付立策+楊瑞甫

[摘要]目的：探討選擇不同供血方式小腿后外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法：選取2013年5月至2016年1月126例足踝部皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，按入組順序隨機(jī)分為2組，每組63例。對(duì)照組予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，研究組采用腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。觀察術(shù)后供區(qū)成活情況、并發(fā)癥發(fā)生率、供區(qū)穿支收縮期峰值流速（Peak systolic flow velocity，PSV）和住院時(shí)間等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為39.68%、皮瓣成活率為96.83%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為41.27%、皮瓣成活率為100.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組在皮瓣長(zhǎng)度、皮瓣寬度、皮瓣長(zhǎng)寬比、皮瓣面積、住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)上顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但住院費(fèi)用、皮膚溫度等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3d、7d、14d、30d、3個(gè)月PSV水平較術(shù)前顯著升高（P<0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：不同供血方式小腿后外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損各有優(yōu)缺點(diǎn)，要結(jié)合患者病情、年齡、皮瓣大小及功能需求等綜合考慮。

[關(guān)鍵詞]供血方式；小腿后外側(cè)帶蒂皮瓣；足踝；軟組織缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0043-04

Abstract： Objective To investigate the choice of different blood supply of the posterior lateral leg with the clinical effect of ankle skin flap to repair soft tissue defect. Methods 126 patients with defect of foot and ankle soft tissue from May 2013 to January 2016 were selected as the research object， and they were divided into control group and study group. The control group patients were treated with sural neurovascular flap， the study group patients were treated with peroneal artery perforator pedicled sural neurovascular flap. Donor site survival， complication rate， peak value of perforator peak velocity （PSV） and hospitalization time of two group patients were compared， after treated. Results The complication rate of control group was 39.68%， the survival rate was 96.83%. The complication rate of the study group was 41.27%， and the flap survival rate was 100%， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The flap length， flap width， flap length width ratio， flap area， length of stay and number of operations in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）， and the cost of hospitalization， the skin temperature difference was not statistically significant（P>0.05）. The PSV of 3d， 7d， 14d， 30d and 3 months after operation in two groups were significantly higher than those before operation（P<0.05）， but the difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The different blood supply of the posterior lateral leg with foot and ankle skin flap repair of soft tissue defects have advantages and disadvantages， according to the patient's condition， age， the size of the flap and the functional requirements into account.

Key words： blood supply mode； leg posterolateral flap； foot and ankle； soft tissue defects

隨著工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，合并軟組織缺損的高能量損傷患者逐漸增多，目前主要應(yīng)用外科皮瓣修復(fù)。足踝部因皮膚軟組織少，皮膚移動(dòng)性差，發(fā)生外傷、腫瘤、感染后容易合并軟組織缺損，傳統(tǒng)方法又容易出現(xiàn)創(chuàng)口開(kāi)裂、慢性感染，造成骨髓炎、跟腱和骨外露等，且足根部皮膚厚且堅(jiān)韌，皮下脂肪墊肥厚、致密，具有耐磨、防滑、緩沖等作用，雖然足踝部皮膚軟組織缺損修復(fù)方法眾多，可供選擇皮瓣多樣，但現(xiàn)代皮瓣技術(shù)要求手術(shù)操作簡(jiǎn)單、效果可靠、供區(qū)犧牲小、修復(fù)外形美觀、恢復(fù)機(jī)體功能、適應(yīng)證廣等[1]。本次研究采用不同供血方式小腿后外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損取得較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2013年5月至2016年1月126例足踝部皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，按入組順序隨機(jī)分為2組，每組63例。對(duì)照組：男44例，女19例；年齡14～63歲，平均（35.6±4.1）歲；缺損面積：3cm×4cm～15cm×8cm，平均（18.96±2.16）cm2；外傷原因：車禍傷29例，碾壓傷21例，醫(yī)源性切口感染壞死6例，慢性潰瘍4例，其他3例；缺損部位：外踝15例，內(nèi)踝17例，足跟外側(cè)13例，足跟底部10例，其他8例。研究組：男42例，女21例；年齡15～60歲，平均（35.8±4.3）歲；缺損面積：2cm×5cm～16cm×9cm，平均（19.41±2.34）cm2；外傷原因：車禍傷28例，碾壓傷20例，醫(yī)源性切口感染壞死7例，慢性潰瘍6例，其他2例；缺損部位：外踝14例，內(nèi)踝16例，足跟外側(cè)14例，足跟底部12例，其他7例。兩組患者的性別、年齡、外傷原因、缺損部位、缺損面積等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均有明確外傷史，存在足踝處皮膚軟組織缺損，結(jié)合患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等明確為足踝部皮膚軟組織缺損。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷，明確為足踝部位皮膚軟組織缺損者；②未合并足踝處骨折、神經(jīng)斷裂等；③全身影響狀態(tài)可，均不存在影響創(chuàng)口愈合的不良因素。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②嚴(yán)重肝腎功能不全影響結(jié)果判斷者；③糖尿病控制不佳影響創(chuàng)面愈合者；④未簽署知情同意書(shū)，未征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者；⑤全身影響狀態(tài)差，可預(yù)見(jiàn)創(chuàng)口愈合不良者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前清創(chuàng)：兩組均行急診清創(chuàng)縫合術(shù)，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，留置導(dǎo)尿，先用大量生理鹽水、雙氧水沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織，采用VSD負(fù)壓引流覆蓋創(chuàng)面，每日觀察負(fù)壓引流情況，每周更換一次VSD，直至創(chuàng)面周圍有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)為止，在此期間采用抗菌藥物等預(yù)防感染，并觀察肢端血運(yùn)、感覺(jué)等情況。擇期行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.4.2 皮瓣移植：術(shù)前采用彩色多普勒超聲探測(cè)外踝上4～12cm穿支數(shù)量，在體表定位，腓骨小頭下7cm觀察腓動(dòng)脈，明確腓動(dòng)脈分支，在體表劃出腓動(dòng)脈穿支體表標(biāo)記點(diǎn)，明確腓動(dòng)脈穿支位置。

