劉 芳

（安徽省立醫(yī)院，合肥230001）

公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)管問題及對(duì)策

劉 芳

（安徽省立醫(yī)院，合肥230001）

對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)管過程中存在的典型問題進(jìn)行分析，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控管，加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)征信建設(shè)，落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定；推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德建設(shè)，加大宣傳教育力度；針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制不順暢問題：開展醫(yī)保醫(yī)師制度試點(diǎn)；著手改革現(xiàn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式；針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管不及時(shí)、不到位問題加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；針對(duì)信息管理平臺(tái)建設(shè)滯后問題：運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，啟用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“動(dòng)態(tài)監(jiān)控、智能審核、實(shí)時(shí)更新”才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的目標(biāo)。

公立醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。1998年12月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障體系改革工作全面鋪開，時(shí)至今日，已基本建立了一張覆蓋全國(guó)96.5%人口的醫(yī)療保障網(wǎng)。

醫(yī)?；鹨?guī)模不斷發(fā)展壯大的同時(shí)，問題也在頻發(fā)?！吨袊?guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2016》預(yù)測(cè)，再過十年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，預(yù)警時(shí)間可能推遲，甚至不發(fā)生。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其服務(wù)對(duì)象和付費(fèi)方式的多樣化，加上自身盈利動(dòng)機(jī)驅(qū)使，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用管理過程中“違反政策規(guī)定欺詐、騙取和使用醫(yī)保基金”等現(xiàn)象層出不窮，迫切需要對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)管。

一、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管存在的問題

根據(jù)2016年國(guó)家審計(jì)署對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果顯示，審計(jì)抽查的28個(gè)省本級(jí)、166個(gè)市本級(jí)和569個(gè)縣級(jí)地區(qū)中，有將近九百余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占抽查機(jī)構(gòu)15.8%）涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金達(dá)2億多元（占抽查金額2.4%）作為其單位收入核算。自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金一千多萬元，金額之大，令人觸目驚心。造成上述問題的原因是多方面的。

（一）從社會(huì)層面看，因誠(chéng)信體系不健全，導(dǎo)致患者享受醫(yī)?！疤赚F(xiàn)”利益，卻不承擔(dān)違規(guī)責(zé)任

醫(yī)療保險(xiǎn)的使用范圍素來以“苛刻”著稱，新藥、進(jìn)口藥、貴藥等藥效顯著的不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。因交通事故、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、誤工費(fèi)等也均不在報(bào)銷范圍內(nèi)。由于當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域聯(lián)網(wǎng)征信系統(tǒng)尚不完善，加上自身道德觀念的約束力度有限，患者往往貪圖蠅頭小利，想方設(shè)法“套現(xiàn)”醫(yī)?；?。比較典型的就是在醫(yī)保卡上做文章，比如借用（或出借）醫(yī)?？ㄩ_展醫(yī)療行為，再進(jìn)行私下交易，或者通過冒名頂替、提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及材料等方式，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。另外，跨地區(qū)間的協(xié)查合作機(jī)制也有漏洞，助長(zhǎng)了異地患者的違規(guī)行為，外地醫(yī)?；颊邆卧炀驮\發(fā)票和清單騙保，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程。近年來，該類現(xiàn)象在“違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和監(jiān)管辦法”相繼出臺(tái)后有所遏制。

（二）從公立醫(yī)院層面看，現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)體制存在弊端，導(dǎo)致刺激過度診療、滋生醫(yī)護(hù)群體利益尋租

當(dāng)前，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院基本采取差額撥款的財(cái)政辦法，已經(jīng)無法滿足醫(yī)療硬件水平提升和醫(yī)護(hù)人員薪資增長(zhǎng)的需要。為確保經(jīng)濟(jì)利益，院方開始在診療費(fèi)上做文章，在拓展新項(xiàng)目上得到補(bǔ)償，“以械養(yǎng)醫(yī)，以檢查養(yǎng)醫(yī)”、臨床“過度服務(wù)”，重復(fù)檢查、開大處方用藥、施以新技術(shù)診療。更有甚者，一些法紀(jì)觀念淡薄的醫(yī)護(hù)人員無視醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，“幫助”患者違規(guī)操作，分解參保人住院人次、分解參保人住院結(jié)算費(fèi)用，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入院治療。無原則、無底線的變通，將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)保項(xiàng)目，提成尋租、吃回扣。這種以不正當(dāng)手段合謀“騙取”醫(yī)?；鸬男袨椋瑯O大地?fù)p害了全體參保人員的利益，違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。

