J].中華肝臟病雜志，2016，24(5)：380-383.

[2] Lopez-Larramona G，Lucende AJ，Tenias JM.Association between nutritional screening via the Controlling Nutritional Status index and bone mineral density in chronic liver disease of various etiologies[J].Hepatol Res，2015，46(6)：616-628.

[3] 陳灼燕，吳艷云，吳美華，等.營養(yǎng)風險評估和個體化護理在消化道腫瘤病人中的應用研究[J].護理研究，2016，20(10)：1248-1250.

[4] 2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲分會.肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2003，22(4)：415-421.

[5] Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutritional risk screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4)：415-421.

[6] 韓秀國，馬寬生，夏鋒，等.肝硬化肝癌和無肝硬化肝癌患者圍術期肝衰竭和死亡的相關因素分析[J].中華消化外科雜志，2016，15(6)：605-614.

[7] 楊波.不同肝病患者血清膽堿酯酶與前白蛋白、視黃醇結合蛋白、超敏C-反應蛋白表達水平及其臨床意義[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(6)：73-75，76

[8] Meza-Junco J，Montano-Loza AJ，Baracos VE，et al.Sarcopenia as a prognostic index of nutritional status in concurrent cirrhosis and hepatocellular carcinoma[J].J Clin Gastroentterol，2013，47(10)：861-870.

[9] 林赟，王靜，曾凱宏.應用數字化營養(yǎng)膳食模式對住院2型糖尿病患者糖、脂代謝的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(1)：62-64.

[10]趙娟，李娟，于紅衛(wèi)，等.乙型肝炎肝硬化合并2型糖尿病病人能量代謝特點的研究[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2015，22(1)：6-9.

[11]朱鳴，趙長青，平鍵，等.人體測量學指標在肝硬化病人營養(yǎng)風險評估中的意義[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2016，23(1)：8-11.

[12]刁建輝，史增玉，魏瑞雪.對存在營養(yǎng)風險的老年肝硬化患者使用營養(yǎng)干預的效果評價[J].中國老年保健醫(yī)學，2016，14(6)：87-88.

[13]Delarue J，Lalles JP.Nonalcoholic fatty liver disease：Roles of the gut and the liver and metabolic modulation by some dietary factors and especially long-chain n-3 PUFA[J].Mol Nutr Food Res，2016，60(1)：147-159.

[14]Wanden-Berghe C，Sanz-Vatero J，Arroyo-Sebastian A，et al.Effects of a nutritional intervention in a fast-track program for a colorectal cancer surgery：systematic review[J].Nutr Hosp，2016，33(4)：402.

[15]葉小芳，林征，王艷，等.基于營養(yǎng)處方的護士和營養(yǎng)師合作管理在肝硬化患者營養(yǎng)支持中的應用研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(22)：40-43.

The application of stratified nursing intervention in patients with hepatic cirrhosis

ZHU Ming-qin

R473

B

1672-6170(2017)06-0261-03

2017-05-08；

2017-09-03)