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活體肝移植術(shù)后患兒生長發(fā)育狀況調(diào)查

陸曄峰，楊艷，王琦

[目的]調(diào)查活體肝移植術(shù)后患兒生長發(fā)育狀況。[方法]采用方便抽樣法選取6例活體肝移植術(shù)后患兒進行調(diào)查，采集其身高、體重、實驗室數(shù)據(jù)等信息進行分析。[結(jié)果]患兒術(shù)前1 d身高(65.89 cm±3.56 cm)、總蛋白(42.5 g/L±10.3 g/L)及白蛋白(29.2 g/L±6.1 g/L)均低于術(shù)后1個月(66.86 cm±3.17 cm，60.2 g/L±5.2 g/L，40.8 g/L±3.9 g/L)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但患兒術(shù)后1個月身高和體重均低于國內(nèi)同齡常模(P<0.05)。[結(jié)論]活體肝移植術(shù)對肝病引起的生長發(fā)育障礙有一定的改善作用，但移植術(shù)后早期患兒的生長發(fā)育有待進一步提高。

活體肝移植；生長發(fā)育；身高；體重；影響因素

隨著肝移植領(lǐng)域外科技術(shù)的不斷發(fā)展，兒童肝移植在手術(shù)技巧、麻醉管理、供肝獲取與保存、免疫抑制以及術(shù)后并發(fā)癥的處理等方面不斷得到改善，已經(jīng)成為兒童終末期肝病、肝功能衰竭、遺傳代謝性肝病及常規(guī)治療手段無效的肝臟惡性腫瘤的最佳治療手段。但是，很少有研究涉及活體肝移植(LDLT)患兒的生長發(fā)育，而生長遲緩是肝病患兒最顯著的特征及結(jié)局[1]，重建正常的生長發(fā)育機制是兒童肝移植術(shù)后有效康復(fù)的重要標(biāo)志[2]。本研究旨在了解活體肝移植術(shù)后患兒的生長發(fā)育情況，為下一步研究奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院肝臟外科接受活體肝移植的患兒66例,其中男37例(56.1%)，女29例(43.9%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受活體肝移植手術(shù)的患兒；②原發(fā)疾病為先天性膽道閉鎖；③年齡小于1歲。

1.2 方法 本研究采用回顧性分析方法查閱2015年1月—10月的隨訪數(shù)據(jù)，采集患兒術(shù)前1 d及術(shù)后1個月、9個月、1年的身高、體重等信息，采用專門的診室對患兒進行身高和體重數(shù)據(jù)的采集，診室溫度控制在20 ℃～22 ℃，濕度控制在55%～65%。測量身高時采用平臥位；體重的測量采用電子秤，同樣采用平臥位將患兒放置在托盤上。測量時由家長進行陪伴，讓患兒保持安靜，盡量保證所采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前1 d和術(shù)后1個月各指標(biāo)比較 術(shù)前1 d和術(shù)后1個月的身高、白蛋白以及總蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后的測量值均高于術(shù)前。見表1。

表1 患兒術(shù)前1 d與術(shù)后1個月各指標(biāo)比較(n=66)

2.2 術(shù)后1個月患兒身高、體重與國內(nèi)常模的比較 患兒平均月齡為(7.6±1.5)個月，故選擇全國8月齡嬰兒的平均身高及體重[3]作為本研究的參照。結(jié)果顯示：患兒術(shù)后1個月身高、體重與國內(nèi)常模比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后1個月患兒身高、體重與國內(nèi)常模[3]比較

2.3 不同性別、月齡患兒術(shù)前1 d與術(shù)后1個月體重、身高變化比較(見表3、表4)

表3 不同性別患兒術(shù)前1 d與術(shù)后1個月體重、身高變化比較

表4 不同月齡患兒術(shù)前1 d與術(shù)后1個月體重、身高變化比較

2.4 患兒術(shù)后不同時間身高、體重比較(見表5、表6)