（三）從監(jiān)管角度看，單純依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，或醫(yī)保管理部門監(jiān)督檢查，都有其局限性

一是公立醫(yī)院的人事管理制度，決定了它本身仍有逐利動(dòng)機(jī)，“既是裁判員、又是運(yùn)動(dòng)員”，在市場(chǎng)化利益誘惑下，“醫(yī)護(hù)聯(lián)盟、醫(yī)藥聯(lián)盟”既得利益群體為維護(hù)各自利益，不惜將醫(yī)保作為利益輸送的搖錢樹，作為公立醫(yī)院的“成本補(bǔ)償渠道”，自檢機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制往往形同虛設(shè)；二是醫(yī)保管理部門人手有限，“撒胡椒面”式的抽檢工作無法面面俱到，達(dá)不到預(yù)期效果。在面對(duì)公立醫(yī)院時(shí)，處于信息不對(duì)稱的弱勢(shì)地位，對(duì)于醫(yī)保基金使用的監(jiān)管缺少法律依據(jù)和行政調(diào)查權(quán)限，對(duì)騙保行為追責(zé)力度不大。綜合來看，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理，需要整合跨部門的力量，實(shí)施綜合管控。

二、建立公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用“三位一體”風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系

（一）“三位一體”風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系運(yùn)作模式

“全員參與、全方位監(jiān)督、全過程控制”是“三位一體”風(fēng)險(xiǎn)控制的基礎(chǔ)。其中，公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)控部門為主要責(zé)任載體，專職從事醫(yī)保費(fèi)用全面風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管工作，要求配備政治素質(zhì)高，熟練掌握醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)信息、財(cái)會(huì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等專業(yè)技術(shù)較強(qiáng)的工作人員，重點(diǎn)加大對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和大處方、欺詐騙保、藥品回扣等行為的監(jiān)管力度；醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)是風(fēng)險(xiǎn)防范的參與者，定期選派專人參與醫(yī)院內(nèi)控部門的聯(lián)合監(jiān)管，形成派駐監(jiān)察模式，發(fā)揮“探頭”優(yōu)勢(shì)，激勵(lì)醫(yī)院方提供高效的醫(yī)療服務(wù)；社會(huì)大眾是風(fēng)險(xiǎn)防范的參與者，通過聘請(qǐng)義務(wù)監(jiān)督員，暢通信息渠道，完善意見反饋收集機(jī)制，形成社會(huì)監(jiān)督的威懾力。

（二）醫(yī)保費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)監(jiān)管對(duì)策

1.針對(duì)醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)問題。一是加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)征信建設(shè)，落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，規(guī)范參保人員的診療行為。實(shí)名制就醫(yī)可有效遏制冒用醫(yī)?？ň歪t(yī)“騙?！毙袨?。全面掌握就醫(yī)人群基本信息，對(duì)套取醫(yī)?；鸬漠?dāng)事人，將其納入醫(yī)保失信人員黑名單，一處失信、處處受限，嚴(yán)把醫(yī)保使用入口關(guān)，提高道德風(fēng)險(xiǎn)懲罰成本；二是推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德建設(shè)，加大宣傳教育力度。位于掛號(hào)處、門診部、入院處等醫(yī)保服務(wù)最前沿的同志，要自覺加強(qiáng)思想道德教育、廉潔自律教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管“高壓線”意識(shí)。定期公示醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管情況，讓全員心中有數(shù)，喚醒道德約束力量。日常工作中，要認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保卡和身份證信息是否相匹配，對(duì)于發(fā)現(xiàn)非本人就醫(yī)的情況要及時(shí)從源頭制止。對(duì)于他人代辦疾病的（如精神病、長(zhǎng)期臥床類疾?。?，也要定期進(jìn)行復(fù)查，仔細(xì)核對(duì)社保卡、身份證和首次診斷證明，并做好詳細(xì)的病歷記錄。

