秦薇 江爛林 張豐 王磊 錢惠玉 沈江

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

術前口服碳水化合物對胃腸道腫瘤手術后胰島素抵抗及應激反應的研究

秦薇 江爛林 張豐 王磊 錢惠玉 沈江

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

目的探討術前口服碳水化合物對胃腸道腫瘤手術后胰島素抵抗及應激反應的影響。方法將2016年7月-12月?lián)衿谛形改c道腫瘤手術的77例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。觀察組(38例)患者術前晚、術晨分別口服碳水化合物溶液500 mL、250 mL。對照組(39例)患者術前晚、術晨分別口服蒸餾水500 mL、250 mL。比較兩組患者麻醉反流或誤吸的次數(shù)；手術前后血糖濃度、胰島素濃度和穩(wěn)態(tài)模式的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及C反應蛋白(CRP)的變化；術后并發(fā)癥、手術時間、術中出血量、住院天數(shù)。結果兩組患者在麻醉誘導插管或拔管時均未發(fā)生反流或誤吸。術后第1天觀察組胰島素濃度(8.1±2.8)mU/L、HOMA-IR(2.7±1.1)及CRP(43.5±25.2)低于對照組(13.1±2.7、4.6±1.1、60.6±25.8)(P<0.01)。術后第3天觀察組CRP(64.3±35.7)低于對照組(85.8±43.8)(P<0.05)。兩組患者在術后并發(fā)癥、手術時間、術中出血量、住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論縮短術前禁食禁飲時間并口服碳水化合物溶液不會增加麻醉風險，而且可減輕胃腸道腫瘤手術后胰島素抵抗,并改善機體應激反應，促進機體快速康復。

碳水化合物； 胃腸道腫瘤； 胰島素抵抗； C反應蛋白; 血糖； 胰島素

胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)是組織、細胞對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學效應的一種狀態(tài)[1]。對機體而言，手術是一種創(chuàng)傷，機體的神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥系統(tǒng)可在數(shù)分鐘內(nèi)激活，使機體處于代謝應激狀態(tài)，釋放出應激因子,導致術后產(chǎn)生IR。在不復雜的擇期腹部手術術后約持續(xù)2周，術后24 h最為顯著，2～5 d逐漸恢復[2]。而且，在傳統(tǒng)長時間禁食、禁飲的狀態(tài)下進行有創(chuàng)手術，可明顯加重手術創(chuàng)傷所致的應激反應，進一步促使術后IR的發(fā)生[3]。術后IR可明顯降低機體抗感染的能力，影響組織修復和傷口愈合,甚至增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。隨著快速康復理念逐步推廣，臨床上較多嘗試縮短術前禁食禁飲時間并補充透明液體來改善術后IR，但對其發(fā)生機制目前尚未明確。本研究擬通過縮短擇期胃腸道腫瘤患者術前禁食禁飲時間，并通過術前口服碳水化合物來模擬機體早餐進食狀態(tài)，觀察手術的安全性、術后IR及應激反應情況，以期為臨床工作提供理論指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7-12月在我院擇期胃腸道腫瘤手術患者77例。納入標準：(1)擇期在全麻下行胃腸道腫瘤根治性切除手術的患者。(2)空腹血糖正常，無原發(fā)性糖尿病、糖耐量異常及其他代謝性疾病。(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常(18.5～25.0 kg/m2)。(4)肝、腎功能正常。排除標準：(1)合并有嚴重的心、肺、腦等其它器官疾病。(2)合并有高血壓等全身性慢性疾病。(3)有顱內(nèi)壓增高癥或存在惡心、嘔吐癥狀。(4)妊娠期婦女。脫落標準：(1)術中改變原手術方式者。(2)術中生命體征明顯異常進行搶救者。按隨機數(shù)字表法，對符合納入標準的77例擇期胃腸道腫瘤手術患者隨機分成兩組，觀察組38例，對照組39例。胃癌34例，結腸癌27例，直腸癌16例；開放手術48例，腹腔鏡手術29例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。兩組患者在年齡、性別、BMI、手術時間、術中出血量、術中輸液量及住院天數(shù)方面等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2方法 兩組患者均由同一組手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生組成的團隊進行手術。觀察組：術前晚20∶00起口服碳水化合物溶液500 mL(每100 mL含碳水化合物12.6 g)，少量分次服用，2 h內(nèi)服完，0∶00起禁食。術前2.5 h口服碳水化合物溶液250 mL，少量分次服用，0.5 h內(nèi)服完，并確保在術前2 h內(nèi)絕對禁飲。對照組：術前晚20∶00起口服蒸餾水500 mL，少量分次服用，2 h內(nèi)服完，0∶00起禁食。術前2.5 h口服蒸餾水250 mL，少量分次服用，0.5 h內(nèi)服完，并確保在術前2 h內(nèi)絕對禁飲。

