陳曉明+趙天蘭+余道江

[摘要]目的：探討復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合曲安奈德注射液序貫注射治療瘢痕疙瘩的臨床實(shí)用性。方法：選取2014年3月-2016年3月筆者科室治療的70例瘢痕疙瘩患者為研究對(duì)象，采用復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合曲安奈德注射液序貫治療。觀察治療有效率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況，綜合判斷患者的臨床治療效果，分析序貫注射治療方法的實(shí)用性。結(jié)果：治療70例患者，總有效率94.3%，6個(gè)月、12個(gè)月后的復(fù)發(fā)率分別為38.6%和48.6%。結(jié)論：治療瘢痕疙瘩采用復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合曲安奈德注射液序貫注射療法，具有費(fèi)用低、恢復(fù)快、依從性好、療效佳、不良反應(yīng)較低、復(fù)發(fā)率較低、安全性高，患者更易接受等實(shí)用性優(yōu)點(diǎn)，為瘢痕疙瘩治療提供了新思路，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)方倍他米松注射液；曲安奈德注射液；序貫治療；瘢痕疙瘩；實(shí)用性

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）10-0085-03

Abstract： Objective To evaluate the clinical practicability of Compound Betamethasone Injection with Triamcinolone AcetonideInjection in sequential treatment of keloid. Methods To select 70 patients with keloid treated in our hospital from March 2014 to March 2016， and adopt the Compound Betamethasone Injection with Triamcinolone Acetonide Injection for sequential treatment. By observing the treated effect， recurrence rate and complication， synthetically judge the clinical treatment effect of patient and analyze the practicability of sequential injection treatment. Results 70 patients were treated with total effective rate of 94.3%， as well as the reoccurrence rates after 6 months and 12 months respectively at 38.6% and 48.6%. Conclusion As for the patient having sequential treatment for keloid of Compound Betamethasone Injection with Triamcinolone Acetonide Injection， because of good effective rate， low reoccurrence rate and fewer complications， as well as low expense， quick recovery， good compliance， excellent curative effect， high security and other practical advantages， it deserves the promotion application in clinic.

Key words： compound betamethasone injection； triamcinolone acetonideInjection； sequential treatment； keloid； practicability

近年來(lái)，瘢痕疙瘩的發(fā)病率在不斷上升，為臨床上常見(jiàn)疾病之一，其疾病特點(diǎn)為皮損邊緣浸潤(rùn)性過(guò)度生長(zhǎng)，無(wú)明顯自限性，外觀不同于正常皮膚；牽拉周圍正常組織，導(dǎo)致局部組織變形，局部功能障礙；伴有不同程度的瘙癢和（或）疼痛，嚴(yán)重者明顯影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上瘢痕疙瘩的治療方案非常多，多數(shù)較為復(fù)雜，實(shí)用性差，故尋找一種積極有效、簡(jiǎn)單易行的治療方式就顯得尤為重要[1]。2014年3月-2016年3月，筆者采用復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合復(fù)方曲安奈德注射液序貫注射治療瘢痕疙瘩患者，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取溧陽(yáng)市人民醫(yī)院治療的70例瘢痕疙瘩患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女性32例，年齡22～73歲，平均為（40.2±7.3）歲，病程6個(gè)月～7年，平均（3.7±0.5）年；排除患有高血壓、免疫系統(tǒng)缺陷、糖尿病、肝腎功能異常等疾病患者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署瘢痕疙瘩注射治療知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 序貫注射治療瘢痕疙瘩：第1周：采用復(fù)方倍他米松注射液（上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130084），將其與2%鹽酸利多卡因注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024798）配制5：1濃度，注射劑量低于1ml（二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸酯二鈉2mg）；第2周：將曲安奈德注射液（昆明積大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）和2%利多卡因注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024798）按1：1比例調(diào)配后，注射劑量根據(jù)瘢痕面積和患者年齡調(diào)整，成人不超過(guò)80mg；第3周：觀察。3周為1個(gè)療程，一般根據(jù)瘢痕情況治療2～4個(gè)療程，4個(gè)療程無(wú)效者放棄治療。