對(duì)照組選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，以腘窩中點(diǎn)和外踝連接線與跟腱中點(diǎn)連線作為皮瓣中軸線，結(jié)合缺損面積、大小進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上4～7cm處，蒂部筋膜寬4cm，按皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)，在深筋膜處取含有腓腸神經(jīng)、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管和小隱靜脈皮瓣分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)、滲血等情況，然后將皮瓣轉(zhuǎn)移至供區(qū)，供區(qū)植皮修復(fù)。

研究組予腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)同對(duì)照組，切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣皮膚、皮下組織、在小腿中下段顯露比目魚(yú)肌和腓骨肌間全部腓動(dòng)脈穿支血管，保留腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端肌間隔穿支，游離血管，將小隱靜脈，腓腸神經(jīng)和深筋膜皮瓣分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，余操作同對(duì)照組。

1.4.3 術(shù)后處理：兩組術(shù)后均予抗感染、預(yù)防血管痙攣、止痛、消腫等處理，注意保暖，避免蒂部受壓，密切觀察血運(yùn)情況，術(shù)后3周拆線。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組患者皮瓣成活情況：①成活：指完全成活且遠(yuǎn)端表皮、表淺無(wú)壞死皮瓣；②部分成活：皮瓣部分壞死，皮瓣表皮、淺筋膜層壞死，深筋膜層成活；③壞死：皮瓣全部缺血壞死，深筋膜呈黑色。成活率=（成活+部分成活）例數(shù)/總例數(shù)×100%。參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]觀察兩組供區(qū)并發(fā)癥情況，包括瘢痕增生、瘙癢、色素沉著、植皮區(qū)麻木、植皮區(qū)感覺(jué)異常。觀察兩組患者的皮瓣長(zhǎng)度、皮瓣寬度、皮瓣長(zhǎng)寬比、皮瓣面積、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)、皮膚溫度變化情況。采用多普勒超聲，觀察術(shù)前、術(shù)后3d、7d、14d、30d、3個(gè)月在供區(qū)穿支收縮期血流峰值流速（Peak systolic flow velocity，PSV）變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥和皮瓣成活情況比較結(jié)果：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為39.68%、皮瓣成活率為96.83%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為41.27%、皮瓣成活率為100%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果：研究組在皮瓣長(zhǎng)度、皮瓣寬度、皮瓣長(zhǎng)寬比、皮瓣面積、住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)上顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而住院費(fèi)用和皮膚溫度兩指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者PSV檢測(cè)結(jié)果：兩組患者術(shù)后3d、7d、14d、30d、3個(gè)月PSV檢測(cè)結(jié)果較術(shù)前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組間術(shù)后3d、7d、14d、30d、3個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