2.針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制不順暢問題。一是開展醫(yī)保醫(yī)師制度試點(diǎn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議和定點(diǎn)管理由之前的醫(yī)院主體定位到醫(yī)師個(gè)人。協(xié)議定點(diǎn)到醫(yī)院，對(duì)于占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院而言，基本上無約束力。即使醫(yī)院違規(guī)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)保也沒有辦法落實(shí)懲罰措施。推行試點(diǎn)后，如果醫(yī)師違規(guī)或提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，將被直接取消定點(diǎn)資格，增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生行為的約束力，激勵(lì)醫(yī)生提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，也減少了“醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)-醫(yī)院-醫(yī)護(hù)人員”三者之間的信息扭曲；二是著手改革現(xiàn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式。將醫(yī)療保險(xiǎn)匯款后付制調(diào)整為總額預(yù)付制與定額預(yù)付款制并舉的結(jié)算方式，并逐步過渡到按人頭收費(fèi)?！翱傤~預(yù)付制”可從機(jī)制上消除公立醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因，但是年度預(yù)算總額難以準(zhǔn)確估計(jì)?！岸~預(yù)付款制”可調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，挖潛節(jié)支，但對(duì)管理技術(shù)要求高?！鞍慈祟^收費(fèi)”實(shí)際上是一定時(shí)期的醫(yī)療費(fèi)用包干制，由于節(jié)余歸己、超支自付，可促使醫(yī)院方自覺控制費(fèi)用，追求醫(yī)療成本最小化、治療患者最大化，鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。

3.針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管不及時(shí)、不到位問題。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)，例如藥費(fèi)比、自費(fèi)比、人次人頭比、7日內(nèi)重復(fù)住院率和平均住院日等。選取科學(xué)的評(píng)價(jià)方式，考慮到不確定性因素較多，如可采用灰色層次分析、模糊綜合評(píng)價(jià)等思路。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用增長(zhǎng)快、病種覆蓋面廣的情形，及時(shí)跟進(jìn)病例的治療情況，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥。嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，縮短住院天數(shù)，嚴(yán)禁將可在門診、急診實(shí)施治療的病人收入住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥，提高診斷準(zhǔn)確率。

4.針對(duì)信息管理平臺(tái)建設(shè)滯后問題。運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，啟用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“動(dòng)態(tài)監(jiān)控、智能審核、實(shí)時(shí)更新”等信息系統(tǒng)模塊，不斷拓展技防手段，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管“線上運(yùn)行”。通過對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與篩選，實(shí)現(xiàn)“政策性、臨床規(guī)范性，以及醫(yī)療行為異常性”的全方位智能審核，并將這種智能審核“事后拒付”前移成“事前預(yù)防”和“事中控制”。智能審核范圍涵蓋日常參保人員的看病就醫(yī)單據(jù)、醫(yī)?；鹬Ц兜拿抗P費(fèi)用等方面，通過事前、事中提示系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、智能提醒，幫助醫(yī)生在診療工作中識(shí)別、發(fā)現(xiàn)參保人跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁就診、超量開藥、冒名取藥等違規(guī)行為，對(duì)違反醫(yī)保政策的診療行為進(jìn)行預(yù)警，促使醫(yī)療保險(xiǎn)合法合規(guī)使用支付，減少違規(guī)和騙取醫(yī)保費(fèi)用等行為發(fā)生，切實(shí)維護(hù)“醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、患者”三方權(quán)益。

加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)管，需要建立“風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控部門、醫(yī)保基金管理部門、社會(huì)監(jiān)督力量”相互配合的“三位一體”全面風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系，著力化解醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)、著力理順醫(yī)保監(jiān)管的體制機(jī)制、著力提升醫(yī)保監(jiān)管的時(shí)效性和實(shí)效性、著力加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控信息管理平臺(tái)建設(shè)，綜合施策，最終達(dá)到使公立醫(yī)院合理合規(guī)使用醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)。

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F842.684

A

1005-913X（2017）10-0083-02

2017-08-16

劉 芳(1985-)，女，安徽天長(zhǎng)人，助理經(jīng)濟(jì)師，碩士，研究方向：會(huì)計(jì)監(jiān)督。

［責(zé)任編輯：龐 林］