戈園園+嚴(yán)海風(fēng)+陸萍+朱杰+高波+蘇永強(qiáng)+王玨

摘 要 目的：了解馬陸鎮(zhèn)社區(qū)糖尿病患者的專病管理規(guī)范化執(zhí)行情況。方法：選取2012至2015年納入馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行糖尿病健康管理的患者，采集其2012至2015年期間在上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有費(fèi)用交易明細(xì)，篩選出就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病患者2 574人，分析其就診行為和醫(yī)保費(fèi)用的變化。結(jié)果：2012至2015年，在馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約進(jìn)行規(guī)范化糖尿病管理，并在中心進(jìn)行就診的患者人數(shù)整體呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，但每年就診的患者流失率和新增率均超過10.00%；糖尿病專病患者就診次數(shù)以5次及以下為主（占比超過30.00%）；患者報(bào)銷的次均費(fèi)用在65～69元之間波動(dòng)。結(jié)論：馬陸鎮(zhèn)社區(qū)糖尿病患者的專病管理不規(guī)范，就診人群波動(dòng)很大；但在醫(yī)保費(fèi)用控制方面做的較好。

關(guān)鍵詞 糖尿??；就診行為；醫(yī)保費(fèi)用

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）22-0013-03

Analysis of influence of standardized management of chronic diseases on the medical behaviors and medical insurance expenses of patients with diabetes mellitus in a community

GE Yuanyuan1， YAN Haifeng1， LU Ping1， ZHU Jie1， GAO Bo1， SU Yongqiang2， WANG Jue2（1.Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China； 2.Jiading District Medical Insurance Affairs Center，

Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To understand the standardized implementation of specific disease management in patients with

diabetes mellitus in Malu Community. Methods： The patients with diabetes included in the diabetes health management were selected from 2012 to 2015 in Malu Community Health Service Center， and all transaction details of their fees at all levels of medical institutions in Shanghai were collected. Then 2 574 patients with diabetes mellitus who were treated in Malu Community Health Service Center were selected to analyze their changes in treatment behaviors and medical insurance expenses. Results： From 2012 to 2015， the numbers of the patients who contracted to undergo standardized diabetes management and received the treatment at the center generally showed a slow upward trend in Malu Community Health Service Center. However， both loss rate and new rate of the annual treatment of special diabetic patients were more than 10.00%， and the number of visits of the patients with diabetes mellitus were mainly 5 times and below（accounting for more than 30.00%）， and the average cost distribution showed a fluctuation between 65～69 Yuan. Conclusion： The specific disease management of the diabetic patients in Malu Community Health Service Center is not standardized， and there is a large fluctuation in the treatment population. However， it is better at controlling health insurance costs.

KEY WORDS diabetes； treatment behavior； medical insurance

糖尿病作為社區(qū)常見慢性疾病的病種之一，其患者的規(guī)范管理和費(fèi)用控制一直是社區(qū)診療的重點(diǎn)。隨著分級(jí)診療政策的發(fā)布與實(shí)施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱“中心”）在基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐探索中承擔(dān)著重要角色，通過與中心簽約進(jìn)行規(guī)范化慢性病綜合管理能夠達(dá)到有效控制慢性病醫(yī)保費(fèi)用的目的。endprint

規(guī)范化綜合管理后，糖尿病專病患者的就診行為和醫(yī)保費(fèi)用的變化是一個(gè)值得商榷的問題，也是本次研究的重點(diǎn)。本文分析2012至2015年馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約進(jìn)行規(guī)范化社區(qū)糖尿病管理，并在中心進(jìn)行糖尿病專病就診患者的就診行為及醫(yī)保費(fèi)用的變化情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012至2015年納入馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病健康管理的患者，通過嘉定區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心采集其2012至2015年期間在上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有費(fèi)用交易明細(xì)?？偣搏@得1 554 697條交易記錄，報(bào)銷患者的總?cè)舜螢?16 790人次，涉及的醫(yī)保費(fèi)用總計(jì)8 000.83萬元。通過費(fèi)用交易明細(xì)篩選出就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有糖尿病專病患者共2 574人作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)內(nèi)容

數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包含流水號(hào)、醫(yī)院代碼、科室名稱，費(fèi)用類別、明細(xì)項(xiàng)目編碼、明細(xì)項(xiàng)目名稱、明細(xì)項(xiàng)目單位、明細(xì)項(xiàng)目單價(jià)、明細(xì)項(xiàng)目數(shù)量、明細(xì)項(xiàng)目金額、明細(xì)項(xiàng)目交易費(fèi)用、明細(xì)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用、報(bào)銷標(biāo)志、適用醫(yī)保辦法、結(jié)算類型標(biāo)志、交易日期、藥品通用名、醫(yī)院名稱、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)院級(jí)別及區(qū)縣代碼等等。

1.2.2 糖尿病專病數(shù)據(jù)篩選

（1）糖尿病專病判定邏輯采集

由于原始數(shù)據(jù)庫(kù)中無糖尿病專病診治的直接判斷指標(biāo)，故基于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的綜合意見，經(jīng)過2輪判定邏輯采集標(biāo)準(zhǔn)的商定，最終形成糖尿病專病判定邏輯：①檢驗(yàn)費(fèi)用判定，涉及的判斷指標(biāo)包括明細(xì)項(xiàng)目編碼和明細(xì)項(xiàng)目名稱，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費(fèi)用類型；②西藥、中成藥費(fèi)用判定，涉及判斷指標(biāo)包括明細(xì)項(xiàng)目編碼和對(duì)應(yīng)的藥品通用名，篩選指標(biāo)為結(jié)算類型標(biāo)志和費(fèi)用類型。