1.3觀察指標 (1)麻醉誘導插管或拔管時反流或誤吸的次數(shù)。(2)術前和術后第1、3天晨抽取外周靜脈血，用全自動生化分析儀測定血漿葡萄糖濃度、C反應蛋白濃度(CRP)；用全自動化學發(fā)光免疫分析儀IMMUL I TE1000型測定血清胰島素濃度。(3)采用穩(wěn)態(tài)模式評估法(Homeostasis model assessment，HOMA)計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMA-IR=[空腹血糖濃度(mmol/L)×空腹胰島素濃度(mU/L)]∕22.5[5]。(4)術后并發(fā)癥、手術時間、術中出血量、住院天數(shù)。

2 結果

2.1麻醉誘導插管或拔管時反流或誤吸的次數(shù) 兩組患者在術前麻醉誘導插管或術后麻醉拔管時均未發(fā)生反流或誤吸。

2.2手術前后血糖濃度、胰島素濃度、HOMA-IR及CRP的比較 術前兩組患者的血糖濃度、胰島素濃度、HOMA-IR及CRP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1天觀察組的胰島素濃度(8.1±2.8)mU/L、HOMA-IR(2.7±1.1)及CRP(43.5±25.2)明顯低于對照組(13.1±2.7、4.6±1.1、60.6±25.8)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后第3天觀察組的CRP(64.3±35.7)低于對照組(85.8±43.8)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術前后血糖濃度、胰島素濃度、HOMA-IR及 CRP的比較

2.3術后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 例

3 討論

傳統(tǒng)觀點擇期手術前禁食8～12 h、禁飲4 h是為了減少胃內(nèi)容物的容量和酸度，預防麻醉期間的反流或誤吸，為了不增加麻醉的風險，使患者可以在舒適狀態(tài)下接受手術治療，尋找合理的禁食禁飲時間，國內(nèi)外醫(yī)務人員進行了大量的臨床研究[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，將傳統(tǒng)的術前禁食禁飲時間縮短至禁食6～8 h、禁飲2 h，兩組患者在手術麻醉誘導插管或拔管時均未發(fā)生反流或誤吸。這與一項包括38個隨機對照試驗的meta分析[7]的結果一致。術前禁飲時間縮短至術前2h并不會增加麻醉誘導插管或拔管的風險。并且，有效地改善了患者口渴及緊張等不適感。

術前長時間禁食禁飲會出現(xiàn)血糖下降，胰島素分泌減少，消耗肝糖原，增加患者的饑渴感、緊張感和不適感，導致機體產(chǎn)生饑餓應激。當患者處于饑餓應激狀態(tài)下進行手術，應激加之手術創(chuàng)傷可進一步促使術后IR的發(fā)生。正常情況下，IR是對饑餓、創(chuàng)傷和手術的一種保護性反應，它可保證重要臟器的血糖供應。通常，手術創(chuàng)傷越大，術后IR越明顯，IR發(fā)生的強度與手術大小程度、手術時間、術中出血量等因素有關[8-9]。而手術或創(chuàng)傷后出現(xiàn)的過度IR會誘發(fā)一系列代謝紊亂，嚴重影響患者術后康復及預后。然而在傳統(tǒng)的觀念下，手術醫(yī)生往往更加重視手術創(chuàng)傷對患者的影響，而忽略了饑餓應激對機體造成的損傷。為了改善患者的饑餓應激反應，使患者在手術前處于良好的機能狀態(tài)，本研究在術前晚及術晨分別給予觀察組患者口服補充碳水化合物溶液，而且觀察組患者術后第1天的胰島素濃度、HOMA-IR明顯低于對照組，表明術前口服碳水化合物溶液明顯改善了患者的饑餓應激反應，有效地降低術后胰島素濃度及HOMA-IR，這也與于洋等[10]的研究結果一致。因為碳水化合物的能量類似混合膳食的水平，術前2 h口服后，可模擬機體早餐狀態(tài)，避免機體產(chǎn)生饑餓應激反應，使患者在經(jīng)受手術創(chuàng)傷前儲備一定的能量，促進內(nèi)源性胰島素的分泌，增加外周組織對葡萄糖的利用，使手術開始時胰島素的作用增強，提高了術后胰島素的敏感性，從而改善了術后IR[11-12]。而且，當血糖控制后，圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率也可顯著降低[13]。