1.2.2 注射方法：采用1ml注射器。皮膚碘伏消毒3遍后，生理鹽水脫碘，從瘢痕疙瘩邊緣正常皮膚進(jìn)針，采用點(diǎn)狀扇形注射，將現(xiàn)配藥液緩慢均勻注入瘢痕組織內(nèi)，以表面略顯淺白為佳。體積較大者可采用多個(gè)針眼扇形多方向注射，體積較厚者可分基底層及較淺層注射，拔針后用無(wú)菌棉簽按壓注射針眼。endprint

1.2.3 注射及護(hù)理細(xì)節(jié)：局部皮膚碘伏消毒，生理鹽水脫碘，避免酒精消毒，增加注射時(shí)的刺激疼痛。注射進(jìn)針點(diǎn)采用瘢痕疙瘩邊緣正常皮膚，確定針頭在瘢痕疙瘩組織內(nèi)。由于瘢痕組織致密，為減少注射過(guò)程中費(fèi)力，進(jìn)針至針頭所達(dá)最遠(yuǎn)端，回抽無(wú)明顯血液后，邊退針邊將藥液緩慢均勻地注入瘢痕疙瘩組織內(nèi)，至局部組織表面略顯淺白為佳。體積較大者可采用多點(diǎn)扇形放射狀注射，較厚者可分層注射。拔針后用無(wú)菌棉簽按壓針眼，以不出血及不出注射液為宜。注射當(dāng)天注射部位禁水，患處避免觸摸、搔抓等外力刺激?？刂剖秤美苯贰熅祁惖却碳ば允澄?。治療后隨訪觀察2年，對(duì)臨床療效、復(fù)發(fā)率及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察指標(biāo)包括臨床療效、復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用《現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)》中的3級(jí)分類法對(duì)本病的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：治愈后1年內(nèi)不復(fù)發(fā)，瘢痕平坦、軟化完全、痛癢消失，無(wú)索條狀痕或硬結(jié)；顯效：治愈后1年內(nèi)不復(fù)發(fā)，瘢痕疙瘩由重度轉(zhuǎn)為輕度或中度，或60%～70%的瘢痕變平軟化，痛癢等臨床癥狀基本消失；無(wú)效：治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)或瘢痕大小、質(zhì)地?zé)o顯著變化，痛癢臨床等癥狀變化也不明顯或無(wú)變化?？傆行?（痊愈+顯效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

70例患者治療4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，痊愈39例，顯效27例，無(wú)效4例，總有效率為94.3%。隨訪復(fù)發(fā)情況，6個(gè)月復(fù)發(fā)27例，復(fù)發(fā)率為38.6%，治療后12個(gè)月，復(fù)發(fā)34例，復(fù)發(fā)率為48.6%；隨訪不良反應(yīng)，出現(xiàn)痤瘡2例，毛發(fā)生長(zhǎng)1例，肥胖1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.7%。

3 討論

瘢痕疙瘩為良性纖維增生性疾病，是臨床常見(jiàn)疾病之一，屬于難治性皮膚疾患[2]。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、白介素等多種細(xì)胞因子有關(guān)[3]。因此，對(duì)于治療也沒(méi)有找到一種行之有效的方法。目前，治療瘢痕疙瘩的方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。如：?jiǎn)渭兊氖中g(shù)切除，復(fù)發(fā)率極高，報(bào)道顯示單純手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)45%～100%[4-5]； Annacontini等[6-8]采用病變組織手術(shù)切除聯(lián)合局部放射綜合治療，此治療方法明顯降低了瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率，Ogawa等[9]通過(guò)研究統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)局部術(shù)后放射治療存在明顯的癌變風(fēng)險(xiǎn)，因此在醫(yī)患溝通及依從性上受到限制；激光治療（如：染料激光）聯(lián)合硅凝膠敷貼壓迫治療針對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩均有明顯療效，且復(fù)發(fā)率較低[10-11]，但目前臨床使用的激光穿透瘢痕組織的深度有限[12]；硅凝膠敷貼治療部位需要平整，而且療程過(guò)長(zhǎng)，因此該療法因依從性差，使用部位局限，臨床使用也受到明顯制約[13]；手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素治療瘢痕疙瘩，被認(rèn)為是最有效的治療方法之一[14]，但此聯(lián)合方法治療后，超過(guò)50%的患者出現(xiàn)局部皮膚凹陷、萎縮、色素沉著或色素脫失，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用[15-17]；有學(xué)者采用手術(shù)切除后聯(lián)合其他藥物輔助治療，如5-氟尿嘧啶、肉毒桿菌毒素等[18]。也有學(xué)者使用5-氟尿嘧啶聯(lián)合曲安奈德聯(lián)合治療瘢痕疙瘩，其聯(lián)合使用的有效率明顯高于單一藥物使用的治療效果[19]，但5-氟尿嘧啶副作用有局部皮膚潰瘍、色素沉著等[20]。其他局部瘢痕疙瘩注射藥物如白介素-10（IL-10）[21]，A型肉毒毒素[22]等，目前臨床上也有一定研究。因此，治療瘢痕疙瘩的每種方法均有一定療效，但存在不足，目前缺乏一種有效性、實(shí)用性較好的治療方法[23-24]。