（2）糖尿病專病判定結(jié)果采集

基于糖尿病判定邏輯，編制交易屬性判定采集表，交由馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行判定結(jié)果填寫，經(jīng)過2輪采集獲得關(guān)于各條交易是否屬于糖尿病診治的判定結(jié)果。

（3）糖尿病專病數(shù)據(jù)篩選

將糖尿病診治的判定結(jié)果與原始數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)應(yīng)字段進(jìn)行匹配，編碼生成“糖尿病專病判斷”指標(biāo)。

（4）數(shù)據(jù)整理

最終篩選出嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的糖尿病專病患者費(fèi)用交易明細(xì)，對(duì)其就診行為和醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，其分布不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病專病患者就診人數(shù)變化

2012—2015年每年就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病患者流失率和新增率均超過10.00%，糖尿病專病就診總?cè)藬?shù)整體呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，2013、2015年分別為新增患者數(shù)較多和流失患者數(shù)較多的兩年（表1）。

2.2 糖尿病專病患者就診次數(shù)分布

2012—2015年每年就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病患者就診次數(shù)以5次及以下為主，其占比每年均超過30.00%，就診次數(shù)為16次以上的患者較少（表2）。

2.3 糖尿病專病患者就診中位次數(shù)變化

2012—2015年每年就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病患者就診中位次數(shù)分別為7次、8次、9次、9次，4年期間患者的就診中位次數(shù)由7次上升至9次。

2.4 糖尿病專病患者中位醫(yī)保費(fèi)用分布情況

2012—2015年每年就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病患者其專病報(bào)銷中位醫(yī)保費(fèi)用分別為312元、378元、404元、446元，呈緩慢上升趨勢(shì)。

2.5 糖尿病專病患者報(bào)銷次均費(fèi)用分布情況

2012—2015年每年就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病報(bào)銷次均費(fèi)用分別為66.25元、69.05元、65.42元、68.77元，費(fèi)用基本在65～69元之間波動(dòng)變化。

3 討論

本次研究中，每年就診于馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病專病患者人數(shù)變動(dòng)較大，每年就診的患者流失率和新增率均超過10.00%，患者每年因糖尿病在中心就診的次數(shù)多在5次以下。就診的糖尿病簽約患者人數(shù)波動(dòng)幅度較大，就診次數(shù)也較少，一方面可能與糖尿病專病管理不規(guī)范有關(guān)；另一方面可能受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品種類和檢查項(xiàng)目的限制。同時(shí)也有研究[1]發(fā)現(xiàn)，不同的家庭醫(yī)生服務(wù)模式所呈現(xiàn)出的效果也有差異，較依托中心門診和服務(wù)站的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，依托居委為劃塊管理的戶籍制家庭醫(yī)生服務(wù)模式在家庭醫(yī)生知曉率、糖尿病控制率、簽約率等方面效果更優(yōu)。

慢性病具有病程長(zhǎng)、治愈率低、需長(zhǎng)期治療等特點(diǎn)，且近年來我國(guó)慢性病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，導(dǎo)致慢性病的專項(xiàng)檢查和治療費(fèi)用不斷增加，不僅加重了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，而且占用了較多的醫(yī)療資源。本研究中與馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約進(jìn)行糖尿病管理、并在中心進(jìn)行糖尿病專病就診的患者，每年的中位醫(yī)保費(fèi)用有小幅度增長(zhǎng)，但次均費(fèi)用基本在65～69元之間波動(dòng)。這說明本中心在控制均次費(fèi)用方面有一定成果。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為“80%以上的健康問題可以在基層得到解決”，這樣不僅可以緩解二、三級(jí)綜合性醫(yī)院的就診壓力，同時(shí)對(duì)于控制醫(yī)保費(fèi)用的過度增長(zhǎng)也大有裨益。

隨著上海市新一輪醫(yī)改政策的實(shí)施[2]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已普遍實(shí)行“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度，這種服務(wù)模式可以逐步引導(dǎo)居民形成良好的就醫(yī)習(xí)慣，促進(jìn)分級(jí)診療模式的建立[3]。通過對(duì)慢性病的全程干預(yù)不僅能夠有效控制慢性病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，降低其發(fā)病率，對(duì)于緩解醫(yī)保基金支出壓力、減少對(duì)現(xiàn)有緊缺醫(yī)療資源的消耗也具有重要意義。我中心已全面推進(jìn)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度，其對(duì)簽約患者的就診行為和醫(yī)保費(fèi)用的進(jìn)一步影響有待今后研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳碧華， 趙立宇， 陳志剛， 等. 多種家庭醫(yī)生服務(wù)模式管理效果評(píng)價(jià)[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（11）： 1795-1797.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見[國(guó)醫(yī)改辦發(fā)（2016）1號(hào)][EB/OL]. （2016-06-06）[2017-08-11]. http：//www.gov.cn/xinwen/2016-06/06/ content_5079984.htm.

[3] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[國(guó)辦發(fā)（2015）70號(hào)][EB/OL].（2015-09-11）[2017-08-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.endprint