張江磊，曹志駿，歐陽(yáng)駿

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后局部、全身應(yīng)用巴曲亭的止血效果觀察

張江磊，曹志駿，歐陽(yáng)駿

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

目的觀察經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后局部、全身應(yīng)用矛頭蝮蛇血凝酶(巴曲亭)的止血效果。方法接受TURP治療的良性前列腺增生患者98例，術(shù)后采用巴曲亭及生理鹽水膀胱沖洗止血(局部用藥組)32例、巴曲亭靜脈注射及生理鹽水膀胱沖洗止血(全身用藥組)45例、單純生理鹽水膀胱沖洗止血(對(duì)照組)21例。比較三組患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后輸血的例數(shù)、術(shù)后二次手術(shù)或行選擇性血管栓塞止血的例數(shù)；觀察術(shù)后第3天的血凝指標(biāo)。結(jié)果局部用藥組、全身用藥組、對(duì)照組TURP術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間分別為(31.0±7.5)、(35.5±6.3)、(36.8±11.6)h；組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對(duì)照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對(duì)照組相比，Plt;0.05。局部用藥組、全身用藥組、對(duì)照組TURP術(shù)后需要輸血者分別為1、3、5例，輸血率分別為3.1%、6.7%、23.8%；組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對(duì)照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對(duì)照組相比，Pgt;0.05。局部用藥組、全身用藥組、對(duì)照組TURP術(shù)后因出血不止需要二次手術(shù)止血或栓塞止血者分別為0、1、1例，發(fā)生率分別為0、2.2%、4.8% ；組間相比，Pgt;0.05。TURP術(shù)后第3天三組凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原水平比較，P均gt;0.05。結(jié)論TURP術(shù)后局部及全身給予巴曲亭均取得良好的止血效果，局部應(yīng)用效果更佳，膀胱沖洗時(shí)間最短，且降低了患者術(shù)后輸血的概率和二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；局部及全身給予巴曲亭止血均未影響患者的凝血功能。

矛頭蝮蛇血凝酶；術(shù)后止血；局部用藥；全身用藥；前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生(BPH) 是老年男性的常見(jiàn)病與多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療BPH的主要手術(shù)方式，效果確切，其主要的并發(fā)癥是術(shù)后創(chuàng)面出血。TURP術(shù)后創(chuàng)面微小血管的出血，尤其是前列腺窩的面狀出血很難處理。綜合采用各種措施防治TURP術(shù)后出血是BPH手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)之一。矛頭蝮蛇血凝酶(巴曲亭)是注射用蛇毒血凝酶，在泌尿外科手術(shù)中廣泛用于止血。巴曲亭在TURP術(shù)后的止血中通常是全身用藥，也有文獻(xiàn)[1]報(bào)道可以局部給藥。本研究對(duì)TURP術(shù)后局部及全身應(yīng)用巴曲亭的止血效果進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2017年7月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治并接受TURP治療的BPH患者98例，年齡58～82歲,前列腺體積53～89 mL。入組條件：BPH診斷明確，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，前列腺體積lt;100 mL。術(shù)前所有患者凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原及血紅蛋白、血小板均在正常范圍。所有患者術(shù)前均行血清前列腺特異抗原(PSA)及直腸指檢檢查，排除前列腺癌、口服長(zhǎng)絨阿司匹林及華發(fā)林等抗凝藥的患者。98例BPH患者中，TURP術(shù)后采用巴曲亭及生理鹽水膀胱沖洗止血(局部用藥組)32例、巴曲亭靜脈注射及生理鹽水膀胱沖洗止血(全身用藥組)45例、單純生理鹽水膀胱沖洗止血(對(duì)照組)21例。三組患者的年齡、體質(zhì)量、前列腺體積等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均gt;0.05)。

1.2 TURP術(shù)后止血及巴曲亭給予方法 TURP均為同一醫(yī)生實(shí)施，采用WOLF前列腺電切鏡施術(shù)，術(shù)后予以膀胱沖洗止血至尿色變清。局部用藥組TURP術(shù)后前3袋膀胱沖洗液(3 000 mL/袋)系等滲生理鹽水中加入巴曲亭10 U(持續(xù)沖洗)，之后予以單純等滲生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗；全身用藥組TURP術(shù)后予以巴曲亭2 U靜脈推注1次，同時(shí)以等滲生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗；對(duì)照組TURP術(shù)后用單純等滲生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 止血效果評(píng)價(jià) 觀察記錄三組患者的TURP術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(即TURP結(jié)束至尿液變清的時(shí)間)、術(shù)后輸血的例數(shù)、術(shù)后因出血不止需要二次手術(shù)止血或栓塞止血的例數(shù)，以評(píng)價(jià)止血效果。觀察記錄三組患者TURP術(shù)后第3天的凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原水平，以評(píng)價(jià)TURP術(shù)后不同止血方式對(duì)患者凝血功能的影響。

2 結(jié)果

2.1 各組TURP術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及出血相關(guān)事件比較 局部用藥組、全身用藥組、對(duì)照組TURP術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間分別為(31.0±7.5)、(35.5±6.3)、(36.8±11.6)h；局部用藥組膀胱沖洗時(shí)間最短，全身用藥組次之，對(duì)照組膀胱沖洗時(shí)間最長(zhǎng)，組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對(duì)照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對(duì)照組相比，Plt;0.05。