非手術(shù)治療方法更容易讓患者接受，是較為理想的治療方式，在注射藥物之中，聯(lián)合藥物注射治療應(yīng)用最為廣泛[25-26]。常規(guī)使用的注射藥物包括抗腫瘤藥物和皮質(zhì)類固醇類藥物等，聯(lián)合用藥臨床效果較好[27-28]。曲安奈德注射治療，能明顯抑制成纖維細(xì)胞增殖及炎癥反應(yīng)，有效抑制正常組織愈合過(guò)程中瘢痕生長(zhǎng)過(guò)度和肉芽組織生成，緩解早期炎癥液體滲出、細(xì)胞反應(yīng)及組織充血，同時(shí)，配合利多卡因注射液可明顯緩解疼痛、延長(zhǎng)曲安奈德作用時(shí)間[29-30]。其具體作用機(jī)制：①降低α球蛋白膠原酶抑制劑，增大膠原酶合成量，從而促進(jìn)膠原分解，使病變組織內(nèi)真皮乳頭變平，使表皮層變薄、膠原纖維間隙減小；②下調(diào)成纖維細(xì)胞mRNA，抑制氨基葡聚糖和膠原生成，明顯減少基質(zhì)在細(xì)胞外的堆積，明顯抑制了成纖維細(xì)胞增殖，從而緩解炎癥反應(yīng)。

復(fù)方倍他米松為長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇制劑，局部注射后，倍他米松磷酸鈉能夠溶解于水中，分散快從而起效較快。二丙酸倍他米松在水中的溶解性較小，其作用緩慢，因此，可逐漸持續(xù)地對(duì)病變組織發(fā)揮作用，維持其作用效果。同時(shí)能夠結(jié)合特異性受體，進(jìn)入成纖維細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)，調(diào)節(jié)瘢痕疙瘩病變基因表達(dá)，減少異常功能性蛋白合成，控制成纖維細(xì)胞增殖，明顯減少膠原纖維生成和肉芽組織生長(zhǎng)，從而使瘢痕疙瘩穩(wěn)定。文海鵬等[31]使用曲安奈德與復(fù)方倍他米松注射液治療相關(guān)疾病，宗憲磊[32]等使用曲安奈德與復(fù)方倍他米松注射液治療瘢痕疙瘩，均發(fā)現(xiàn)兩種藥物有協(xié)同作用。臨床上，筆者根據(jù)瘢痕疙瘩不同部位、不同程度等采用手術(shù)加注射、局部注射加外用藥物、局部注射加局部加壓等個(gè)性化治療方案。選擇就診患者中經(jīng)濟(jì)承受能力較差，時(shí)間較為緊張的瘢痕疙瘩患者入選為本組研究對(duì)象，采用綜合治療模式，痊愈39例，顯效19例，有效8例，無(wú)效4例，總有效率為94.3%。并發(fā)癥發(fā)生情況，痤瘡生長(zhǎng)2例，毛發(fā)生長(zhǎng)1例，肥胖1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.7%，結(jié)果顯示療效顯著。

綜上，運(yùn)用復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合曲安奈德注射液序貫治療瘢痕疙瘩，具有費(fèi)用低、恢復(fù)快、依從性好、療效佳、不良反應(yīng)較低、復(fù)發(fā)率較低、安全性高，患者更容易接受等實(shí)用性優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2017-05-09 [修回日期]2017-06-20

編輯/李陽(yáng)利endprint