表5 術(shù)后1個月與9個月患兒身高、體重比較

表6 術(shù)后9個月與術(shù)后1年患兒身高、體重比較

3 討論

3.1 活體肝移植手術(shù)前后患兒營養(yǎng)指標(biāo)分析 本研究顯示：患兒術(shù)前1 d和術(shù)后1個月的身高、白蛋白以及總蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；純盒g(shù)后1個月的體重低于術(shù)前1 d。隨著年齡的增長，體重自然呈現(xiàn)增長趨勢，但本研究與常規(guī)情況存在差異，可能是由于某些影響因素影響導(dǎo)致了體重的不升反降。有研究指出：檢測終末期肝病患兒的體成分存在一定困難，因為組織間隙內(nèi)的水分等會影響體成分檢測[4]，本研究也印證了這一結(jié)論，術(shù)前患兒往往存在不同程度的腹腔積液，影響了體重測量的準(zhǔn)確性，故而在臨床實踐中不能將體重作為患兒營養(yǎng)狀況的唯一衡量指標(biāo)。此外，患兒術(shù)前1 d與術(shù)后1個月身高比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究指出：身高是預(yù)測兒童肝移植術(shù)后營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)[5]，結(jié)合本研究結(jié)果，說明身高不會受到諸如腹腔積液等外源因素的影響，其或許比體重更加可靠。

3.2 活體肝移植患兒的生長發(fā)育狀況 本研究顯示：活體肝移植患兒的身高、體重與全國常模比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明這一群體的生長發(fā)育情況明顯滯后于正常兒童。有研究顯示：生長遲緩是兒童肝病病人最顯著的特征及結(jié)局[1]，重建正常的生長發(fā)育機制是患兒肝移植術(shù)后有效康復(fù)的重要標(biāo)志[2]。肝移植術(shù)后大多數(shù)患兒的肝功能轉(zhuǎn)為正常，其生長功能得以改善，然而一些基因型疾病(如Alagille綜合征和囊胞性纖維癥)患兒未必能恢復(fù)正常生長功能[1]。本研究患兒的原發(fā)病為膽道閉鎖而非基因型疾病，故而重建正常的生長發(fā)育機制是可能的，需進一步研究明確。生長遲緩會妨礙移植術(shù)后患兒的總體生存質(zhì)量，故而尋求提升生長發(fā)育速度的干預(yù)措施是有必要的，將來的研究可著眼于分析患兒生長發(fā)育遲緩的影響因素或敏感因素，并針對這些因素制定有效的護理干預(yù)措施，從而為改善患兒的生長發(fā)育奠定基礎(chǔ)。此外，2歲以內(nèi)接受肝移植的患兒表現(xiàn)出了優(yōu)于2歲以外接受肝移植患兒的生長發(fā)育速度[1]，故而在條件允許的情況下應(yīng)盡早施行活體肝移植手術(shù)。另有研究報道：與正常兒童相比，肝移植患兒發(fā)生認知功能缺陷和學(xué)習(xí)困難的可能性大大增加[6]，所以隨訪管理除了關(guān)注身高、體重外，更應(yīng)注重定期評估患兒的認知功能及其他心理相關(guān)指標(biāo)，從而全面、系統(tǒng)地保證患兒的長期高質(zhì)量生存。

本研究結(jié)果還顯示：男性患兒的身高變化幅度大于女性患兒；6個月以下患兒的身高變化幅度大于6個月以上患兒。對于這一現(xiàn)象，可能是由于男性在生長發(fā)育方面與女性相比具備一定的先天優(yōu)勢，接受肝移植手術(shù)后，肝功能得到了恢復(fù)，其生長發(fā)育的速度比女性更快；在整個嬰兒期，生長發(fā)育的速度較快，6個月以下的患兒可能比6個月以上的患兒更具生長潛力，但這一結(jié)論還需進一步驗證。

3.3 生長發(fā)育的影響因素 本研究是回顧性研究，隨訪數(shù)據(jù)庫信息不全，無法采集更多的信息，故僅將性別、年齡兩大因素納入了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示這兩個因素均不是活體肝移植患兒生長發(fā)育的影響因素。有研究指出：一些患兒在肝移植前可能會存在喂養(yǎng)困難現(xiàn)象，而這個現(xiàn)象在術(shù)后變得更加明顯，并最終導(dǎo)致由于攝入不足引起的生長遲緩[1]，喂養(yǎng)困難的不良經(jīng)歷會讓患兒及照顧者都經(jīng)受負性體驗，而影響到父母與患兒之間的關(guān)系及家庭功能[7-8]，接受心理學(xué)家或社會工作者的干預(yù)可能對喂養(yǎng)困難有正性促進作用[9]。由此可見，擴大研究規(guī)模，通過大樣本的調(diào)查研究找出生長發(fā)育的影響因素非常必要，除了關(guān)注人口統(tǒng)計學(xué)資料外，更應(yīng)全面關(guān)注患兒的生理、心理、社會因素。