CRP是最重要的急性反應蛋白，具有高敏感性，是研究機體應激反應最常用的觀察指標。當機體產(chǎn)生炎癥反應和組織損傷時，其濃度大幅度上升[14]，并且與組織損傷程度成正比，可早期敏感地反應機體損傷程度[15]，其作用也影響著IR的發(fā)生[16]。在本研究中的CRP數(shù)據(jù)顯示，無論是觀察組還是對照組，術后CRP較術前均有大幅度上升，提示兩組患者術后都發(fā)生了明顯的炎性反應和組織損傷。并且，觀察組患者術后第1、3天的CRP均低于對照組，表明觀察組患者術后產(chǎn)生炎癥反應和組織損傷較對照組輕，進一步提示術前晚及術晨口服碳水化合物減輕術后胰島素抵抗的機制可能與炎性介質(zhì)釋放減少，機體炎癥反應和組織受損減輕有關。根據(jù)本研究結果，新的禁食方案對于大多數(shù)擇期胃腸道手術患者是安全的。但是對于一些情況不明的急診手術患者，仍建議術前嚴格禁食禁飲。重要的是，根據(jù)胃的排空機制，口服碳水化合物溶液的時間極限是術前2h。而且，患者如果有任何胃腸活動紊亂，例如胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管反流、病態(tài)肥胖癥等，目前仍需常規(guī)禁食禁飲。

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Studyontheinsulinresistanceandstressresponsebypreoperativeoralcarbohydrateforpatientswithgastrointestinalcanceraftersurgery

Qin wei, Jiang lanlin, Zhang feng, Wang lei, Qian huiyu, Shen jiang

(TheFirstPeople'sHospitalofChangzhou,ChangzhouJiangsu213003)

ObjectiveTo investigate the effect of preoperative oral intake carbohydrate on postoperative insulin resistance and stress response for patients with gastrointestinal tumor.Methods77 patients undergoing elective surgery for gastrointestinal tumor from July to December 2016 were randomly divided into two groups by random number table method. Patients in observation group (38 cases) was treated with carbohydrate solution 500 mL and 250mL before operation in the morning. The control group (39 cases) were treated with distilled water 500 mL and 250mL before operation in the morning. The patients with anesthesia regurgitation or aspiration number of times, changes of blood glucose concentration, insulin concentration and homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) and C-reactive protein (CRP) levels was measured and compared before and after operation of two group. Postoperative complications, operative time, intra-operative blood loss and length of hospital stay was compared.ResultsThe anesthesia induction intubation or extubation for two groups of patients did not occur regurgitation or aspiration. On the first day after operation, the insulin concentration (8.1±2.8), HOMA-IR (2.7±1.1) and CRP (43.5±25.2) of the observation group were significantly lower than that of the control group (13.1±2.7, 4.6±1.1, 60.6±25.8) (P<0.01). On the third day after operation, the CRP (64.3±35.7) of the observation group was significant ly lower than that of the control group (85.8±43.8) (P<0.05). There was no significant difference in postoperative complications, operation time, intra-operative blood loss, length of hospital stay between the two groups(P>0.05).ConclusionShortening preoperative fasting time and oral carbohydrate solution will not increase the risk of anesthesia, but also can reduce the gastrointestinal tumor after surgery insulin resistance, and improve the body's stress response, promote rapid recovery.

Carbohydrate； Gastrointestinal tumor； Insulin resistance； C-reactive protein; Blood glucose; Insulin

秦薇(1975-)，女，江蘇常州，碩士，講師，副主任護師，副護士長，從事臨床護理及護理管理工作

R473.73,R735

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.003

2017-07-26)