局部用藥組、全身用藥組、對(duì)照組TURP術(shù)后需要輸血者分別為1、3、5例，輸血率分別為3.1%、6.7%、23.8%；局部用藥組輸血率最低，全身用藥組次之，對(duì)照組輸血率最高，組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對(duì)照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對(duì)照組相比，Pgt;0.05。

局部用藥組、全身用藥組、對(duì)照組TURP術(shù)后因出血不止需要二次手術(shù)止血或栓塞止血者分別為0、1、1例，發(fā)生率分別為0、2.2%、4.8% ；組間相比，Pgt;0.05。

2.2 各組TURP術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較 TURP術(shù)后第3天三組凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原水平比較，P均gt;0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 TURP術(shù)后第3天三組凝血功能指標(biāo)

3 討論

TURP是目前治療BPH的主要手術(shù)方式之一[2,3]，因其療效顯著、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，被譽(yù)為手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。術(shù)中及術(shù)后的繼發(fā)性出血是TURP最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[5]，尤其對(duì)于前列腺腺體較大、血供豐富的患者，TURP術(shù)后出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。TURP的術(shù)中止血主要依靠電凝止血，同時(shí)要求快速切割腺體組織，否則，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。TURP術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的滲血除了依靠牽拉尿管球囊壓迫止血外，主要依靠止血藥物的止血作用來(lái)減少出血。TURP術(shù)后患者因尿管牽拉及鎮(zhèn)痛泵的使用，會(huì)有較長(zhǎng)的臥床時(shí)間，患者均為高齡男性，手術(shù)的刺激外加長(zhǎng)時(shí)間的靜臥會(huì)造成血液的高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，如若栓子脫落，則會(huì)造成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)造成患者休克甚至死亡。TURP圍手術(shù)期出血量與術(shù)者的水平有關(guān)[6,7]，術(shù)中確切止血與術(shù)后引流通暢對(duì)于TURP術(shù)后出血起到重要的防治作用[8]。TURP術(shù)中良好的操作可以避免大中血管出血，但微小血管出血滲血?jiǎng)t難以避免，尤其是前列腺窩的面狀出血很難處理。TURP的手術(shù)創(chuàng)面有許多微小血管，導(dǎo)尿管的移動(dòng)、患者體位的改變、血管內(nèi)壓力的改變等均可造成創(chuàng)面焦痂脫落而出現(xiàn)創(chuàng)面滲血。前列腺窩的面狀出血即使再次手術(shù)，在內(nèi)鏡直視下也可能找不到明確的出血點(diǎn)。因此，TURP術(shù)后如何防止創(chuàng)面滲血是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，目前臨床上普遍采用的方法是TURP術(shù)后保持膀胱引流的通暢，并用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗以可減少前列腺窩的面狀出血、降低術(shù)后感染的發(fā)生率和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但單純用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，至尿液變清的時(shí)間較長(zhǎng)，本研究對(duì)照組的膀胱沖洗為(36.8±11.6)h。所以，選擇一種既能有效止血又不會(huì)促進(jìn)血液高凝的止血藥物顯得尤為重要。

巴曲亭是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取的酶性止血?jiǎng)苊黠@縮短出血時(shí)間, 減少手術(shù)創(chuàng)面出血。巴曲亭的主要成分為矛頭蝮蛇巴曲酶和磷脂依賴性凝血因子X(jué)激活物。血管損傷部位組織因子高表達(dá)，巴曲亭在活化的凝血酶的持續(xù)作用下，于血管破損口處將纖維蛋白原降解為纖維蛋白肽A及纖維蛋白Ⅰ單體，并促使纖維蛋白Ⅰ單體在血管破損處聚合成纖維蛋白Ⅰ多聚體，達(dá)到初步止血的作用[10,11]，同時(shí)在此基礎(chǔ)上可溶性纖維蛋白Ⅰ單體在凝血因子及Ca2+的作用下交聯(lián)聚合成難溶性的纖維蛋白絲，形成血栓而發(fā)揮止血作用。巴曲亭只在出血部位產(chǎn)生凝血作用，而在血管內(nèi)沒(méi)有凝血作用。目前TURP術(shù)后的藥物止血大多是靜脈給予巴曲亭[12,13]。我們認(rèn)為，前列腺創(chuàng)面有通過(guò)尿道與外界相連的通路，將止血藥物巴曲亭直接用于創(chuàng)面的方式是可行性，巴曲亭直接作用于創(chuàng)面破損的微小血管發(fā)揮凝血作用，止血效果可能更佳更可靠。本研究結(jié)果顯示，TURP術(shù)后局部及全身給予巴曲亭均取得良好的止血效果，局部應(yīng)用效果更佳，膀胱沖洗時(shí)間最短，且降低了患者術(shù)后輸血的概率和二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；局部及全身給予巴曲亭止血均未影響患者的凝血功能。

總之，TURP術(shù)后局部及全身給予巴曲亭止血效果均可靠，安全性高，局部給藥效果更佳，值得在臨床上推廣。

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