3.4 活體肝移植術(shù)后患兒不同階段生長發(fā)育狀況 本研究結(jié)果顯示：肝移植患兒在術(shù)后9個月的身高、體重與術(shù)后1個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，此外，術(shù)后1年和術(shù)后9個月身高比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩個時間患兒的身高、體重都處在相應(yīng)年齡的正常范圍(9個月標(biāo)準(zhǔn)：身高65.2 cm～80.5 cm，體重6.34 kg～12.99 kg；1歲標(biāo)準(zhǔn)：身高67.2 cm～85.0 cm，體重6.87 kg～14.0 kg)[10]，且處在正常區(qū)間的高位。由此可見，肝移植術(shù)后患兒的生長補償了移植前的生長劣勢。有文獻指出：肝移植后大多數(shù)患兒的生長發(fā)育會有較大程度的提高[1]，說明肝移植術(shù)不僅解決了患兒肝臟本身的問題，同時也改善了患兒的生長發(fā)育狀況。

4 小結(jié)

本研究回顧分析了66例活體肝移植術(shù)后患兒的隨訪資料，描述了該群體術(shù)前術(shù)后的生長發(fā)育特點，研究證實該群體的生長發(fā)育比正常兒童滯后，但肝移植術(shù)后患兒生長發(fā)育會有較大程度的改善。將來的研究應(yīng)擴大樣本量進行長期隨訪，對影響患兒生長發(fā)育的影響因素進行分析，并進一步探索該群體患兒的生長發(fā)育機制。

[1] Pawlowska J,Socha P,Jankowska I.Factors affecting catch-up growth after liver transplantation in children with cholestatic liver diseases[J].Ann Transplant,2010,15(1):72-76.

[2] icky LN,Fecteau A,Shepherd R,etal.Outcomes of 5-year survivors of pediatric liver transplantation:report on 461 children from a north American multicenter registry[J].Pediatrics,2008,122:e1128-e1135.

[3] 寶寶身高體重標(biāo)準(zhǔn)表[EB/OL].[2016-10-15].http://baike.pcbaby.com.cn/qzbd/940627.html#ldjc4ta=baby_tbody1.

[4] Ferreira LG,Santos LF,Anastacio LR,etal.Resting energy expenditure,body composition,and dietary intake:a longitudinal study before and after liver transplantation[J].Transplantation,2013,96:579-585.

[5] Barshes NR,Chang IF,Karpen SJ,etal.Impact of pretransplant growth retardation in pediatric liver transplantation[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,43(1):89-94.

[6] Sorensen LG,Neighbors K,Martz K,etal.Longitudinal study of cognitive and academic outcomes after pediatric liver transplantation[J].J Pediatr,2014,165:65-72.

[7] Craig GM,Scambler G,Spitz L.Why parents of children with neurodevelopmental disabilities requiring gastrostomy feeding need more support[J].Dev Med Child Neurol,2003,45: 183-188.

[8] Franklin L,Rodger S.Parents’ perspective on feeding medically compromised children: Implications for occupational therapy[J].Aust Occup Ther J,2003,50:137-147.

[9] Scott N,Vicky LN.Optimizing nutritional management in children with chronic liver disease[J].Pediatr Clin N AM,2009,56:1161-1183.

[10] 9個月生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)[EB/OL].[2016-09-08].http://www.yaolan.com/index/fayuzhibiao/details/9gybbfybz.shtml.

2016-12-27；

2017-11-02)

(本文編輯 崔曉芳)

Surveyofgrowthanddevelopmentstatusofchildrenafterlivingdonorlivertransplantation

LuYefeng,YangYan,WangQi

(Renji Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127 China)

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.026

1009-6493(2017)35-4541-03

上海交通大學(xué)護理學(xué)院“護理高原學(xué)科建設(shè)百人計劃”項目，編號：Hlgy004yjx。

陸曄峰，主管護師，碩士研究生，單位：200127，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院；楊艷、王琦(通訊作者)單位：200127，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院。

信息陸曄峰，楊艷，王琦.活體肝移植術(shù)后患兒生長發(fā)育狀況調(diào)查[J].護理研究，2017，31(35)：4541-4543.