從解剖學(xué)上看，腓動(dòng)脈分布有3～7條左右分支，其平均直徑為0.5～1mm，起于腘窩后脛后動(dòng)脈，斜向上走形在腓骨內(nèi)側(cè)脊上，在脛后肌、拇長(zhǎng)屈肌中穿越，終止與跟骨外側(cè)動(dòng)脈終支。小腿后側(cè)的血供主要來(lái)自腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈穿支，在深、淺筋膜中均有血管網(wǎng)分布[4]。這為足踝部皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)提供可能。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取方便，不會(huì)損傷主干動(dòng)脈，但其缺陷是在切取時(shí)可能會(huì)損傷蒂部，且皮瓣旋轉(zhuǎn)功能受限，可能存在跟腱外露。研究[5-6]稱，該種皮瓣旋轉(zhuǎn)位置高，修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損難度大。報(bào)道[7-8]指出，采用該皮瓣修復(fù)足踝部遠(yuǎn)處創(chuàng)面容易發(fā)生皮膚缺血壞死，因脛骨脊突出，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)內(nèi)踝容易造成卡壓情況，誘發(fā)供血不足。但筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)足踝缺損累及跟腱周圍，采用此皮瓣結(jié)合可吸收縫合線進(jìn)行牽張應(yīng)力，覆蓋缺損部位，術(shù)后進(jìn)行有效康復(fù)訓(xùn)練，可恢復(fù)跟腱生理傳導(dǎo)功能[9-10]，而這是其他皮瓣無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)點(diǎn)所在。endprint

腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是近些年隨著顯微外科發(fā)展而形成的一種新型手術(shù)方式，以穿支皮瓣動(dòng)脈、靜脈為蒂，蒂部旋轉(zhuǎn)空間大，能達(dá)到180°，切取皮瓣可分成2個(gè)供區(qū)，若皮瓣移植較大可進(jìn)行直接縫合，減少創(chuàng)傷[11-12]。研究[13-15]指出，該皮瓣能將穿支周圍筋膜、腓腸神經(jīng)和小隱靜脈等進(jìn)行廣泛鏈?zhǔn)轿呛?，將小腿遠(yuǎn)端動(dòng)脈運(yùn)輸至整個(gè)皮瓣，供血有雙重作用，術(shù)后皮瓣成活率高，且其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)受限小，對(duì)三踝和足跟外側(cè)均能進(jìn)行修復(fù)。但該術(shù)式最大缺陷是取皮瓣時(shí)切斷腓腸神經(jīng)，故術(shù)后皮膚感覺(jué)障礙、缺失發(fā)生率高。

術(shù)中經(jīng)驗(yàn)：①初次清創(chuàng)要徹底，要反復(fù)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，切除壞死組織，在縫合時(shí)避免竇道形成，若存在竇道等情況要及時(shí)采用外科手術(shù)干預(yù)；②圍術(shù)期要加強(qiáng)觀察，特別是供皮區(qū)對(duì)血運(yùn)、皮膚彈性、皮膚張力、皮膚和周圍組織關(guān)系等均要明確，方便二期皮瓣轉(zhuǎn)移；③術(shù)前抗菌藥物要規(guī)范，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物[16]；④切取皮瓣最重要是游離血管和設(shè)計(jì)皮瓣，在游離皮瓣時(shí)，可選擇腓骨肌和比目魚(yú)肌間溝進(jìn)入，在腓骨間尋找腓血管，為方便手術(shù)操作，可用撐開(kāi)鉗適度撐開(kāi)脛、腓骨間隙，確認(rèn)穿支皮瓣，然后在顯微鏡下暴露出骨間膜，明確血管，可結(jié)合雙極電凝進(jìn)行充分止血，保證術(shù)野清晰；⑤以次要組織修復(fù)重要組織，移位帶蒂后吻合血管，先吻合分支血管后吻合主干血管，由近及遠(yuǎn)，重視供區(qū)美觀和功能重建[17]；⑥術(shù)后1年內(nèi)避免摩擦，注意抬高患肢，以利消腫，并指導(dǎo)生活方式，禁止吸煙酗酒，少食辛辣食物，避免刺激創(chuàng)面愈合[18]；⑦定期隨訪，對(duì)出現(xiàn)滲液者定期換藥，可采用神燈、紅外線等照射促進(jìn)滲液吸收，對(duì)形成小竇道定期觀察，大竇道則直接手術(shù)干預(yù)，避免慢性骨髓炎形成[19]。

結(jié)果顯示，運(yùn)用腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損在植皮區(qū)皮膚感覺(jué)障礙發(fā)生率較高，雖然兩者并發(fā)癥發(fā)生率相近，但在感覺(jué)障礙上該種供血方式明顯處于劣勢(shì)，但其成活率高，在皮瓣大小、住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)上顯著低于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，兩者在PSV上無(wú)明顯差異，故實(shí)際臨床工作中要根據(jù)患者皮膚軟組織缺損情況，結(jié)合患者性別、年齡等綜合考慮，對(duì)年輕人、女性、缺損面積相對(duì)小、功能要求高優(yōu)先選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。而對(duì)皮膚彈性差、感覺(jué)等靈敏性較低、皮瓣面積大、功能要求低的中老年患者，則可考慮應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。

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[收稿日期]2017-08-01 [修回日期]2017-09-11

編輯/朱婉蓉endprint